ICU一般监护常规

ICU一般监护常规 心电监护仪才做规范 危、重症及抢救患者进行持续不间断的心电功能监测，即通过心律及心肌细胞和电活动的变化，同时监测血流 根据医嘱查对床号、姓名，向患者解释心电监测的目的，消除患者顾虑，取得患者配合。 连接并打开电源开关，准备电极片数个，检查监护仪性能及各插件连接是否正确。 出入患者一般情况(姓名、性别、年龄、体重、身高、ID号等)。 清洁放置电极片处的皮肤，将电极片与电极线相连，按正确位置贴于患者胸部。 缚好血压计袖带，将血氧饱和度探头夹在患者食指。 根据患者情况选择适当的导联、波幅，设定报警上、下限，打开报警系统。 观察各监测项目波形、参数、做好护理记录。 遵医嘱停止心电监护时，护士须查对后向患者说明，取得合作。 关机断开电源，撤掉导联线。 取下患者胸部电极片，清洁皮肤，协助患者穿衣。 记录停止使用时间。 清洁、消毒、整理用物。 监护仪应定期维护、保养，避免阳光直射及靠近热源。 密切观察各项参数，发现异常及时曝光医师处理。 避免外界因素干扰（如手机、电刀等设备干扰）。 患者更换体位时，妥善保护导联线。 电极片安放位置要正确，应避开起搏器、电除颤部位，安放位置定期更换，放置皮肤破。 血氧饱和度探头应定时更换所夹部位。防止夹伤手指皮肤。 血压计袖带应缚于正确位置，松紧适宜（如肢体有输液管道、动静脉痿、水肿、皮肤肌。 干扰造成的风险 1.）风险原因 . 心电信号受外界干扰，影响准确度。 . 患者躁动、末梢循环太差、血液中有染色剂（如亚甲蓝、荧光素）、皮肤涂色或手 . 患者被测肢体与心脏不在同一水平线上，影响血压监测。 2.）风险表现心电、呼吸、血压、血氧饱和度等波形失真、数据不准确等，影响对病情的 3.）处理措施 . 应排除是否由于患者肌肉颤动干扰造成的高频噪音，或周围电磁波干扰等引起的心电 . 密切观察患者病情变化，烦躁时遵医嘱给与镇静剂，使患者处于安静状态。 . 末梢循环差者给与保暖，有强光时需要避光，测量时间过长可换另一手指测量，避免 4）防范策略 . 要求电磁干扰波应远离监护仪，避免带电磁产品在病房内使用（如手机等）。 . 尽量解除患者的身体不适，保持环境安静舒适。 . 密切观察病情变化，做好患者入室后检查，避免人为因素。 报警高低限设置不当或报警关闭带来的风险 1）风险原因 . 各项参数设置不当致使报警不止。 . 报警关闭致使未能及时发现病情变化。 2）风险表现 . 参数设置正常，仪器出现故障。 . 病情变化，报警未启动，影响观察及抢救。 3）处理措施 . 随时检查监护仪，保证仪器正常工作。 . 依据患者情况设置各项参数，开启报警系统。 4）防范策略 . 专人负责仪器的定期维护，保证运转正常。 . 依据患者病情正确设置各项参数。 导联线打折、脱落、漏气带来的风险 1）风险原因 . 袖带漏气，与袖带连接的管道接头漏气，袖带过松，管道打结。 . 所选用的袖带带过大或过小、袖带捆的位置不正确，都是导致测量不准确的主要原因。 . 电极片、血氧饱和度探头脱落，导联线与电极连接脱离，干线与导联线脱落，干线与主 2）风险表现 . 屏幕上各项参数值异常。 . 监测值与病情不符。 3）处理措施 . 选择合适袖带、电极片及体位。 . 随时检查，如发现管道打折、漏气、电极片脱落等现象及时纠正。 4）防范策略 . 密切观察病情，有异常情况及时处理。 . 选择合适袖带、电极片及体位，保证监测值的准确。 . 定期对仪器进行检测和保养。 使全部的心肌同时除极，中断一切折返通道。消除异位快 评估除颤前评估病情，判断合作程度。 用物准备 . 电除颤仪、导电糊或盐水纱布（电极板布罩及生理盐水）、心电图机、吸氧面罩以 . 药物准备：各种必要的抢救药品，择期电除颤时，准备安定注射液1030mg. . 环境准备：保持环境安静、整洁，调整工作空间，便于操作。有条件时，应在抢 对室颤患者应立即除颤做好家属的解释工作，以取得配合。 对择期电除颤的患者 向患者介绍除颤的意义与必要性，解除思想顾虑。 遵医嘱术前13天停用洋地黄类药物。 术前查血钾，给予改善心功能、结症低钾血症和酸中毒的药物。 遵医嘱术前应用乙胺碘呋酮0.2g,3次/天。 电除颤前4小时嘱患者禁食，排空膀胱。建立静脉通道。 