颅内压增高PPT课件.ppt

神经外科 neurosurgery 颅内压增高Increasedintrcranialpressure 第一节概述 overview 颅内压增高的概念颅内压增高 Increasedintracranilpressure 神经外科常见临床病理综合征 由于颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内出血 脑积水和颅内炎症等疾病导致颅内压持续超过2 0KPa 200mmH2O 以上 从而引起的相应的综合征 颅内压 ICP intracranialpressure 的形成与正常值形成颅腔内容物对颅腔壁所产生的恒定的压力 通常用CSF的静水压来表示 正常值 侧卧位腰穿或脑室穿刺测量 成人 70 200mmH2O 0 7 2 0KPa 儿童 50 100mmH2O 0 5 1 0KPa 调节与代偿 regulation compensation 1 3颅内颅腔Brain C B F CSF1400ml 1500ml1150 1350ml50ml 100g m 100 160ml2 3颅外代偿能力为8 10 一 脑脊液的调节作用1 ICP 70mmH2O时 CSF分泌下降 吸收增加 2 ICP 70mmH2O时 CSF分泌增加 吸收下降 3 ICP瞬息升高部分CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔 Transientstate 二 颅内血液的调节作用ICP升高颅内静脉血被排挤倒颅外 三 代偿能力颅腔容积的8 10 调节与代偿 病因 causeofadisease 颅腔 Brain C B F CSF Spaceoccupying 病因 causeofadisease 一 脑组织体积增大 脑水肿 损伤 缺氧 中毒 炎症等 二 脑脊液循环和 或 吸收障碍所致梗阻性和交通性脑积水 三 脑血流过度灌注或静脉回流受阻 减压脑肿胀 静脉窦血栓等 脑积水 Hydrocephalus 动静脉畸形 AVMarterior venousmalformation 病因 四 颅内占位性病变 颅内血肿 肿瘤 脓肿 肉芽肿 异物等 五 颅腔容积变小 先天性 狭颅症 颅底凹陷症等 后天性 颅脑损伤导致大面积颅骨凹陷骨折等 颅内占位性病变 intracranialspaceoccupyinglesion 血肿 haematoma 颅内占位性病变 intracranialspaceoccupyinglesion 肿瘤 Tumor 颅内占位性病变 intracranialspaceoccupyinglesion 脑脓肿 Brainabscess 狭颅症 craniostenosis 病理生理 Pathophysiology 一 影响颅内压增高的因素1 年龄 婴幼儿及小儿颅缝未闭 颅缝裂开 可增加颅腔容积 老年人脑萎缩 代偿空间多 病程长 2 病变扩张程度与速度体积压力反应 V P R VolumePressureResponse 体积压力反应 V P R VolumePressureResponse 3 病变部位 diseasedregion 1 颅脑中线或后颅窝病变 易阻塞CSF循环 发生梗阻性脑积水 可早期出现ICP增高 2 大静脉窦附近病变 可引起血液回流障碍及CSF吸收障碍 早期出现ICP增高 病理生理 影响因素 4 伴发脑水肿程度 颅内恶性肿瘤 颅内血肿伴严重脑挫裂伤 脑寄生虫 脑脓肿 脑结核 脑肉芽肿等 可引起明显脑水肿 早期出现ICP升高 5 全身性疾病 尿毒症 肝昏迷 毒血症 肺部感染 酸减平衡失调及水电解质代谢紊乱 高热等 病理生理 影响因素 二 颅内压增高的后果1 脑血流 CBF 降低脑缺血 甚至脑死亡 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP CBF 脑血管阻力 CVR 脑灌注压 CPP CVRCPP 9 3 12KPa 70 90mmHg 当CPP 5 3KPa 40mmHg 时 脑血管自动调节失效CBF下降脑缺血缺氧脑水肿ICP升高恶性循环 病理生理 后果 2 脑移位和脑疝最严重的后果3 脑水肿 encephaledema 恶性循环血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿4 库欣 Cushing 反应颅内压增高的典型表现当ICP 动脉舒张压时初起 血压升高 心率和脉搏下降 脉压增大 继之 潮式呼吸 血压下降 脉博细数呼吸停止心跳停止 病理生理 后果 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP升高下丘脑植物神经中枢缺血功能紊乱 消化道粘膜血管收缩缺血 糜烂溃疡 出血 6 神经源性肺水肿 neurogenicpulmonaryedema 急性ICP升高时 发生率5 10 下丘脑 延髓受压 肾上腺素能神经活性增强 血压反应性升高 左心室负荷过重 左心房及肺静脉压升高 肺毛细血管压力升高 液体外渗 引起肺水肿 表现 呼吸急促 痰鸣 并有大量血性泡沫状痰液 病理生理 后果 第二节 颅内压增高 类型 categories 