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岗位职责
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院感岗位职责大全.zip,岗位职责,大全
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前 言为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据医疗机构管理条例、执业医师法和护士条例等有关法律、法规以及三级综合医院评审标准实施细则，我们对湖北省中山医院制度与职责（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。目 录第一章 医院感染管理制度1一、医院感染管理制度1二、医院感染管理委员会会议制度2三、医院感染管理考核制度2四、医院感染管理科管理制度3五、医院感染管理科消防安全制度3第二章 医院感染管理培训制度4一、医院感染知识培训制度4二、医院感染知识专职人员培训制度4三、医院感染知识行政管理人员培训制度5四、医院感染知识医护人员培训制度5五、医院感染知识新职工岗前培训制度6六、医院感染知识工勤人员培训制度7七、医院感染知识保洁员培训制度7八、多重耐药菌感染防控知识培训制度7第三章 医院感染管理监测制度9一、医院感染监测制度9二、医院感染病例监测上报制度9三、医院感染监测信息上报制度10四、医院感染监测信息发布制度10第四章 医院感染控制制度11一、医院感染暴发报告控制制度11二、医院感染暴发报告信息核查制度11三、医务人员职业暴露管理制度12四、医务人员个人防护制度13五、抗菌药物管理制度14六、抗菌药物分级管理制度15七、抗菌药物临床应用预警制度15八、抗菌药物使用微生物送检制度16九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度16十、消毒灭菌管理制度17十一、一次性医疗器具及消毒药械管理制度17十二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）18十三、多重耐药菌管理制度21十四、多重耐药菌感染预防控制制度22十五、多重耐药菌感染病人的隔离制度23十六、多重耐药菌管理联席会议制度24十七、多重耐药菌管理多部门协作制度24十八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案24十九、呼吸机相关肺炎预防控制制度25二十、导管相关血流感染预防控制制度26二十一、导尿管相关尿路感染预防控制制度27二十二、外科手术部位感染预防控制制度29二十三、皮肤软组织感染预防控制制度30二十四、医疗废物管理制度30二十五、医院污水管理制度31二十六、医疗废物分类收集制度31二十七、医疗废物储存制度32二十八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度33二十九、医疗废物交接登记制度33三十、医疗废物包装运送制度33三十一、医疗废物暂存处管理制度34三十二、医疗废物处置职业安全防护制度35三十三、非结核分支杆菌感染控制措施35三十四、气性坏疽院内感染的预防措施措施36三十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒37三十六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范39三十七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则40三十八、消毒供应中心医院感染管理制度41三十九、手术室医院感染管理制度42四十、重症医学科医院感染管理制度43四十一、新生儿科医院感染管理制度43四十二、血液净化中心医院感染管理制度44四十三、内镜室医院感染管理制度44四十四、介入室医院感染管理制度45四十五、产房医院感染管理制度46四十六、口腔科医院感染管理制度46四十七、检验科医院感染管理制度47四十八、感染性疾病门诊医院感染管理制度47四十九、静脉配置中心医院感染管理制度48第五章 医院消毒隔离制度49一、医院消毒隔离制度49二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度49三、消毒供应中心消毒隔离制度51四、手术室消毒隔离制度51五、手术室外来器械管理制度52六、手术室人员管理制度52七、麻醉科消毒隔离制度53八、重症医学科消毒隔离制度53九、新生儿科消毒隔离制度54十、血液净化中心消毒隔离制度54十一、内镜室消毒隔离制度55十二、介入室消毒隔离制度55十三、产房消毒隔离制度56十四、母婴同室消毒隔离制度57十五、婴儿沐浴室消毒隔离制度57十六、口腔科消毒隔离制度58十七、检验科消毒隔离制度58十八、实验室污染事故及其处理制度59十九、输血科消毒隔离制度60二十、感染性疾病门诊消毒隔离制度60二十一、病房消毒隔离制度61二十二、治疗室消毒隔离制度61二十三、外科换药室消毒隔离制度62二十四、放射科消毒隔离制度62二十五、肿瘤放疗科消毒隔离制度63二十六、超声影像科消毒隔离制度63二十七、病理科消毒隔离制度64二十八、层流仪器及设备管理与维护制度65二十九、门诊、急诊消毒隔离制度65三十、注射室消毒隔离制度66三十一、内科门诊消毒隔离制度66三十二、外科门诊消毒隔离制度67三十三、儿科门诊消毒隔离制度68三十四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度68三十五、妇产科门诊消毒隔离制度68三十六、眼科门诊消毒隔离制度69三十七、皮肤科门诊消毒隔离制度69三十八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度70三十九、激光治疗消毒隔离制度70四十、救护车消毒隔离制度71四十一、保洁工作及消毒管理制度71四十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度73四十三、营养食堂消毒隔离制度73第六章 医院感染管理职责75一、医院感染管理委员会职责75二、医院感染管理科职责75三、医院感染管理科主任职责76四、医院感染管理科医生职责76五、医院感染管理科护士职责77六、医院感染管理科兼职技术员职责77七、医务部在医院感染管理中履行的职责78八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责78九、护理部在医院感染管理中履行的职责78十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责79十一、药学部在医院感染管理中履行的职责79十二、检验科在医院感染管理中履行的职责79十三、多重耐药菌管理各部门职责80十四、临床科室医院感染管理小组职责81十五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责81十六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责81十七、临床医生职责82十八、临床护士职责82十九、医疗废物管理领导小组工作职责83二十、医疗废物管理各部门工作职责83二十一、医疗废物处理人员职责83二十二、污水处理人员职责84第七章 医院感染管理流程85一、医院感染暴发报告流程85二、医疗废物意外事故应急处置流程86三、多重耐药菌感染控制流程87四、手术病人血源性传染病筛查流程88五、发生职业暴露后的处理流程89六、医疗废物回收流程90七、急诊手术外来器械管理流程91八、择期手术外来器械管理流程92第八章 预防医院感染标准操作规程93一、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程93二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程94三、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程96四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程97五、手术部位感染预防与控制标准操作规程99六、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程100 第一章 医院感染管理制度医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和医疗机构消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。十二、按照医疗废物管理条例的规定，对医疗废物进行有效监管，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。医院感染管理委员会会议制度一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。三、会议由感染管理委员会主任主持。四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理考核制度一、根据医院感染管理办法的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。二、医院感染管理科定期检查及评估。三、质量考核标准见下列各表（一）湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则（二）呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表医院感染管理科管理制度一、规范着装，挂牌服务。二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈及大声喧哗，不做与工作无关的事情。三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。四、互通工作信息，提高工作透明度。五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，及时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。七、传接电话使用礼貌用语。八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。十、注意科室安全，随时管好门窗水电。医院感染管理科消防安全制度一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题及时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。五、安全使用电水壶，及时添加水，以防意外事故发生。六、定期进行消防检查，及时发现隐患，及时解决，防事故于未然。七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。第二章 医院感染管理培训制度医院感染知识培训制度一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染相关知识培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。医院感染知识专职人员培训制度一、培训要求：（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。（二）每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或学术会议。二、培训内容：（一）相关法律法规文件（二）专业知识：1、医院感染的诊断标准和流行病学2、医院感染相关临床微生物基础知识3、微生物药敏试验及如何正确判读4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送5、医院感染常见病原菌与耐药现状6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防8、导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染9、手术部位医院感染与控制10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制11、医院隔离技术与正确应用12、医疗废物管理13、医院感染个案资料的收集、整理及报表制作14、医院感染暴发与处置步骤15、手卫生与感染控制16、医务人员职业安全管理医院感染知识行政管理人员培训制度一、培训要求：医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。