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医院关于市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告 根据市卫生和计划生育委员会关于开展市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局副局长，医政股的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理；3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；6、治疗室物品放置欠规范；7、环境卫生学未按照要求进行监测；8、一线科室防护用品配置不齐；9、医疗废物暂存点无“六防”标示；10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：一、 医院污水处理记录欠规范，无日常监测 我院按照医疗机构水污染排放标准要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。 2、 检验室布局流程不合理 因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。3、 一次性医疗器械采购资质不齐 我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。 四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致 院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。五、院内医院感染管理检查无改进情况反映针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。6、 治疗室物品放置欠规范 对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。七、环境卫生学监测未按照要求进行监测 因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测 ，按照医院感染管理办法要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。 八、一线科室防护用品配置不齐 协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。 九、医疗废物暂存点无“六防”标示 立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。 10、 供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖1、 布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。2、 无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。3、 无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。4、 一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。5、 医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。6、 因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。 医院 年月日做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。人生如行路，一路艰辛，一路风景。你目光所及，就是你的人生境界。总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。与其埋怨，不如思变。8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来，却代替不了明天。学会归零，是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。人生如行路，一路艰辛，一路风景。你目光所及，就是你的人生境界。总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。与其埋怨，不如思变。8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来，却代替不了明天。学会归零，是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。曲兰卫生院医院感染管理专项督导检查表 村卫生室名称 检查时间 年 月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别社区卫生服务站 诊所 医务室 村卫生室 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置观察床位数（牙椅）： 张2.医院感染管理工作情况2.1工作制度与岗位职责 2.1.1消毒隔离 2.1.2无菌操作 2.1.3安全注射 2.1.4手卫生 2.1.5职业安全防护 2.1.6一次性医疗用品使用 2.1.7医疗废物 2.1.8专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.2院感督导检查2.2.1督导检查整改措施 2.3院感培训2.3.1开展院感知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.3.2院感培训相关材料齐全 3.消毒灭菌4.医院感染重点部门3.1紫外线灯管监测3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 4.1口腔科4.1.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.1.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.1.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.1.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.1.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.1.6使用防虹（回）吸手机 4.1.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.1.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 4.1.9放射线检查室需做射线防护 4.2治疗室、换药室、注射室、处置室4.2.1有消毒隔离制度 4.2.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.2.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.2.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.2.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.2.6止血带应一人一用一消毒 4.2.7各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.2.8流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.2.9室内设流动水洗手池、洗手用品、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.3中医诊室4.3.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.3.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.3.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.3.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.3.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.3.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.3.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.3.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2手卫生5.2.1建立手卫生管理制度 5.2.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.2.3设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.2.4配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.2.5配备干手物品 5.2.6配备手消毒剂 5.2.7配备洗手图 5.2.8现场观察手卫生执行情况 5.2.9现场抽查医务人员洗手 5.2.10随机询问手卫生相关知识 5.3医疗废物5.3.1有专人管理 5.3.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责 5.3.3医疗废物应分类收集，专人转运 5.3.4使用专用容器和包装袋、利器盒 5.3.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 5.3.6转运人员配备有个人防护用品 5.3.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 5.3.8暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 5.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置 5.4消毒剂消毒药械5.4.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 5.4.2应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 督查人员签名：村医签名：曲兰卫生院盖章 附件4医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心) 县（市、区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别 乡镇卫生院 民营厂矿医院 社区卫生服务中心 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查整改措施 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全 3.消毒灭菌和环境卫生学监测3.1紫外线灯管监测3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.2环境卫生学监测3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 4.3口腔科门诊4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.6使用防虹（回）吸手机 4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 4.3.9放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） 4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂 4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测 4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格 4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） 4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求 4.4.14工作人员经培训合格后上岗 4.5治疗室、换药室、注射室、处置室4.5.1有消毒隔离制度 4.5.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.5.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.5.