按病因分类 1 弥漫性颅内压增高 2 局限性颅内压增高 按发展速度分类 1 急性颅内压增高2 亚急性颅内压增高3 慢性颅内压增高 引起颅内压增高的常见疾病 1 颅脑损伤 血肿 脑挫裂伤 tSAH2 颅内肿瘤 与其大小 部位 性质 生长速度有关3 颅内感染 脑脓肿 脑炎 结脑等4 脑血管疾病 A V M 颅内动脉瘤 脑血栓等5 脑寄生虫病 脑囊虫病 脑包虫病 6 颅脑先天性疾病 导水管发育畸形 颅底凹陷 Chiari畸形 狭颅症 7 良性颅内压升高 蛛网膜炎 静脉窦血栓形成 代谢性疾病 VitA摄入过多 药物过敏 病毒感染 8 脑缺氧 缺氧 呼吸障碍 癫痫 肺性脑病 引起颅内压增高的常见疾病 颅内压增高 三主征 头痛呕吐视乳头水肿 临床表现 clinicalsituation 临床表现 1 头痛 headache 头痛是颅内压增高最常见的症状 但颅内压增高不是头痛最常见的原因 性质 胀痛 撕裂痛 晨 晚较重部位 多在额部 颞部 可从颈枕向前放射至眼眶诱因 咳嗽 用力等2 呕吐 vomiting 呈喷射性易发生于饭后可导致水电解质紊乱 3 视神经乳头水肿 papilledema 重要客观体征表现 视乳头充血 边缘模糊不清 中央凹消失 视盘隆起 静脉怒张 长期存在可出现视神经萎缩 右眼眼底左眼眼底 临床表现 4 意识障碍和生命体征变化5 其他症状和体征 外展不全 头晕 猝倒 头皮静脉怒张 小儿 头颅增大 颅缝增宽 裂开 前囟饱满隆起 头皮和额眶部浅静脉扩张 破罐感 落日征 临床表现 诊断 Diagnosis 1 病史2 神经系统检查3 辅助检查 CT 颅内占位性病变首选 既能定位 又可定性 MRI DSA 用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等 X线片 主要诊断骨折 垂体瘤所致蝶鞍扩大 听神经瘤引起的内听道扩大 腰穿 有诱发脑疝的危险 要慎重 颅内压监测 持续监测 指导治疗 治疗原则 TherapeuticPrinciple 一 一般处理 1 密切观察 注意意识 瞳孔 BP R P T变化 2 体位3 保持呼吸道通畅4 饮食5 补液量要以出入平衡为准 防止过多 6 颅内压监测7 吸氧8 避免 缓解诱发因素 治疗原则 二 病因治疗 三 脱水剂的应用口服药物 氢氯噻嗪 乙酰唑胺 氨苯喋啶 呋塞咪 50 甘油盐水 静脉注射药物 20 甘露醇 呋塞咪 甘油果糖 20 白蛋白 脱水剂联合应用 四 激素 改善或调整血脑屏障功能 降低毛细血管通透性氟美松 氢化可的松 强地松等 五 冬眠低温疗法或亚低温疗法 降低脑代谢 减少脑耗氧 提高脑细胞对缺氧的耐受力 减少或避免诱发因素 防止脑水肿的发生 发展 六 脑脊液外引流 七 巴比妥疗法 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑代谢 减少氧耗 增加脑对缺氧的耐受力 使颅内压降低 治疗原则 治疗原则 八 过度换气 排出大量CO2PCO2低碳酸血症直接作用于血管壁肌层脑阻力血管收缩CBFICP 吸气胸腔负压增加CVP脑静脉血易回流至心脏 九 对症治疗 镇静 止痛 抗癫痫 降温等 忌用吗啡和哌替啶 第三节急性脑疝 brainhernia 解剖学基础 Anatomy 当颅腔某分腔有占位性病变时 该分腔压力大于邻近分腔 脑组织从高压力区向低压力区移位 导致脑组织 血管 颅神经等重要结构受压移位 有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中 出现一系列严重的临床症状和体征 概念 conception 病因分类 病因 1 颅脑损伤2 颅内出血 大面积脑梗死3 颅内肿瘤4 颅内脓肿颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5 医源性因素分类 1 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 2 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 3 大脑镰下疝 扣带回疝 病理 Pathology 临床表现 一 小脑幕切迹疝 Transtentorialherniation 1 颅内压增高症状加重2 瞳孔改变 1 同侧瞳孔散大 对光反射消失 上睑下垂 眼球外斜 2 双侧瞳孔散大 对光反射消失 濒死表现3 运动障碍 对侧肢体肌力减弱肌张力高 病理征阳性 最后双侧麻痹 去脑强直 4 意识改变 脑干网状上行激活系统受累 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 5 生命体征紊乱 心率减慢 不规则 血压不稳 呼吸不规则 大汗淋漓或汗闭 面色潮红或苍白 体温高达41度以上或不升 最后呼吸循环衰竭而死亡 二 枕骨大孔疝 Foramenmegnumherniation 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 强迫头位 生命体征紊乱早 意识障碍出现较晚 因脑干缺氧 瞳孔可忽大忽小 病人由于延髓呼吸中枢受损可早期突发呼吸骤停而死亡 处理