咽鼓管球囊扩张术及其应用ppt课件.pptx

咽鼓管球囊扩张术及其应用 1 咽鼓管球囊扩张术 BalloonEustachiantuboplasty BET 2009年开始 有学者报道球囊扩张术在咽鼓管相关疾病的应用 该方法无创 扩张后使咽鼓管开放 并恢复咽鼓管功能 本世纪初 随着球囊扩张术在鼻窦炎的应用及遂渐成熟 取得较理想的效果 给咽鼓管相关疾病的解决提供新的思路 2 全球报道的情况 目前全世界已行手术1 8000余例 国内1000余例报道的病例主要为分泌性中耳炎耳闷塞感中耳膨胀不全上鼓室内陷袋 PoeD InreferencetoBalloondilatationEustachiantuboplasty aclinicalstudy TheLaryngoscope 2011 121 908 OckermannT ReinekeU UpileT etal Balloondilatationeustachiantuboplasty aclinicalstudy TheLaryngoscope 2010 120 1411 6 OckermannT ReinekeU UpileT etal Balloondilationeustachiantuboplasty afeasibilitystudy Otology2 191 8 3 症状 4 5 2019 12 26 基本概念 咽鼓管 咽鼓管咽鼓管是中耳通气引流的惟一通道 主要功能是引导鼻咽部气体进入鼓室 以维持鼓膜两侧压力平衡 从而保证鼓膜的正常振动 6 2019 12 26 解剖结构 咽鼓管 咽鼓管 auditorytube 是从鼓室通向鼻腔后方的鼻咽的一条管道 长3 5 4 0cm 咽鼓管靠鼓室端的1 3由硬骨组成 靠鼻咽部的2 3由软骨构成 管的两端膨大 中间窄小 叫咽鼓管峡 咽鼓管向后外方向开口于鼓室前壁处叫做咽鼓管鼓口 在鼻咽的开口是咽鼓管咽口 7 2019 12 26 咽鼓管的功能 鼓口始终保持畅通无阻 而咽口像是一个单向阀门 平时它是关闭着的 只允许中耳内的液体或空气逸出 而不允许鼻咽的分泌物和细菌进入鼓室 只有当张嘴 唱歌 咀嚼 打呵欠 特别是做吞咽动作时 由于咽肌的收缩 咽鼓管咽口才会瞬间开放 这时外界空气即可进入鼓室 这样鼓室内 外压力就达到平衡 8 2019 12 26 咽鼓管开放 鼓气试验 如果捏住鼻孔并屏住呼吸 当用力鼓气后再吞咽一下 即可听到双耳内 砰 地一声 这便是鼻腔和咽腔的气体经咽鼓管进入中耳并振动鼓膜所致 由此可以证明 鼻耳相通且功能正常 否则就可能存在异常 注意 鼻 咽部有炎症分泌物较多时 不要做捏鼻鼓气的动作 因为存在将鼻咽部的感染传致中耳的可能 9 分泌性中耳炎简介 分泌性中耳炎 secretoryotitismedia 是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病 中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液 亦可为粘液 本病命名尚不统一 有称为渗出性中耳炎 卡他性中耳炎 浆液性中耳炎 浆液 粘液性中耳炎 非化脓性中耳炎 中耳积涂粘稠呈胶状者 称胶耳 glueear 分泌性中耳炎基本知识是否属于医保 医保疾病别名 胶耳 中耳炎 渗出性中耳炎 