二、培训内容：感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理办法。医院感染知识医护人员培训制度一、医生（包括微生物检验等技术人员）：（一）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。（三）培训时间：每年不少于6学时。（四）培训内容：1、医院感染诊断标准2、医院感染相关法律法规3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）4、手卫生与感染控制5、临床微生物标本的正确采集与运送6、医务人员职业安全与个人防护7、导管相关感染的控制8、医院感染暴发和处理步骤9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）二、护士：（一）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。（三）培训时间：每年不少于6学时（四）培训内容：1、医院感染诊断标准2、医院感染监测3、医院感染相关法律法规4、医院感染暴发和处理步骤5、手术切口感染的预防措施6、手卫生与感染控制7、临床与环境微生物标本的采集与运送8、医务人员职业安全与个人防护9、导管相关感染的控制10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制11、医院隔离技术与正确应用12、医疗废物管理医院感染知识新职工岗前培训制度一、培训要求：上岗前需接受培训，并进行相应的考核。二、培训内容（一）医院感染诊断标准和流行病学（二）消毒隔离基本概念（三）医院感染常见病原体与耐药现状（四）重点部门和重点部位医院感染控制（五）医院感染暴发与处置（六）抗菌药物的应用管理医院感染知识工勤人员培训制度一、各部门人员应掌握的共性问题：（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用及手卫生。（二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。二、各部门人员应掌握的知识（一）医疗废物转运员：医疗卫生机构医疗废物管理办法有关医院污物消毒处理的规定。（二）被服配送中心工作人员：医院感染管理办法与医疗机构消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。（三）医学装备部工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。医院感染知识保洁员培训制度一、消毒隔离基本知识。二、相关消毒药械的正确使用。三、清洁程序及清洁方法。多重耐药菌感染防控知识培训制度一、培训范围、内容及方式1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。二、培训要求医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。三、考核建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效及个人业务考核挂钩。第三章 医院感染管理监测制度医院感染监测制度一、医院感染监测（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进行网络报告。（三）开展“”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。（四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。（四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。（五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。医院感染病例监测上报制度一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。确诊为传染病，按传染病防治法的有关规定报告和处理。二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。医院感染监测信息上报制度一、医院感染管理科配备医院感染监测系统。二、所有监测信息具有可追溯性。三、监测信息上报前要进行分析，审核。四、专人负责信息的录入。五、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。医院感染监测信息发布制度一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。三、信息发布渠道为湖北省第三人民（中山）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。第四章 医院感染控制制度医院感染暴发报告控制制度一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法有关规定报告。医院感染暴发报告信息核查制度一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。（一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。（二）医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。医务人员职业暴露管理制度一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序：立即进行局部处理报告科室医院感染管理小组报告医院感染管理科到门诊肝病科就诊、随访、咨询填写报告卡。二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。如需要检查及预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。四、追踪记录（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。（二）医务人员发生艾滋病职业暴露后应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（三）医务人员发生乙肝病毒职业暴露后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗。（四）病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。（五）医院感染管理科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。（六）医院和有关知情人应当为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。五、报告：医院每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。并且医院应将其作为医院感染监测内容每月向湖北省医院感染管理质控中心报告。医务人员个人防护制度一、医务人员防护的原则医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。（一）医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。（二）标准预防的具体措施包括：1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；2、脱去手套后立即洗手；3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手，并行手消毒。4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。二、医务人员的分级防护（一）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则。2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。4、严格执行洗手与手消毒制度。5、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。（二）二级防护：适用于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。1、严格遵守标准预防的原则。2、根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。3、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。4、进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。（三）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。抗菌药物管理制度一、医院定期对抗菌药物的使用状况进行监测、统计并定期公布。二、医院感染管理委员会指定抗菌药物专家组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。三、检验科每半年向全院报告临床标本分离的致病菌及药敏试验结果。四、药学部根据抗菌药物管理的规定，定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。五、治疗用抗菌药物使用前送检率：非限制使用类不低于30%，限制使用类不低于50%，特殊使用类不低于80%，临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。六、科主任及上级医师查房要有应用抗菌药物的记录；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。七、掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要及时报告。抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用（二级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用（三级）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。三、医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。四、三级医师查房时，应含有抗菌药物应用内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。抗菌药物临床应用预警制度为规范医院抗菌药物的临床合理应用，按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，特制订我院细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度。一、抗菌药物的合理应用管理由抗菌药物管理领导小组和医院药事管理委员会总体负责；医务部具体负责。药学部、医院感染管理科、检验科配合检查督导制度落实情况和不良事件原因分析，并进行效果评估和提出整改意见；各临床医技科室加强自查督导，保证制度落实到位。二、医务部严格执行我院抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用的指导和监管；药学部每个月抽查住院病历，进行处方点评；医务部负责反馈不合理使用的抗菌药物的病历和处方。三、医院感染管理科每季度根据检验科微生物室提供的全院常见细菌的耐药率，在内网发布预警信息。四、建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下相应干预措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相关临床科室医务人员。