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.5.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.5.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 4.5.7止血带应一人一用一消毒 4.5.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.5.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.5.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.6预防接种室2.6.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通 2.6.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 2.6.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 2.6.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间 2.6.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管” 2.6.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范 2.6.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录 4.7中医诊室4.7.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.7.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.7.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.7.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.7.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等 5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存 5.3手卫生5.3.1建立手卫生管理制度 5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.3.3手卫生设施的数量符合操作需要 5.3.4设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.3.5配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.3.6配备干手物品 5.3.7配备手消毒剂 5.3.8配备洗手图 5.4.9现场观察手卫生执行情况 5.4.10现场抽查医务人员洗手 5.4.11随机询问手卫生相关知识 5.4医疗废物5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理 5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责 5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运 5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒 5.4.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 5.4.6转运人员配备有个人防护用品 5.4.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 5.4.8有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理 5.4.9暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 5.4.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧 5.4.11医疗废物最终处置方式是集中处置 5.5消毒剂消毒药械5.5.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 5.5.2应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 附件5医院感染管理专项督导检查表(社区卫生服务站、诊所、医务室、村卫生室) 县（市、区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别社区卫生服务站 诊所 医务室 村卫生室 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置观察床位数（牙椅）： 张2.医院感染管理工作情况2.1工作制度与岗位职责 2.1.1消毒隔离 2.1.2无菌操作 2.1.3安全注射 2.1.4手卫生 2.1.5职业安全防护 2.1.6一次性医疗用品使用 2.1.7医疗废物 2.1.8专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.2院感督导检查2.2.1督导检查整改措施 2.3院感培训2.3.1开展院感知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.3.2院感培训相关材料齐全 3.消毒灭菌4.医院感染重点部门3.1紫外线灯管监测3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 4.1口腔科4.1.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.1.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.1.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.1.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.1.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.1.6使用防虹（回）吸手机 4.1.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.1.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 4.1.9放射线检查室需做射线防护 4.2治疗室、换药室、注射室、处置室4.2.1有消毒隔离制度 4.2.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.2.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.2.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.2.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.2.6止血带应一人一用一消毒 4.2.7各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.2.8流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.2.9室内设流动水洗手池、洗手用品、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.3中医诊室4.3.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.3.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.3.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.3.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.3.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.3.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.3.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.3.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2手卫生5.2.1建立手卫生管理制度 5.2.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.2.3设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.2.4配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.2.5配备干手物品 5.2.6配备手消毒剂 5.2.7配备洗手图 5.2.8现场观察手卫生执行情况 5.2.9现场抽查医务人员洗手 5.2.10随机询问手卫生相关知识 5.3医疗废物5.3.1有专人管理 5.3.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责 5.3.3医疗废物应分类收集，专人转运 5.3.4使用专用容器和包装袋、利器盒 5.3.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 5.3.6转运人员配备有个人防护用品 5.3.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 5.3.8暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 5.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置 5.4消毒剂消毒药械5.4.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 5.4.2应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订）被考核医院 时间： 评价人： 实得分： 考核项目分值考核标准判定方法扣分原因得分组织管理（20分）一、医院感染管理的组织建设101、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门2、医院感染委员会成员符合医院感染管理办法要求3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年）5、核查医院正式文件6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。无组织扣3分，一项做不到扣0.5分二、医院感染管理的规章制度及工作计划51、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理知识培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分三、医院感染知识培训51 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。基础措施（55分）一、布局流程21、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。2、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确. 一项不符合要求扣0.5分二、医院感染监测51、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号），掌握医院感染诊断标准。对发生的医院感染诊断正确。2、制定并执行医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染病例，主管医师应在24小时内上报医院感染管理主管部门。（随机抽查病例，查看医院感染病例上报情况）。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记4、医院感染漏报率10%。5、按照医院感染管理办法及医院感染监测规范的要求开展相关医院感染的监测。未正确诊断扣1分，一例未及时上报扣0.5分，发生医院感染暴发未报不得分。无登记扣0.5分未按要求进行监测一项扣1分（随机抽取病历）三、抗菌药物使用情况51、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。