非同步电除颤 患者平卧位，开放气道，可在心前区叩击，持续胸外按压，建立静脉通路。 打开（接通）电源，防止烧伤，将除颤仪设置为非同步状态。 放置电极板：将两个电极板涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布（6层厚），并分别放（左侧乳头外侧）和胸骨右缘23肋间，或分别放置左侧肩胛下和胸骨右缘2310CM，紧贴皮肤并施加一定压力。 旋转能量按钮，选择能量为300J，右手按下充电键，充电完毕，放电前双手拇指同时按（Defib）进行放电，通过心电示波器观察患者的心律是否转为 同步电除颤 . 患者平卧于木板床上，松开衣领，有活动义齿者取下义齿，建立静脉通路。 . 规范描记心电图，并行心电监护。 . 缓慢静脉注射安定注射液1520mg（每千克体重0.30.5mg），至患者睫毛反射开始 . 接通电源充电，充电指示灯点亮。将除颤仪设置为同步状态。 . 电极板放置位置同非同步电除颤。 . 旋转能量按钮，选择能量为100200J充电。放电前确认术者及其他人未与患者有 电击部位皮肤灼伤 1）风险原因 . 电极板上未涂导电糊或涂抹不均、未用生理盐水纱布包裹。 . 电击时电极板与患者胸壁皮肤未紧贴，留有空隙。 . 未去除患者胸前电极片。 2）风险表现电击部位皮肤出现红斑、脱皮、水泡等皮肤灼伤症状。 3）处理措施症状轻者可自行恢复，症状严重者按皮肤点灼伤护理。 4）防范策略 . 除颤前电极板上需均匀涂以导电糊或按要求包裹生理盐水纱布，盐水纱布不宜过湿。 . 禁用乙醇棉球或纱布作为导电介质。 . 电复律（除颤）前去除患者胸前电极片。 . 除颤时电极板紧贴胸壁皮肤，不留空隙。 工作人员触电损伤 1）风险原因电复律（除颤）时工作人员身体与患者或病床有接触。 2）风险表现轻者可出现头晕，心悸、面色苍白甚至晕厥，清醒后伴有惊悸和四肢软弱无 3）处理措施 . 立即切断电源。 . 对症处理。 . 重者立即组织人员按电击伤现场急救处理。 4）防范策略除颤时操作者喊口令嘱咐相关人员离开床边，检查床周围环境，操作者两臂 其他仪器的损坏 1） 风险原因电复律（除颤）前未去除患者胸前导线、电极片。 2）风险表现监护仪短路 3）处理措施 . 电复律（除颤）前撤除患者全身各种导联线。 . 确认电复律（除颤）前是否连地线。 4）防范策略电复律（除颤）前做好充分检查。 病情评估护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断其有无反应，以耳听。面感，眼观法评 立即通知医师，推急救车，备吸引器。 松开气垫床阀门放去气体，去掉床头挡，松懈患者衣裤，置患者于平卧位，软床时垫胸外 放开气道。采用仰头举颏法开放气道，清除气道分泌物，有舌后坠时使用用口咽通气管，2次，评估患者呼吸，心跳。 进行胸外心跳按压，心脏按压与人工呼吸之比为30：2. 配合医师进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 心电监护，如有室颤，给予非同步电复律 建立静脉通道，遵医嘱给药。 严密观察病情，评价复苏效果。 心肺复苏成功后，将心搏骤停时间和心肺复苏时间准确记录与特护记录单和病历中。 脑复苏脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。 1）降温治疗可采用头部或全身降温的方法。如用冰袋降温、冰帽降温、酒精擦浴等方法， 2）渗透性利尿应用20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，呋塞米20100mg静脉注射。 3）肾上腺皮质激素的应用甲基强的松龙2040mg或地塞米松510mg静脉注射，812小 4）解痉镇痛药的应用常用地西泮、芬太尼、注射用维库溴铵等。 5）及时应用促进脑细胞恢复的药物 ATP/COA/胞苷二磷酸胆碱等。 6）高压氧舱治疗。 严密观察注意心率、心律、血压、呼吸、瞳孔等变化，如有异常及时报告医师。 呼吸支持应用呼吸机机械通气。 