（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验性用药。（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。抗菌药物使用微生物送检制度一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药物。二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细菌培养及药敏试验结果定期进行分析，每年2次，供临床医师用药时参考。围手术期抗菌药物预防性使用管理制度一、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术脐带结扎后给药）。二、抗菌药物品种选择和使用疗程合理。三、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物。四、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。消毒灭菌管理制度一、进入人体组织、无菌器官、破损皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。二、接触完整皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱密闭暂存，交消毒供应中心处理。六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。一次性医疗器具及消毒药械管理制度一、一次性医疗用品管理（一）医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。并制定相应的质控标准，定期进行检查并与奖惩挂钩。（二）医学装备部负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。（三）所有购进的一次性医疗用品应有生产许可证、产品注册证和经营许可证。（四）医学装备部有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。（五）医学装备部有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交医学装备部处理。（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记及双方签字。二、消毒药械管理（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。（二）医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”。（四）购置科室要建立登记账册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、生产厂家、产品批号、消毒日期，卫生许可证、有效期及供需双方经办人签名等。（五）各专科需要使用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。（六）使用部门应准确掌握消毒灭菌器械、设备的使用范围、使用方法、保养及注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）一、严格执行医务人员手卫生规范及手卫生管理制度。二、医务人员严格掌握洗手指征，洗手方法及正确的干手方法，保证洗手与手消毒的效果。三、各科按要求配备完整的洗手设施，包括水龙头、水池、洗手液及干手设施。四、各科按要求配足领用速干手消毒剂，掌握速干手消毒剂的正确使用目的与方法，并督促执行。五、不同环境下工作的医务人员，手的卫生达到相应要求。六、医院手术室、ICU、血液净化室、内镜室、产房、检验科、口腔科、新生儿病房等重点部门，采用非手触式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。七、进行外科手消毒时，指甲清剪干净，禁止戴假指甲、戒指等饰物。八、怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时对医务人员进行手卫生监测。附：医务人员手卫生规范第一条医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（二）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）接触患者周围环境及物品后；（六）处理药物或配餐前。第二条医务人员洗手的方法是：（一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；（二）取适量的洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤为：1、掌心相对，手指并拢，互相揉搓；2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7、必要时要增加对手腕的清洗。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第三条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。第四条医务人员洗手使用洗手液，在更换洗手液时，应当在清洁消毒储液器后，重新更换洗手液或者最好使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中。第五条医务人员手无可见污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，至手部干燥，使双手达到消毒目的。第六条医务人员在下列情况时应当进行手消毒；（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性病源微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第七条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染之后，应当先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。第八条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。外科手消毒方法第一条医务人员进行外科手消毒应达到以下目的：（一）消除指甲、手前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。第三条医务人员外科手消毒应遵循以下原则：1、先洗手，后消毒。2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。第四条洗手方法与要求：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求剪指甲，长度应不超过指尖；2、取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；3、流动水冲洗双手、前臂及上臂下1/3；4、使用无菌小毛巾擦干双手、前臂及上臂下1/3。（二）取适量的免冲洗手消毒剂抹至双手的每个部位、前臂及上臂下1/3，并认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。第五条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。多重耐药菌管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、报告及流行病学调查临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科，并在检验单上盖上“耐药菌株，请隔离”字样的印章后发放报告单；待lis系统上线后，系统自动提示“以下病人发生多重耐药请处理”，临床科室打印报告单上可显示“多重耐药菌”的字样。（二）医院感染管理科在接到报告后，对病例进行调查，并监督消毒隔离及防护措施的执行情况。（三）主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。（四）对患者实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、其它耐药菌管理：根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，其它耐药菌可参照上述规定执行。多重耐药菌感染预防控制制度一、临床医生在接诊感染疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。二、微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定、药敏试验后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。三、一旦检出多重耐药菌，所在病区及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施，对MRSA、VRE、泛耐药感染的患者严格实施单间隔离，对其他多重耐药菌感染者实行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。四、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。五、强化医务人员手卫生管理。在接触病人感染和定植部位时必须戴手套，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。六、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染时应立即消毒。七、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。八、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈无标本可送，方可解除隔离。九、在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。十、如果采取以下控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。多重耐药菌感染病人的隔离制度一、我院纳入管理的多重耐药菌（一）MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；（二）VRE耐万古霉素肠球菌科；（三）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR，PDR）（只有替加环素敏感或全耐）；（四）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PDR）；（五）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（CRECO）；（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。三、多重耐药菌患者的主要防控措施（一）病房主要防控措施1、患者安置：单间或床边隔离。2、隔离标识：护士站记事栏，病历夹、床头MDRO，手腕带蓝色圆点。3、手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）。4、个人防护用品：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）。5、常用诊疗用品：专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）。6、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套双层黄色医疗废物袋（放置床旁），盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。7、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。8、仪器和环境：仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次：地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次。