卡他性中耳炎 非化脓性中耳炎发病部位 耳传染性 无传染性多发人群 儿童相关症状 耳内发胀耳道流脓小儿发热耳内疼痛耳根部疼痛 10 咽鼓管功能不良是耳科常见疾病 成人发病率约为1 5 70 儿童10岁前至少罹患一次急性咽鼓管不良 其常见症状为耳闷塞感 听物朦胧感等 并且与分泌性中耳炎 鼓膜膨胀不全 上鼓室内陷袋 甚至慢性中耳炎 中耳胆脂瘤密切相关 咽鼓管功能不良相关疾病的治疗比较困难 保守药物治疗效果欠佳 鼓膜按摩 Valsalva咽鼓管吹张 鼓膜穿刺后症状短期缓解 由于咽鼓管功能不良 常致鼓膜菲薄 置管后易脱管 治疗效果亦不佳 长期中耳通气管给患者生活带来很大的不便 并有反复中耳感染风险 并且耳闷塞感 听物矇眬感等症状也严重影响患者生活质量 11 分泌性中耳炎的治疗 针对相关疾病的处理 鼻腔及鼻咽部病变针对鼓室积液处理 鼓膜穿刺抽液 鼓膜置管 抗生素及激素使用针对咽鼓管功能不良 被动Valsalva训练 对轻度咽鼓管功能不良有效 咽鼓管吹张 对急性粘膜水肿有效 咽鼓管球囊扩张术 针对功能性阻塞 咽鼓管成形术 针对咽鼓管机械性阻塞 12 中二开展情况 第一例病历 2013 4总例数 584 814耳 应用 中耳性耳闷慢性分泌性中耳炎鼓膜膨胀不全 上鼓室内陷袋慢性中耳炎胶耳 13 第一例病例 患者王 男 49岁 受 双耳闷胀感困扰 年余 伴耳鸣 自觉听力下降 体查 鼓膜完整 光锥存在 鼻咽镜见咽鼓管咽口正常 14 听力学检查 纯音测听 双耳高频稍下降 左耳存在轻度气骨导差 声导抗 双侧Ad型提示鼓膜稍菲薄 Valsalva 15 诊断 中耳性耳闷 症状性咽鼓管功能不良 既往治疗 反复咽鼓管吹张 鼓膜按摩及药物保守治疗效果欠佳2013 4试行双咽鼓管球囊扩张术 术后予雷诺考特喷鼻 16 治疗效果 术后当天 患者耳闷塞感明显减轻 听清晰度较前好转 耳鸣减轻术后1周 主观感觉评分明显减轻耳闷塞感 2分 术前10分 听物朦胧感 1分 术前5分 Valsalva动作可开放咽鼓管 术前不能开放 17 病例2 患者许 女 43岁左耳反复流脓 耳闷塞感12年在外院诊断外耳道炎 鼓膜内陷 治疗效果欠佳 2015 6 25 18 入院检查 19 为什么会存在这样的情况 耳闷塞感鼓膜存在菲薄区 时内陷 时正常用力Valsavae有时可通 但有持续耳闷塞感咽鼓管功能不良所致耳闷塞感咽鼓管调节能力下降表面活性物质减少局部粘膜肿胀变厚 20 中耳疾病导致耳闷塞感的机制 中耳疾病导致的中耳腔压力变化可通过刺激鼓膜 中耳腔粘膜及圆窗膜压力感受器引发症状中耳压力感受器主要为三叉神经及舌咽神经鼓室丛 同时受植物神经调控鼓膜张肌的异常活动也会导致鼓膜顺应性及鼓室内压力下降 Rinaldietal 2013Nagaietal 1989Rask Andersenetal 1999 21 Rinaldietal 2013 22 进一步的评估 咽鼓管CT VALSAVA 23 行双侧球囊扩张术 双侧鼓膜穿刺抽液 治疗经过及治疗后状况 24 术后3月 目前随访8月余 无复发 25 病例3分泌性中耳炎并中耳感染 患者张 女 19岁 因左耳闷塞感5年余 于外院诊断为分泌性中耳炎多次行鼓膜穿刺抽液 效果欠佳 行3次鼓膜置管 前2次脱管后复发 第3次出现耳部流液 26 原因分析 炎症或过敏因素致咽鼓管粘膜肿胀 