及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 防止肾衰竭及时测定和复查肝肾功能，维持有效循环血量，复苏后逐渐减少正性肌力药物 预防肺部感染严格执行无菌操作，及时清除呼吸道分泌物，做好口鼻腔护理，以防口鼻腔 保证内环境稳定肠内或肠外营养治疗，保证足够热量。 加强基础护理，预防压疮发生 胸外压并发症 1）风险原因 . 胸外压部位不准确。 . 按压力度过大。 2） 风险表现 . 心电显示心脏按压波不足。 . 肋骨骨折、血气胸、肝破裂等。 3） 处理措施 . 立即纠正按压部位，准确按压，以能触及大动脉搏动为准。 . 造成严重肋骨骨折、血气胸时应停止按压。 4） 防范策略 . 按压前选择正确的按压部位：胸骨中下段1/3交界处。 . 按压时力度应适中：双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压34cm( 成人)；小儿23个手指按压即可。 人工呼吸并发症 1）风险原因 . 人工呼吸吹气量过大，导致咽部压食管压，气体吹入胃内。 . 紧急气管插管时位置不正确。 2）风险表现 . 胃胀气 . 插管进入一侧支气管，造成一侧肺不张或误入食道，引起胃胀气及无效通气。 3）处理措施 . 纠正每次吹气气量及吹气频率后可继续实施人工呼吸。 . 调整插管位置或重新插管。 5） 防范策略 . 人工呼吸每次吹气量应为8001000ml。 . 吹气频率：成人1416次/分，儿童1820次/分，婴幼儿3040次/分。 . 气管插管成功后，听双侧呼吸音。 头部降温并发症 1）风险原因 . 冰袋中的冰块未压碎引起头部的压伤。 . 使用冰帽时没有保护双耳造成耳廓的挤压伤或冻伤。 2）风险表现 . 头枕部有局部脱发，皮肤压伤。 . 双耳廓发紫，局部温度过低、发硬。 3）处理措施 . 将冰块换成冰水袋，减少枕部受压。 . 局部耳廓发紫时给予减压保护。 4）防范策略 避免头部直接接触冰袋，并将冰块压成冰屑，用毛巾包裹后使用。 用冰帽时双耳用纱布垫包裹给予保护。 肌肉注射作用于中枢神经系统，抑制患者的意识，使患者 中枢神经系统监护 全麻未清醒，应去枕平卧保持呼吸道通畅，防止误吸。 设专人护理，适当约束，防止坠床，以保证安全。 观察患者的意识，瞳孔大小，神经反射来估计患者麻醉深度：瞳孔小、潜反射消失、 呼吸功能的监护由于麻醉药物对呼吸的抑制尚未消失，呼吸不规则，应密切监测呼吸功能。 观察呼吸频率、节律及深浅度，两肺呼吸音听诊是否清晰，保持呼吸通道通畅，痰多者 观察有无鼻翼扇动，有无呼吸三凹征及面色变化等。 舌后坠时，应将下颚部向前、向上托起，或用舌钳将舌头拉出；备全麻盘，防止呼吸道 持续血氧饱和度监测，及早发现低氧血症及患者瞬间的血氧饱和度变化。由于人体对缺及时调节氧气流量及氧浓度，使患者缺氧的状况及时得 机械通气呼吸者按机械通气监护常规护理。 循环系统功能监护 . 持续心电监测，密切注意心率和心律的变化。如果发现心律异常，应立即通知 . 严密监测血压的变化，根据医嘱定时测量血压，血压过低，过高或者波动过大 . 密切观察中心静脉压（CVP）,根据CVP补充血容量，要严格掌握输液量，输液 肾功能与水电解质监护 准确记录每小时尿量，观察尿色、比重、酸碱度，记录24小时出入量，如24200,Pao260mmHg.肺通气状况：或不高出基础值8mmHg。 . 意识清醒：呼吸中枢驱动能力完整，自主呼吸能力恢复，潮气量成人8ml/kg,5ml/kg。自主咳嗽、排痰能力恢复，气道状态良好。 . 循环状态稳定：血压正常，生命体征平稳，无休克、心功能不全或严重心律失 . 胸部影像学资料明显改善。 脱机前心理准备 . 护士鼓励患者多进行自主呼吸，锻炼自身的呼吸肌，告知脱机步骤，树立信心， . 向患者说明机会后得到密切的观察，一旦呼吸困难发生，通气辅助设备会确保 预测患者脱机能力 . 最大吸气压15cmH2O。 . 呼吸频率8ml/kg，深吸气量10L/min。 . 每分通气量0.1L/kg,呼吸频率30次/分。 . 肺顺应性25ml/cmH2O。呼吸道阻力15cmH2O。E 。 . 胸腹运动：胸腹运动是反向运动常提示撤机失败。 观察时间内呼吸机备于床旁，接模拟肺，处于待机状态。 1） 风险原因 . 病情发生变化。 . 患者自身的心理因素，精神高度紧张不能耐受，出现依赖呼吸机现象。 . 