9、病人标本用密闭容器运送10、连续2个标本（每次间隔24h）均未培养出同种细菌，或者临床症状消失，方可解除隔离（二）医技科室主要防控措施1、患者外出检查时，各环节做好交接班，查看患者手腕带多重耐药菌标识。2、手卫生：洗手或使用手消毒（配备手消毒剂）。3、个人防护用品：手套，隔离衣（配备在检查室）。4、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套黄色医疗废物袋（双层），密闭运送。5、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。6、仪器和环境：每个患者检查完后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。多重耐药菌管理联席会议制度一、医院感染管理科负责组织多重耐药菌管理的联席会议。二、医务部、微生物实验室、护理部、药学部等部门接到通知后必须按时参加会议。三、各部门负责汇报本部门多重耐药菌管理工作情况，有疑难问题提出共同讨论。四、医院感染管理科负责做好会议记录，相关信息根据情况及时反馈分管院长和相关部门。多重耐药菌管理多部门协作制度一、医院感染管理科、微生物实验室、药学部、医务部、护理部及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防控制多重耐药菌的传播。二、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。三、医院感染管理科加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。四、药学部参加临床科室多重耐药菌患者临床会诊并对其用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。五、医务部、护理部和各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范，及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。多重耐药菌管理协作机制及落实方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：1、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组。2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入医院制度汇编，并要求相关科室执行。3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室协作进行。4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时告知送检的临床科室和医院感染管理科。5、医务部负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。6、护理部主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。7、药学部和医务部应加强对抗菌药物的管理，定期公布各临床科室抗菌药物的使用情况。8、临床科室必须严格落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核。10、检验科微生物室、药学部、医院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况以及预警信息。多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，增强合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。呼吸机相关肺炎预防控制制度一、对VAP高危因素的患者，做好口腔护理。二、如无禁忌症，应将床头抬高约30。三、手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。五、积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl六、常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。七、使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：（一）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。（二）如要插管，尽量使用经口的气管插管。（三）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。（四）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。（五）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。（六）每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。八、医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防控制制度一、置管时（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（二）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（三）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（四）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（五）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（六）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。二、置管后（一）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（二）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（三）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。（四）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（五）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（六）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（七）严格保证输注液体的无菌。（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（十一）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。导尿管相关尿路感染预防控制制度一、置管前（一）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（四）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（五）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。二、置管时（一）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（二）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（三）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则消毒外阴。（五）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（六）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。三、置管后（一）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（二）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（三）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（四）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应对引流袋的针孔处消毒后无菌采集标本，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（五）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（六）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（七）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（八）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。（建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（九）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（十）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（十一）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（十二）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。外科手术部位感染预防控制制度一、手术前（一）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（三）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（四）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（五）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（六）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。七）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（八）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。二、手术中（一）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。（二）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平（三）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（四）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（五）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（六）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（七）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（八）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。