咽鼓管功能不放不佳咽鼓管纤毛活动欠佳炎症致局部表面活性物质缺如咽鼓管球囊扩张作用 可使咽鼓管粘膜变薄 管腔宽 通畅引流后表面活性物质重新分布 促进纤毛功能恢复 27 行球囊扩张术 术后耳闷塞感消失术后3月 症状无复发 28 术后6个月 患者不规则用药 感冒后症状复发 检查发现左中鼻道 鼻咽见分泌物引流变应性鼻炎控制欠佳继续规律局部喷鼻1月 效果欠佳 处理鼻窦开放术二次咽鼓管球囊扩张术激素喷鼻抗组胺药物 原因分析 变应性鼻炎控制欠佳 鼻窦炎 29 听力学 30 处理 鼓室探查 内陷袋切除 咽鼓管鼓室口成形 鼓室成形术球囊扩张术 思考咽鼓管功能不良致分泌性中耳炎 后逐渐出现鼓室硬化 咽鼓管球囊扩张术的必要性 经咽鼓管咽口球囊扩张 31 咽鼓管球囊扩张术 32 如何手术 经鼻进路经口径路经咽鼓管鼓室口径路困难咽鼓管鼻咽口的确定 33 经鼻进路优势与劣势 优势 操作易于掌握 熟悉鼻内镜操作则可咽鼓管口容易辨认方向易于确定劣势鼻腔狭窄时操作困难 甚至无法进镜可能引起鼻腔粘膜损伤 致鼻腔粘连 34 手术步骤 气管内全麻在鼻内镜下将45度的导管的尖端置于咽鼓管鼻咽入口处通过推送气将导管导入咽鼓管 长度2CM 接好水压泵 打开开关 用水打胀球囊 维持10个大气压 2分钟 后将水放干 拔出球囊及导丝 经鼻咽进路 35 经口咽进路优势与劣势 优势不受鼻腔状态的影响比较适合儿童患者的劣势反向观察咽鼓管 操作较为困难 对内镜技术要求较高咽鼓管口并不在直视下 进管方向不易确定 36 BET为什么有效 37 球囊扩张术有效原理 在局麻下应用超微内镜观察16例患者 发现咽鼓管软骨靠近峡部的部分休息时是关闭的靠近咽部的管腔是开放的 而骨性部分都是开放的 球囊扩张术作用部位在峡部及软骨部 38 尸头实验显示球囊扩张可使咽鼓管软骨部直径为0 16to0 49cm3 可被扩张357 20 965 并没有骨部及软骨部骨折 安全 DennisS etal Balloondilationofthecartilaginousportionoftheeustachiantube initialsafetyandfeasibilityanalysisinacadavermodel AmericanJournalofOtolaryngology HeadandNeckMedicineandSurgery32 2011 115 123 39 与肺一样 咽鼓管内存在表面活性物质 以降低表面张力 维持管腔正常开放 这对维持咽鼓管正常功能是不可少的 Rapport等的实验证实 咽鼓管表面活性物质缺乏会引起咽鼓管表面张力增大 分泌性中耳炎后致咽鼓管分泌物增多 而致活性物质减少长时间咽鼓管肿胀 影响表面活性物质分泌 球囊扩张后 活性物质重新分布于粘膜表面 咽鼓管功能恢复 球囊扩张术原理 为什么有效 40 粘膜下层微出血 至术后纤维化 使管腔扩大 球囊扩张术最有效扩大的部位于咽鼓管软骨中部 软骨微骨折后使软骨部变硬变薄 从而使峡部管腔扩大周围软组织纤维化后 使管腔不易于塌陷 球囊扩张术原理 为什么有效 41 主动脉球囊扩张的病理研究发现 扩张撕裂的组织伴于粘膜下层 由新鲜瘢痕组织 胶原纤维被压缩 由纤维细胞 新生血管及炎症细胞填充 修复 而不是胶原纤维组织再生修复 易致再狭窄 最后致粘膜下层变薄 不易再狭窄 激光切除纤毛柱状上皮粘膜下层亦显示最后致粘膜下层变薄而不是瘢痕增生 