呼吸机参数设置不正确。 2） 风险表现 . 无自主呼吸或呼吸费力。 . 呼吸机频率与正常呼吸频率不符，形成人机对抗。 3） 护理措施 . 密切观察生命体征，积极处理各种并发症 . 加强护患沟通，正确指导患者自主呼吸，消除紧张恐惧情绪（尽量不使。 . 重新调整呼吸机参数，继续给予呼吸机治疗。 4） 防范策略 . 停机前准确判断患者脱机适应证。 . 脱机过程中密切观察病情变化。 . 正确设置呼吸机参数，放置床旁随时处于完好备用状态。 . 备好一切抢救用物。 CRRT）又称连续性血液净化（CBP），是20世纪末开展的通1995年第24小时或者接近24小时的 严密观察病情变化 . 密切观察患者生命体征及液体平衡情况，及时发现病情变化，调整治疗方案。24小时心电监护，血压、脉搏、呼吸、心率每小时记录一次。并观察患 . 准确记录动静脉压、滤器压、跨膜压（TMP）、滤液侧压。 . 治疗后每46小时监测肾功能、电解质、动脉血气值。 . 防止连接管路的脱落、扭曲面造成不必要的大出血或凝血，一般连接管路采用。 血管通路的护理 CRRT患者的血管通路大多以深静脉双腔留置导管为主，深静脉 1） CRRT前的护理 . 评估：打开导管口覆盖的无菌敷料，观察伤口有无渗血、红肿、感染等异 . 消毒伤口：规范消毒导管伤口。具体方法先消毒导管口、缝线伤口，消毒0.5%碘伏溶液严格无菌操作，消毒面积大于8CM，消毒后用无菌纱布 . 消毒导管接口：打开碘伏帽，用0.5%碘伏溶液消毒管口，一般选用5ML . 透析前从静脉端给予首剂量肝素，连接透析管路建立体外循环，通常我们 2） CRRT中的护理 . 透析过程中应加强巡视，观察导管是否扭折、脱落，以便随时处理，保证 . 透析过程中如遇患者因剧烈活动（剧烈咳嗽、腿弯曲、翻身等）引起的血 3） CRRT结束后的护理 . 透析结束后，首先要用适当的生理盐水将导管内的血液冲干净，再用适当2ML生理盐水+100mg肝素，根据+0.1ML封入管腔）。使用一次性肝素帽盖住管口。 . 再次严格消毒导管伤口后，无菌敷贴密封覆盖伤口，无菌纱布包裹导管游 抗凝的观察与护理每位患者的病情及凝血状况有很大不同，因此抗凝剂的应用十分26小时用试管法测活化凝血时间（ACT），参考ACT随时调整抗凝剂的用量。密观察患者有无出血倾向：包括消化道出血、皮肤淤血、 注意观察各种报警系统经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握CRRT机 严格无菌操作，配置置换液及更换液体过程中要注意置换液、废液口的消毒、保护， 治疗前预冲管路充分，滤过器内不可残留空气，治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减 由于血液滤过器有一定吸附能力，随着治疗时间的延长，部分中空纤维会发生堵塞，24小时更换滤器。 护理记录书写确保真实，认真记录机器运转的各项参数及患者的生命体征变化。提醒CRRT患者做好化验监测。严密观察并记录CRRT机器的各种监测数值，了解数 护士在日常的工作中做好宣教工作（宣教内容：如CRRT治疗的目的、CRRT治疗过程。 每班次必须认真做好机器的清洁及保养工作，用含氯消毒液进行擦拭、消毒，在使用 技术人员定期检查CRRT机器各项功能及供电系统是否正常，以防电路异常损坏电路板。 凝血 1）风险原因 . 无肝素治疗； . 血液流速缓慢； . 报警导致血泵反复停止工作； . 患者高凝状态。 2）风险表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有 3）处理措施严密观察，加强监测，定时冲洗管路及透析器，观察凝血情况，及早发现凝必要时及时更换管路与滤 4）防范策略 . 预冲时排气充分，减少凝血机会； . 在可能的情况下，尽快提高血液流速至目标量； . 及时处理报警，减少血泵停止次数及时间； . 预冲时肝素盐水浸泡血滤器。 停电 1）风险原因 . 医院供电线路故障。 . 人为导致电源线脱离。 . 机器故障，线路短路。 2）风险表现机器黑屏，血泵停止运转。 3）处理措施 . 在治疗中电源突然中断，用手柄摇动血泵，速度均匀，防止凝血。 . 