三、手术后（一）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（二）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（三）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（四）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。皮肤软组织感染预防控制制度一、保护皮肤的屏障功能对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。二、提高机体的抵抗力积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；.对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。三、合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。医疗废物管理制度一、各科人员掌握医疗废物的分类方法，严格分类收集，不得混放。二、医疗废物包装物与容器应符合国家规定，外标识明确。三、医疗废物分类收集并做好登记，与后勤服务中心回收人员双方签字，内容完善，登记资料保存三年。四、配备好必备的防护用品，如：手套、胶鞋、口罩、帽子、防渗漏围裙等，处理医疗废物时，做好个人防护，防止职业暴露。五、使用后的医疗废物运送工具及时清洁、消毒。六、不得买卖医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得露天堆放医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过2天，贮存场所防漏、防鼠、防蝇、防盗。七、发生因医疗废物处理不当导致环境污染，应及时采取必要的控制措施，上报卫生行政主管部门。八、发生职业暴露时，应按职业暴露后的处理流程进行处理。医院污水管理制度一、医院污水必须达到卫生部颁发的医院污水排放标准方可排放。二、保持污水排放系统通畅，定期做好系统维修。三、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。四、做好日常监测工作，每日监测污水总余氯至少2次，每日测定水质、水量并作好记录。五、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6.5mg/L。六、污水处理原料妥善保管，合理配备。七、保持污水处理站及周围环境的清洁。医疗废物分类收集制度一、医疗废物产生地点将医疗废物分类收集。二、盛装医疗废物前，应当对废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药学部、放射科等相关科室依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药学部交由专门机构处置。六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由医学装备部交由专门机构处置。七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋包装，并及时密封。十、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面有警示标识，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物储存制度一、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度确保设施内不受雨洪冲击或浸泡。三、必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。四、应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。五、暂存间地面和1米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的污水处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。六、暂存间外宜设有供水龙头，以供对暂存间贮存转运用物清洁。七、避免阳光直射室内，应有良好的照射设备和通风条件。八、在室外明显处应张贴标识有“禁止吸烟、饮食、危险废物”的警示标识；在室内分别张贴“感染性废物”、“损伤性废物”、“病理性废物”、“药物性废物”、“化学性废物”标识，各类废物在相应标识下的医疗废物暂存箱中暂存，医疗废物暂存箱应保持密闭。九、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。十、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或防腐条件。医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度一、保洁公司1、每日从各临床科室收集医疗废物后，送至医院医疗废物暂存间，放入医疗废物桶的必须加盖密闭；2、未放入医疗废物桶的密闭包装后直接放在暂存间地面，锁好暂存间门，防止外流外泄；3、每日对医疗废物暂存地及医疗废物使用2000mg/L有效氯喷洒消毒。二、临床科室积极配合医疗废物的处理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛装于双层黄色医疗废物袋内密闭，用扎带吊牌封口运送。三、医院感染管理科每日对医疗废物暂存地消毒及处理流程进行监督指导，并有工作记录。四、后勤服务中心负责保洁公司的管理督导。医疗废物交接登记制度一、各科室在医疗废物产生时即按医疗废物种类进行分类收集，盛装达容积的四分之三后必须将包装袋扎口、贴标签，置入专用黄色医疗废物桶内。二、运送员必须与科室做好医疗废物交接登记工作，填写“医疗废物交接登记本”，科室和回收人员核对并双签字。三、医疗废物运送员按医院“医疗废物管理制度”的要求，用专用的车辆，按指定的路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。四、后勤服务中心人员督导医疗废物收集员做好与武汉市汉氏公司的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。五、医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。医疗废物包装运送制度一、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。二、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。三、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。四、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。五、医疗废物运送员使用专用医疗废物运送车，到各科污物间内收集医疗废物，密闭运送到医疗废物暂存处，并与科室做好交接登记工作。六、工人在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。七、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。九、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。医疗废物暂存处管理制度一、医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，应防盗、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，避免阳光直射。二、医疗废物贮存处要有明显的“医疗废物”警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”等警示标识。三、不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本院，不得接受非本院产生的医疗废物。四、贮存的医疗废物要及时清运，贮存时间最长不得超过48小时。由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，应当及时向后勤服务中心及医院感染管理科报告。五、收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡胶防水鞋等。六、医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施进行清洁和消毒，污水应当排入污水处理系统。七、每天用紫外线灯管空气消毒1次，每次消毒时间为1小时。八、紫外线灯管表面要保持干净，每周用含有95%的酒精的纱布擦拭一次。九、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。十、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；一旦出现医疗废物流失、泄露和扩散的意外事故，按我院医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件的应急预案处理。十一、严禁转让、买卖医疗废物。医疗废物处置职业安全防护制度一、医疗废物相关工作人员应掌握有关医疗废物管理的相关法律、法规、规章等的规定。二、对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存，掌握正确操作方法和操作程序，减少或杜绝意外事故发生。三、行医疗废物处理工作时应做好职业防护，穿工作服、戴橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手。四、医疗废物收集、运送、储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛放容器，并对污染区域彻底消毒处理。五、医疗废物收集、运送、储存及处置过程中应注意预防被医疗废物刺伤、擦伤，如不慎发生刺伤、擦伤等须立即采取紧急处理措施。六、职业暴露后，向医院感染管理科报告备案，医院感染管理科应进行登记，感染科负责咨询和处置。七、医疗废物相关工作人员须每年进行一次健康检查。非结核分支杆菌感染控制措施一、耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。二、消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。三、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。四、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。五、医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。六、湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。七、抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。八、使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。九、执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。十、聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。十一、医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等有关规定进行报告。气性坏疽院内感染的预防措施措施气性坏疽是由梭状芽孢杆菌属细菌（产气荚膜杆菌是其代表）引起的急性特异性感染。是感染性疾病，而不是传染病，在皮肤健康的一般人群中，气性坏疽不会传播流行。在特定的条件下（开放的伤口被病原体污染）有很强的传染性，即在外伤病人之间或手术病人之间，容易造成“交叉感染”。因此应重视这类细菌导致的院内感染。气性坏疽院内感染预防措施如下：一、医务人员采取标准预防措施，做好自我防护。二、病人应单间隔离，听诊器等医疗器械和用品单独使用。三、诊疗器械应遵循先消毒，后清洗，再灭菌的原则。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡60min，然后按规定清洗，灭菌。