抗菌药物选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程正确适宜。严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。2、有“围手术期”用药制度，并按规定落实.3、抗菌药物的使用有指征.随机抽取使用抗菌药物的病历（5-7份）一项不符合要求扣0.5分四、消毒隔离执行情况151、严格执行医疗机构消毒技术规范，高度危险品要达到灭菌水平；进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌2、中度危险品达到高水平消毒方法处置中度危险品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩等应采用高水平消毒或中水平消毒通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器引流瓶等的应采用如下方法：（1）耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒。（2）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒（3）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；无条件医院，可采用含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒，使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。（4）连续使用的氧气湿化瓶，每天更换无菌水同时更换湿化瓶，用毕终末消毒，干燥密闭保存。呼吸机管路每周更换。（5）新生儿暖箱等器材每日清洁，每周消毒1次，用后终末消毒，有记录。3、低度危险品可采用清洗、机械除菌等中、低水平消毒。在有效期内使用。（1）血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯5001000mg/L消毒剂浸泡30min，在清洗干净，晾干备用。（2）听诊器可在清洁的基础上75%乙醇或含乙醇手消毒剂擦拭消毒。（3）止血带一人一带一用一消毒，处理方法：搓洗晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干)4、科室卫生清洁，物体表面无灰尘及污渍，物品摆放整齐5、环境与物体表面一般情况下采用湿式清洁。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁和消毒。感染高风险的部门每日采用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒1-2次。6、拖布及抹布分区使用，标识清楚，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。7、治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面等做到日常清洁，遇污染时，及时清洁消毒。8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。9、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用10、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用11、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换12、患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒.现场查看一项不符合要求扣0.5分，高度危险品达不到灭菌要求，发现一件次扣1分五、无菌物品管理及无菌操作执行情况101、无菌物品存放应分类分架存放于无菌物品存放区，一次性物品应去除外包装后进入无菌存放区。2、无菌物品存放应距离地面20cm ，距离墙壁5-10cm，距天花板50cm，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。3、进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。4、工作人员进行无菌操作时，应洗手，衣、帽（圆帽）穿戴符合要求。5、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露空气中，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。6、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、消毒灭菌日期等相关记录，有效期内使用。7、.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。8、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。11、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次.12、不能高压蒸汽灭菌采用戊二醛浸泡灭菌的器械、器具，应洗净、干燥后放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度2025，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。在2025温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应14d。13、一次性医疗用品严禁重复使用。现场查看一项不符合要求扣0.5分一次性医疗用品重复使用扣5分六、手卫生制度落实情况51、配备有效、便捷的手卫生设施（设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施），有洗手指征和洗手流程图。应配备洗手皂液，肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。 2、 应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、擦手毛巾等，避免二次污染。3、不便于洗手时，应配备合格快速手消毒剂。速干手消毒剂应注明开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天，4、掌握6步洗手法：随机抽查工作人员六步洗手方法正确。5、医务人员掌握手卫生相关知识。现场查看一项符合要求扣0.5分，随机提问工作人员手卫生知识掌握情况及洗手法，1人不正确扣0.5分（抽查医护技各1人）。七、消毒药械及一次性医疗器械、器具及物品管理2医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定。消毒药械索要企业许可证、卫生许可证（卫生安全评价报告）、产品备案凭证等。一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。发现一件产品不符合要求不得分。八、医疗废物及污水管理41、医疗废物严格分类收集，各种包装及存储容器符合国家规定，有医疗废物警示标识。2、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4满时，须采用紧实严密的封口，并密闭运送。3、检验科培养基、标本、及菌种应先灭菌，再按感染性废物收集处置。4、隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。5、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识。暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗、防儿童及非工作人员接触等安全措施，易于清洁和消毒。6、医疗废物暂存不超过2日，与医疗废物集中处置单位进行交接登记，填写转运联单，记录保存完整。7、医院与医疗废物集中处置单位签订有处置合同（严禁医疗废物自行处置）8、基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。现场查看，一项做不到扣0.4分九、消毒灭菌效果监测51、感染高风险部门空气、物品表面、医护手卫生、每季度进行监测一次，当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集标本，进行目标病原体的检测。2、使用中的消毒剂半年监测一次（重点部门除外），监测合格。3、紫外线灯照射强度每半年进行监测一次，结果合格，灯管洁净无灰尘，有记录。4、监测结果超标时，有原因分析及整改措施，有跟踪结果 现场查看一项做不到口0.5分十、职业暴露21、有职业暴露培训内容和落实措施。2、医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。查看资料做不到扣0.5分，随机提问2名工作人员，1人不知晓扣0.5分重点部门（25分）手术室61、有科室医院感染管理小组，按照手术部（室）管理规范和外科手术部位感染预防与控制技术指南要求，有预防手术部位医院感染的相关制度和措施，并落实。有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。2、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。3、进入手术室的人员应更换手术室专用工作服。手术中严格遵循无菌技术操作原则。4、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术，有记录。5、感染手术医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措施。手术结束后，应对手术间环境、物表、仪器、设备等进行终末消毒，有记录。6、有术中保温措施，手术野冲洗的无菌生理盐水达37.7、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量1500ml，术中应追加一剂。8、采用净化手术室的，接台手术清洁工作应在净化系统运行下进行，负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行。清洁工作完成后达到自净要求方可进行下一台手术。科室清洁有记录。9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。10、手术室用房每日清洁。手术开始前必须达到该手术间所属级别的自净时间。手术前后进行平面清洁，清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则。手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。11、无菌物品分类存放柜中，进入限制区的物品、药品拆除外包装后进入存放。柜内清洁。各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。12、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。13、各类设备、物品管理使用符合相关规定。环境卫生学监测和手卫生监测合格14、手卫生设施配备符合规定，严格遵守手卫生规范，执行外科洗手和手消毒。（抽查1人外科洗手）15、医疗废物存放、分类、容器符合规定。现场查看和随机提问一项不符合要求扣0.5分产房、人流室51、 有本科室医院感染管理小组，有科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度等，并定期修订完善执行。2、区域相对独立、分区明确、标识清楚，产房应人-物和洁-污分开，设普通产房和隔离产房，使用面积不少于20m2。待产室定时通风换气，保持空气清洁无异味，每日定时清洁与消毒。3、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，有呼吸道及皮肤感染者不得入内。4、医务人员遵守无菌操作规程，所使用的高度危险品应达到灭菌水平，中度危险品达到高水平消毒，一次性医疗用品禁止重复使用5、接送患者的平车和轮椅定期消毒，车上物品保持清洁，产房采用紫外线消毒的，有空紫外线消毒记录，采取动态消毒机的有运行记录出风口及滤网清洁。6、产妇产前应做血源性传播疾病的监测，阳性者应隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，分娩结束后，应对产房进行终末消毒。7、依照卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）要求，规范胎盘管理。不得买卖胎盘。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置（须有告知书）人流室参照产房执行。8、设婴儿洗澡间的产房应分设一般、隔离洗澡池，固定专用洗婴设施，洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消