球囊扩张术原理 为什么有效 42 如何选择合适的病人 关键 43 BET适应症 单纯性中耳性耳闷有耳闷塞感等咽鼓管功能不良症状 鼓膜检查无明显异常 咽鼓管测压可能异常分泌性中耳炎分泌性中耳炎 治疗后反复其他 44 适应症 其他 鼓膜膨胀不全 上鼓室内陷袋慢性化脓性中耳炎 术前或术后有咽鼓管功能不良表现 胶耳鼓膜内陷头部压迫感 保守治疗无效 45 探讨中的适应证 内耳疾病梅尼埃病 迟发性膜迷路积水放疗后咽鼓管功能不良粘连性中耳炎 中耳胆固醇肉芽肿儿童咽鼓管功能障碍 46 禁忌证 放疗 相对禁忌证 既往头部外伤史腭裂咽鼓管异常开放唐氏综合征咽鼓闭锁 相对禁忌证 瘢痕体质 47 主观症状评估 ETDQ 7 咽鼓管功能障碍问卷ETDQ 7 EdwardD McCoul MD MPH VijayK ValidatingtheClinicalAssessmentofEustachianTubeDysfunction TheEustachianTubeDysfunctionQuestionnaire ETDQ 7 Laryngoscope 2012 122 5 1137 1141 48 主观症状评估 ETDQ 7 优点 评估简单 与体征表现较为一致 缺点 目前沿无诊断价值 缺乏诊断的意义 应用 主要用于鼓膜完整咽鼓管相关症状评估 咽鼓管治疗术后症状随访 49 形态学评估 鼻咽镜检查 直观了解和排除咽鼓管鼻咽口的阻塞及异常开放的情况 在一定程度上了解咽鼓管开口的功能 50 形态学评估 咽鼓管镜检查 正常 51 咽鼓管鼻咽口开放不良 咽鼓管峡部 52 形态学评估 咽鼓管镜检查 优点 直接观察到咽鼓管软骨段及峡部 排除占位及狭窄的因素 了解咽鼓管开合功能 在一定程度了解软骨部的功能 缺点 检查过程困难 易模糊 局麻检查困难 常为术中检查 应用 咽鼓管球囊扩张术中检查 评估狭窄部位 53 耳内镜 通过鼓膜情况 间接反映咽鼓管功能状态 54 开放功能检查 捏鼻鼓气 Valsalva 优点 简单易行 在一定程度可促进功能恢复缺点 非生理性开放 鼻腔感染时可能致逆行感染 气球吹张 Politzer 压力调节试验 55 静态鼓室图法 成人 MEP 50daPa儿童 MEP 100daPa 鼓膜完整 开放功能检查 56 开放功能检查 动态评估 鼓膜完整时 咽鼓管功能通畅 MEP1 MEP2 10dapa 咽鼓管功能不通畅 70 的正常人咽鼓管功能正常 鼓膜穿孔时 压力调节试验 57 鼓室图法 优点 无创 简易 易于接受 同时可应用于儿童 可作为中耳手术前咽鼓管功能评估 缺点 测试压力下的咽鼓管开放情况 不能完全反映生理状态下的功能 58 优点与缺点 优点 无创 可评估鼓膜完整与鼓膜穿孔的咽鼓管功能缺点 非生理状态下被动开放 检查结果不能完全反映患者的情况 应用 咽鼓管功能辅助评估 需基于患者的症状综合评估 59 鼓室滴药 用于鼓膜穿孔患者将有色或有苦味的药液滴入或注入鼓室 请患者做吞咽动作 并告诉检查者咽部是否有苦味优点 评估生理状态下功能情况缺点 需鼓膜穿孔 应用 中耳炎术前评估咽鼓管功能 60 影像学评估 CT检查 61 影像学评估 MR检查 倾斜旁矢状位成像将开闭功能密切相关的各种软组织 包括咽鼓管黏膜 筋膜 腭帆张肌 腭帆提肌 管外侧组织很好的显示显示咽鼓管管腔