四、物表和环境的消毒：手术室或换药室，每例患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。终末消毒处理时采用3%过氧化氢20ml/m喷雾或过氧乙酸1g/m加热熏蒸（湿度70%-90%）或5%过氧乙酸2.5ml/m喷雾（湿度20%-40%）。五、清创或手术后的手术间应彻底消毒后再使用。六、患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。接触患者创口分泌物的纱布、纱垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，标签注明“气性坏疽感染性废物”，按医疗废物处理。朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒一、朊病毒（一）消毒方法1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，使用后的物品浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138，18min，或132，30min，或121，60min；3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：（1）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；（2）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；（3）采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。（二）注意事项1、当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。4、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。5、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。二、气性坏疽病原体（一）消毒方法1、伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。2、诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡消毒30min45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000mg/L浸泡消毒60min，然后按规定清洗，灭菌。3、物体表面的消毒手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。4、环境表面的消毒手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。5、终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m加热熏蒸，湿度70%90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m气溶胶喷雾，湿度为20%40%。6、织物消毒患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。（二）注意事项1、患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品。2、医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T313的要求。3、接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循医疗废物管理条例的要求进行处置。三、突发不明原因传染病的病原体突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。埃博拉出血热的个人防护用品使用规范一、原则：医务人员应当在标准预防的基础上，严格采取接触隔离及飞沫隔离的预防措施。二、防护技术（一）一般防护：适用于预检分诊及普通门（急）诊、普通病房的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则。2、工作时应穿工作服、戴外科口罩。3、认真执行手卫生，必要时戴手套。（二）一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则。2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3、工作时应穿一次性防护服、戴工作帽和医用防护口罩，乳胶手套、防护眼镜。4、严格执行手卫生。5、结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。（三）二级防护：适用于进入留观室、隔离病房的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则。2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3、进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿防水隔离衣、防护面屏，外层手套，靴套。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手卫生与防护穿戴防护用品应遵循的程序清洁区进入潜在污染区：洗手戴医用防护口罩戴帽子戴防护眼镜穿一次性防护服戴乳胶手套进入潜在污染区潜在污染区进入污染区：手消毒戴防护面罩穿防水隔离衣戴外层手套穿靴套进入污染区摘防护用品应遵循的程序：（1）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：手消毒摘外层手套手消毒脱防水隔离衣脱靴套手消毒摘防护面罩手消毒进入潜在污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。（2）从潜在污染区进入清洁区前：手消毒脱内层手套手消毒脱一次性防护服手消毒脱防护面镜摘帽子摘医用防护口罩洗手和/或手消毒进入清洁区。沐浴、更衣离开清洁区。（四）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则一、地面、墙壁、门窗等物体表面：500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。如遇病人排泄物和呕吐物污染，用漂白粉覆盖，待液体吸收后清理，倒入污水处理系统，再用500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂擦拭环境表面。二、空气：加强开窗通风。必要时，有人房间可用3%过氧化氢按照20ml/m气溶胶喷雾，无人房间可用过氧乙酸按照lg/m加热熏蒸，湿度70%90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5m1/m气溶胶喷雾，湿度为20%40%三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。四、病人的排泄物、分泌物：要及时消毒处理，每病床须设置加盖容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液处理60分钟。经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所。每天消毒痰具一次。五、体温计使用后用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟后干燥保存。六、血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。七、压舌板采取一次性使用。八、诊疗与护理用品：尽可能使用一次性用品，使用后均按照医疗废物处置；必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按照常规程序放置在套蓝色袋的容器内送中心供应室集中处理。九、标本采集：做好个人防护，标本转运应当置于符合规定的具有生物危险标签、标识、运输登记表、警告用语和提示用语的容器内，容器应置于具有防水、防破损、防渗漏、耐高温、耐高压的外包装中，主容器与外包装间填充足够的吸附材料。标本由专人、专车护送至卫生计生行政部门指定的专门实验室检验，护送过程中应当采取相应的防护措施。十、病人尸体：病故的尸体用500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要用浸过500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂棉球堵塞后用密封防渗漏物品双层包裹，及时火化。十一、运输工具：车、船内外表面和空间，可用500mg/L1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60min。密封空间，可用过氧乙酸1g/m加热熏蒸，湿度70%90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m气溶胶喷雾，湿度20%40%十二、医疗废物管理：按照呼吸系发热门诊医院感染管理制度中对医疗废物管理的要求。消毒供应中心医院感染管理制度一、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；通风、采光良好。二、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。工作区域分去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区；三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。三、建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。四、做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格、数量、回收者等。五、按照规定的路线由专人，用污物回收车进行回收，用具每日清洁。清点分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。六、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。存放架必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存。七、灭菌物品存放的有效期：纺织品包装有效期为7天；医用一次性纸塑袋包装有效期为6个月（压力蒸汽灭菌）、环氧乙烷灭菌的有效期为12个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。八、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉签、棉球、纱布批号改变应送微生物实验室检测。九、做好消毒灭菌的各项监测工作。手术室医院感染管理制度一、根据功能和感染管理要求区域划分为洁净区和非洁净区。二、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物体表面无尘埃，地面无碎屑、无污迹。三、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。四、不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。五、接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。六、洁净手术室净化系统应在术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。七、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。八、术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定处理。九、手术人员经专用通道、更衣换鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可进入手术间。