将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，用手柄摇动血泵，精神集中防止空气进入血管 . 必要时给予生理盐水回血保留管道，防止凝血。 4） 防范策略 . 医院保证供电系统的双保险。 . 治疗操作时防止电源故障或脱落。C定期对CRRT机器进行检修维护。 空气栓塞 1） 风险原因 . 管路安装错误。 . 衔接部位漏气 . 空气探测器报警失灵。 . 回血操作失误等。 2） 风险表现患者突然出现呼吸困难、咳嗽、胸部发紫、气喘、发绀，严重者昏迷或死 3） 处理措施 . 立刻夹住静脉管道关闭血泵。 . 置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。 . 给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。 . 对症治疗，积极治疗并发症。 4） 防范策略 . CRRT管道连接放向正确。 . 避免在血液回路上输血、输液。 . 禁止使用空气回输血液的方法。 . 定期对CRRT机器进行检修维护。 低血压 1） 风险原因 . 有效血容量降低。 . 自主神经病变和血管收缩功能降低。 2） 风险表现患者出现血压下降、面色苍白、呼吸困难、心率加快等临床症状。 3） 处理措施 . 置患者头低仰卧位，快速补充血容量。 . 降低血液流量，停止脱水。 . 必要时给予生理盐水回血。 4） 防范策略 . 治疗前密切观察患者生命体征情况，根据血压情况决定预冲液给入的量。 . 对于血压较低者必要时将预冲液全部给入。 PICC置管患者监护常规 Peripherallyinserted central catheter,PICC）可提供经外周静脉至 有缺乏外周静脉通道的倾向。 需输注刺激性药物，如化疗药。 需输注高渗性或黏稠液体，如全胃肠外营养（total parenteral nutrition ,TPN）。 需要长期或间断反复静脉治疗者。 严格遵循无菌技术操作原则，预防感染 1）换药 PICC穿刺术后护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换1次敷3次。操作时应注意沿导管的方向向上揭去敷料，以免将导 2）更换肝素锁每周1次 封管注意正压封管：用10100U/ML稀释的肝素封管，每次1015ML，每12小时封管次，禁止使用小于10ML的注射器冲管，避免导致导管破裂。 记录进行动态观察记录。 拔管轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度。拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口， 并发症注意机械性静脉炎和血栓性静脉炎的发生。 穿刺置管失败 1）风险原因穿刺部位、血管选择不准确或导管大小选择不当。 2）风险表现送管困难、导管异位、渗血、水肿、误伤动脉。 3）处理措施 . 送管速度不宜过快，使患者尽量放松，调整位置。 . 尽量避免在头静脉穿刺，如导管异位入颈静脉可用生理盐水快速冲管，改变体位，X线确认，重新定位。 . 加压止血，加压固定，避免过度活动，停用抗凝剂，必要时给予止血剂。 . 误入动脉，立即拔除，加压包扎止血。 4）防范策略 . 评估患者血管状况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管。 . 患者平卧，手臂外展与躯干成90度。 . 参考用药史、实验室结果，X线定位。 . 识别动脉，穿刺不宜过深，熟练穿刺技术。 导管堵塞 1）风险原因 . 患者过度弯曲肘部。 . 采血后未及时按规范冲洗管道致血凝块堵塞。 . 导管固定的缝线太紧妨碍血流。 . 药物沉淀。 . 导管体外部分打折。 2）风险表现液体滴入不顺利回输入困难，无法抽取回血，给药时有阻力。 3）处理措施 . 检查导管的外露部分有无打折或周围缝线有无压迫。 . 活动患者的手臂、肩膀、头部或改变一下体位。 . 用10ML空针回抽，检查凝血是否能抽出。 . 行X线检查，确定导管的位置。 4）防范策略 . 置管后对患者进行详细的健康宣教，使患者掌握带管的注意事项。 . 严格按冲洗导管的技术操作规范定期冲洗导管。 . 注意药物间的配伍禁忌。4 . 严密观察导管的留置固定情况，检查有无回血，特别是在患者治疗后液体的输入情况。 导管移位 1）风险原因 . 患者过度活动，导管固定不确定。 . 护士在护理工作中疏忽造成导管移位。 2）风险表现 . 滴速减慢，输液泵报警。 . 无法抽到回血，输液时疼痛，导管外露长度增加。 3）处理措施 . 观察导管的使用情况和患者的表现。 . X线定位，报告医师，必要十更换导管。 . 不允许将导管重新送入。 4）防范策略 . 认真进行健康宣教，使患者配合。 . 正确固定导管，翻身及各项治疗时尤其注意。 . 严密观察。 . 准确记录。 引起脑功能严重障碍的病理状态。其主要 病因治疗、 处于休克状态，应首先抗休克。 确保呼吸道通畅。 维持水电解质及酸碱平衡。 积极预防感染。 密切观察病情变化定时测量体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射情况，如有异 保持呼吸通畅头偏向一侧，以防止呕吐物或分泌物堵塞气道。口腔内如有义齿要及时取出， 预防意外损伤躁动不安者，须加床挡及约束带，以防止坠床。如患者发生抽搐时，应用牙 积极防止感染 . 预防肺部并发症。每2小时翻身、叩背1次，吸痰或刺激咳嗽并遵医嘱雾化吸入。注意 . 预防口腔炎。每日用生理盐水及过氧化氢清洁口腔34次，或根据口腔内PH值采用不 . 防止角膜损伤。如患者眼睑不能闭合时遵医嘱应用滴眼液。每晚涂金霉素眼膏，同时加 . 预防泌尿系感染。保持留置尿管的通畅，防止尿管受压、扭曲、脱出，保持尿道口清洁，2次。 有气管切开时按气管切开常规护理 按医嘱给予鼻饲饮食提高机体的抵抗能力，做好鼻饲护理。 保持大便通畅遵医嘱给予通便药物。 预防压疮保持床单位、衣服的清洁、平整和干燥，定时翻身，翻身时避免拖、拉、拽，注 准确记录24小时液体出入量保持出入量平衡。 保持肢体功能位加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。 鼻饲造成误吸和窒息 1）风险原因 . 意识障碍、咳嗽、呕吐、反射降低或吞咽障碍，胃功能减弱。 . 鼻饲中吸痰、气管切开或插管的气囊充气不足。 2）风险表现 . 患者突然出现刺激性呛咳，咳嗽不止，面色发紫，口唇发绀。 . 鼻饲液从口、鼻腔溢出，或气管内吸痰时气道内有与胃内及鼻饲相似的液体。 3）处理措施停止鼻饲，头偏向一侧立即吸出口咽、鼻腔内分泌物。 4）防范策略 . 床边备有吸引器及吸引管，确保呼吸道通畅。 . 鼻饲前检查胃管位置是否正确，并吸净气道内痰液。 . 翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。 压疮 1）风险原因 . 患者意识不清不能自主翻身，造成受压部位损伤。 . 护士缺乏警觉性，未按要求进行翻身。 . 未建立翻身卡，过度依赖陪护翻身。 2）风险表现骨隆突出及受压部位可以呈压疮的各期表现。 3）处理措施 . 强化责任护士对压疮的预防意识。 . 有效地落实各项预防措施。 . 发生压疮后分期处理。 4）防范策略 . 严格建立检查监督管理制度，对危重患者进行压疮评估。 . 制定和建立有效的翻身卡，对其进行准确记录。 . 对可能发生压疮的部位实施减压预防护理。 其他详见气管切开、机械通气护理风险。 适用于心搏骤停行心肺复苏时、需人工呼吸加压给 保持气管插管的位置适当 . 气管插管管后应定时听双肺呼吸音、拍胸片，使插管位于左、右支气管分叉即隆突12CM。 . 每班检查、记录插管外露长度，并记录交班。插管外露长度测量方法：经口插管者 . 插管固定牢靠，避免移位。 . 选择合适的牙垫（牙垫比导管略粗），避免患者将导管咬变形。使用插管固定器者 防止插管脱出 . 防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志 . 加强监护：注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床1名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。 