十、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。十一、除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。十二、特殊感染手术处置要求：气性坏疽、朊毒体及突发原因不明传染病病原体感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进行，禁止参观。手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。十三、职业安全：遵守标准预防原则，配备医用防护口罩或眼罩等防护用品。掌握职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。重症医学科医院感染管理制度一、进入ICU工作人员需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。二、应严格执行手卫生制度。三、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。四、医护人员应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。五、感染与非感染病人分开安置，疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于经空气传播的感染，如开放性肺结核，应暂隔离于负压病房，并立即联系转院。六、对于多重耐药菌感染的病例，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中放置。七、尽量减少不必要的访客探视，进入病室探视病人前和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。八、环境管理：保持空气清新，各类物表每日擦拭，有血液或体液污染时，立即使用消毒剂擦拭，各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。九、每日清洁消毒应按顺序进行：从值班室、办公室、治疗室、病房、走廊。新生儿科医院感染管理制度一、工作人员身体健康，无传染病，定期进行健康体检。二、凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤渗出性病灶等，应离岗或调岗。三、严格执行探视制度，探视者洗手或手消毒后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。四、环境管理：母婴室环境清洁、空气清新、通风良好，室内温度保持在24-26，湿度50%-60%。五、每日用消毒液擦拭室内物体表面。六、每月对使用中的消毒液、物体表面和医护人员手卫生等进行微生物监测。七、为婴儿哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒灭菌，以防交叉感染。八、婴儿用眼药水、扑粉、浴液、浴巾及治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时应严格执行分组护理的隔离技术。九、所有人在接触每个婴儿前后均需认真洗手或快速手消毒剂进行消毒。十、新生儿出院后，床单位、保温箱等应进行终末消毒。血液净化中心医院感染管理制度一、布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。二、医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。三、严格执行医务人员手卫生规范。四、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。五、在进行首次透析、转院透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离专区内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。六、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。七、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，每日用空气消毒机消毒空气2小时，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。八、保持透析室地面、桌面等物体表面清洁、干燥，每日每班进行消毒；透析机表面每机每次进行消毒；有可见污染时及时用消毒液擦拭，床单及被套一人一更换。九、每透析一人次应根据透析机的型号和要求对透析机进行清洗消毒。十、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对内毒素进行检测并保存记录。十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重复使用。十二、定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。十三、定期对水处理系统进行维护与消毒并有记录。十四、对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。十五、医疗废物管理：按照医疗废物管理规范执行。内镜室医院感染管理制度一、内镜室设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室、消毒储存柜等，并保持室内通风良好。二、不同部位内镜的诊疗工作必须分室进行；不同部位内镜的清洗消毒设备必须分开。三、内镜及附件用后应严格按照规范进行清洗、消毒。四、进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。胃镜、肠镜、十二指肠镜用2%碱性戊二醛浸泡消毒不得少于10分钟；支气管镜不得少于20分钟；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜不得少于45分钟。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后还需干燥。五、凡进入人体无菌组织或穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；根据其特点采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌。六、每日诊疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30分钟。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。七、内镜室应做好清洗消毒登记工作，登记包括病人姓名、内镜编号、清洗起止时间、消毒起止时间、操作起止时间及操作人员姓名。八、操作和清洗内镜时应穿防渗围裙或外衣，戴橡胶手套，配备防护眼镜或面罩。九、消毒灭菌效果监测：每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，消毒剂若低于有效浓度应立即更换。十、每月对消毒后内镜进行细菌学监测。介入室医院感染管理制度一、建筑布局：布局合理，洁污分开。物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。二、人员管理：凡进入室内的工作人员，必须更换专用的衣、裤、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣裤、口罩等须放到指定地点。三、医护人员应严格无菌操作，操作前应进行外科手消毒。四、医护人员应做好自身防护。五、各类物品消毒灭菌符合国家规范。六、室内应保持清洁、整齐、干燥。七、遵守一次性使用无菌器械用品的相关管理规定，产品证照齐全。八、耗材按照相关要求进行管理，一次性使用耗材禁止重复使用。九、可复用的器材、器具的清洁、清洗消毒灭菌由消毒供应中心统一集中规范处理。十、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。产房医院感染管理制度一、布局合理，严格区分限制区、半限制区、非限制区；物品洁污分开，摆放有序。二、室内墙、天花板、地面无裂隙，表面光滑。三、有普通分娩室及隔离分娩室。四、严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。五、凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋。六、患呼吸道感染性疾病或有感染性伤口时，暂停接产工作。七、接产前必须外科手消毒。八、严格执行无菌技术操作规程。九、采用动态空气消毒机消毒空气。十、保持分娩室内地面及物体表面的清洁、干燥。十一、产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按消毒隔离技术规程助产，用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，房间应严格进行终末消毒处理。十二、接产时应做好职业防护（如戴护目镜、穿防水围裙等）。口腔科医院感染管理制度一、布局合理，诊疗区分区明确，物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。二、医护人员应遵守无菌操作规程，操作前后必须洗手或手消毒。三、工作人员操作时，必须戴口罩、帽子，必要时戴防护眼罩或面罩。四、保持室内空气流通，每日紫外线空气消毒。五、各类物品消毒灭菌监测符合国家规范。六、室内应保持清洁、整齐、干燥。物表和地面每日消毒2次，如有血迹、排泄物、呕吐物等污染时，立即用500mg/L含氯消毒液擦拭。七、遵守一次性使用无菌器械用品的管理规定，一次性物品不得重复使用。不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的医疗器械。八、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。检验科医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、潜在污染区和污染区。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，手卫生设施配备完善。三、保持室内清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。四、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。五、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部。七、工作人员须按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。八、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。九、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放。十、废弃标本、容器以及垃圾应用双层医疗废物袋包装，按感染性废物处理。十一、医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必须就地进行压力蒸气灭菌，灭菌监测效果做好记录。感染性疾病门诊医院感染管理制度一、布局合理，门诊独立设区，有明显标识。严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，做到无交叉。二、医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。三、每日开窗自然通风，并对空气进行紫外线照射消毒。四、地面及物体表面消毒：地面要湿式拖扫，其他物表、诊疗设备等常规消毒后，清洁干燥保存各用。五、工作人员使用后的隔离衣装入双层污衣袋扎紧袋口，集中处置。六、感染性疾病门诊所有垃圾均为医疗废物，必须用黄色医疗废物袋收集。七、留观病人出院、转院后，对空气、物体表面进行终末消毒。八、感染性疾病门诊工作人员的着装应遵守隔离规范的要求。九、病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面型呼吸防护器。