保持患者头后仰位以减轻导管对咽、喉的压迫。 保持呼吸道通畅及时吸痰，吸痰时注意无菌操作，给予气管内滴入生理盐水，每2小时次，每次13ML，痰黏稠时可随时滴入或遵医嘱行超声雾化吸入。 做好口腔护理经口气管插管时，口腔护理应由两人配合进行，每天更换固定胶布或清洁 加强气囊管理 . 高容量低压气囊应46小时放气囊1次，每次1015分钟，气囊压迫气管黏膜过久， . 放气囊前先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物；因放气囊时气囊以上分泌物 . 气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在1525cmH2O。 预防和控制感染严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器长管每周更换消毒11次。定期取气道分泌物做细菌培养。必要时进行呼吸道隔离，防1次。 密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查导管有无阻塞。 定时翻身、叩背，防止肺不张及肺部感染。 加强皮肤、背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。 1） 风险原因 . 插管反复损伤喉、气管内黏膜。 . 插管气囊过度膨胀，压力过高，使局部组织供血障碍，导致缺血性坏死。 . 插管时间过长，气管黏膜充血、水肿，严重者糜烂、坏死。 2） 风险表现气道出血 3） 处理措施 . 请专科会诊，明确损伤程度。 . 轻中度损伤，缩短气体压迫时间，观察。 . 损伤严重，根据病情停止插管或改气管切开。 4） 防范策略 . 熟练操作技术，严格操作规程，减少创伤。 . 选择插管，应选择生物相容性好，气囊壁柔软囊压较低的硅橡胶插管。操作者 . 气囊压力的大小：气囊压力应该保持在1525cm H2O。气囊一般46小时放气次，每次1015分钟。可缓解气囊对气管黏膜的压迫。 50%，增加有效通气量。 喉梗阻。 下呼吸道分泌物梗死，尤其是有意识障碍者。 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸。 预防性气管切开，如头颅、面部和口腔等部位手术。 妥善固定，防止套管脱出 1）气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。 2）防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不 3）保持正确的体位，在患者头部、四肢变换体位时，床旁至少有1名医师或护士，注意 保持呼吸道通畅密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多、阻力增大、有喘息 气管切开辅助呼吸的患者应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连放气囊前应分别清除气道内分泌物、口鼻腔内分 注意创口及气管内有无出血皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难、发绀等异常现象发生。 气管切开周围的方纱应每日更换12次，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感 使用金属套管时其内套管应每4小时取出，用生理盐水冲洗1次，每12小时清洗、煮沸1次，每次30分钟。用前以无菌生理盐水冲洗并对光检查，防止异物阻塞。 做好口腔护理每日口腔护理3次，保持口腔清洁。 预防和控制感染严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸引器长管每周更换消毒一次，气管定期取气道分泌物做细菌培养。必要时进行呼吸道隔离，防止交1次。 卧床患者应定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症。加强皮肤、背部护理，保 气管壁溃疡及穿孔 1）风险原因 . 气管