十、每接触一个病人后应立即洗手、卫生手消毒。静脉配置中心医院感染管理制度一、布局合理，分区明确，洁净区、辅助工作区和生活区的人流、物流出入走向合理，不同洁净级别区域间设有缓冲间。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，手卫生设施配备完善。三、洁净区的层流设备按要求定期维护保养，定期监测。四、保持室内清洁，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒，抹布和拖把等清洁工具各区专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。五、人员进出中心应更换工作服、工作鞋、佩戴口罩、帽子，非中心人员未经许可不得进入。六、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。第五章 医院消毒隔离制度医院消毒隔离制度一、医务人员要严格执行操作规程，衣帽整洁，接触患者前后要洗手。二、病区要保持清洁，定时通风换气，患者出院后床单位要终末消毒。三、无菌、清洁、污染物品要分开放置，无菌物品必须在有效期内使用。四、使用中的消毒液浓度符合要求，消毒液按时更换，消毒设备定期保养维修。五、疑似传染病和有特殊感染的病人应进行隔离，一切用品单独处理。六、消毒药械、一次性医疗用品必须证件齐全。消毒隔离多部门与科室协作管理制度为加强医院消毒隔离管理，最大程度地预防和减少因消毒隔离工作执行不力造成医院感染事件，保障患者的安全和医务人员职业安全，维护医院安全和社会稳定，根据我院实际情况，特制定院内多部门与科室之间的管理协作机制如下：一、医院消毒隔离的管理主要由医院感染管理科、护理部、医务部、医学装备部、药学部、后勤服务中心及各临床科室协作进行。（一）医院感染管理科职责1、负责指导全院各部门制定消毒隔离制度；2、定期对全院医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；3、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，并及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通，制定控制措施，并督导实施；4、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。（二）护理部职责1、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度，定期对护理人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；2、各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作；3、督促临床科室对多重耐药菌防控措施的落实。（三）医务部职责1、协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识的培训；2、监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护等管理制度；3、协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌控制。（四）医学装备部职责1、为医务人员提供合格的防护用品，按照相关规范索取和保存证件；2、采购消毒器械、一次性物品时，按照相关规范索取和保存证件；3、负责消毒器械的维护管理；4、负责对本科维修人员的职业防护教育。（五）药学部职责为临床科室提供合格的消毒药品，按照相关规范索取和保存证件。（六）后勤服务中心职责负责组织医疗废物的规范收集、转运、登记、暂时保存管理工作。对全院的保洁员进行规范管理，加强对该人群的消毒隔离知识培训，指导、监督其做好防护。二、各科室医院消毒隔离管理小组工作职责（一）结合实际，制定本科室消毒隔离相关制度，并落实到位；（二）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；（三）负责监督本科室人员必须遵守消毒灭菌原则，必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，根据物品的性能选用适当方法进行消毒或灭菌；（四）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；（五）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；（六）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。多部门与科室的协作管理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时通过多部门的监督、指导及干预，提高临床科室的执行力，使医院消毒隔离工作取得成效。消毒供应中心消毒隔离制度一、室内布局和人物流向合理，不得逆行，去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区分区明确。二、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要更衣换鞋。三、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具，装卸器具、输送车辆必须严格分开，每日用前用后均应清洗消毒。四、可重复使用的医疗器械、器具和物品使用科室须进行去污处理后，交消毒供应中心清洗、消毒、灭菌和供应。五、特殊污染器械如：被朊毒体、气性坏疽及不明原因的病原体污染的器械、器具和物品按卫生部WS310标准执行。六、工作人员严格执行手卫生规范，不得跨区工作，非操作人员不得进入工作间，灭菌物品按时间顺序摆放，灭菌后物品转运走无菌通道。七、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行一次细菌学监测，结果存档。八、对科内消毒灭菌器械进行常规监测，定期维护保养与检测，并作好记录，确保使用安全。手术室消毒隔离制度一、布局合理，分限制区、半限制区和非限制区或洁净区、非洁净区，洁污分开，分区明确，每一手术间限置1张手术台，在靠近入口处设隔离手术间。二、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁；进入手术室必须更衣换鞋，外出必须更换外出衣和鞋，病人入室需更衣、戴帽。三、工作人员患上呼吸道感染者或其他感染性疾病暂不进手术室工作。四、患感染性疾病患者的手术应在隔离手术间内进行，术后及时进行清洁消毒，术后用品一律单独处理，尽可能使用一次性敷料及一次性手术衣。五、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。六、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭，每周手术间彻底清扫消毒l次，每月对空气、物体表面和灭菌后的物品进行一次细菌学监测，结果存档。七、无菌物品规范放置，标识醒目，定期检查，按灭菌日期先后排序依次使用。八、净化手术间的净化设备应专人进行维护与保养并记录，各项技术指标符合标准。九、对科内消毒灭菌器械进行常规监测，定期进行维护保养与检测并做好记录，确保使用安全。手术室外来器械管理制度一、手术室严格控制使用外来手术器械，确需使用时，应由使用科室向医务部门提出申请，医学装备部招标备案并征得手术室同意后方可使用。二、相同器械、相同用途的器械厂家，应相对固定1-2家，便于使用和管理。三、使用外来手术器械前，厂家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能、使用方法及维护。四、厂商人员原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应通过医学装备部向医务部提出申请，在完成手术室安排的培训课程，掌握手术环境和无菌要求，考核合格，获得相应资质后，方可进入手术室，每次仅限1人。厂家更换人员时，也应遵循上述流程。五、厂家器械必须在手术前一天送至消毒供应中心，经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。如器械不能按时送到手术室，应取消当次手术或延迟手术时间，以保证有足够的时间进行处理与监测。六、厂家器械送消毒供应中心时，必须注明该器械的使用医生、使用时间。手术名称、手术器械名称及其清单，经核对无误后打印条码，以便追溯，经常规流程处理后，消毒供应中心护士及时发放至手术室。七、手术室不负责保管和存储厂家手术器械，手术结束后及时填写器械清洗交接卡经污物通道送消毒供应中心进行使用后处理，处理完毕取走。对灭菌后未用的手术器械，必须经手术室护士长、门卫核查后方能经清洁通道带出手术室。手术室人员管理制度一、进入手术室必须由工作人员入口更换手术衣、拖鞋，戴口罩、帽子。二、不得着手术衣、拖鞋出手术室，出手术室必须穿外出衣，换外出鞋。手术室负责各个出口的管理，配备足够的外出衣和鞋，专人管理；有更衣、更鞋处、标识清楚、分区明显。三、手术专用电梯需专人管理，从该电梯出入的人员仅为手术室工作人员及手术人员，进出必须严格按照规范着装。四、严格控制进入手术室人员，控制每台手术的参与人数，避免人员过多引起院内感染。五、各相关科室负责管理本科室人员执行本制度，对违反本制度的人员追究当事人及科室领导的责任，与医疗质量管理挂钩。麻醉科消毒隔离制度一、麻醉器械：麻醉咽喉镜、舌钳等，每病人一用一灭菌，使用后采用高压蒸汽灭菌处理；一次性使用呼吸机螺纹管不得重复使用，可重复使用的螺纹管、呼吸气囊送消毒供应中心清洗消毒。二、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。三、一次性消耗材料用后，使用者分类处置，锐器部分投入锐器盒。四、静脉推注麻醉药物时，严格执行一人一针一管，不得重复使用，不同病人不得共用同一注射器。五、严格执行无菌操作。重症医学科消毒隔离制度一、重症监护病房布局合理，病室与工作区分开，按规定配备洗手设施，每床单位配备速干手消毒剂。二、工作人员进入ICU时，要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩和洗手。患有感染性疾病的工作人员不得进入ICU。三、严格执行各项操作技术规程和工作人员手卫生规范，在进行各项操作前后必须洗手或手消毒，必要时戴手套，做好个人防护措施。四、洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求，并进行日常维护登记。五、墙面、地面和门窗保持清洁，对所有物表尤其是频繁接触的物体表面每天用消毒剂擦试，各区域清洁用品分区使用，使用后清洗消毒。六、医疗护理所需的用品应做到一人一用一消毒持续使用呼吸机的病人每周更换呼吸机管道。七、严格限制探视人数，探视者应戴帽子、口罩、穿隔离衣、换鞋，与病人接触前、后洗手，减少人员流动。八、每月对室内空气、物表、工作人员手、消毒液进行一次细菌学监测，结果存档。九、严格执行预防控制呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强多重耐药菌感染管理。十、对科内消毒设备做好定期维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。新生儿科消毒隔离制度一、布局合理，每婴一床。每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米。二、工作人员入室前，必须洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子。非室内工作人员无工作联系，未经允许不得入内；非本室新生儿不得入室进行护理治疗、喂养。三、严格探视制度。四、接触患儿前后要洗手或手消毒。五、婴儿用具一婴一用一消毒，隔离患儿用品单独使用后双消毒。六、室内应湿式清洁，空气每天定时消毒，每月对空气、物表及工作人员的手进行一次细菌学监测，结果存档。七、工作人员定期进行体检，对患感染性疾病者，暂时调离岗位。八、定期对科室消毒灭菌设备进行维护保养与检修，并作好记录，确保使用安全。血液净化中心消毒隔离制度一、布局合理，设普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间、治疗室、水处理室等。二、血液净化中心工作人员必须严格遵守无菌操作原则及手卫生规范。进入透析间应先洗手，按工作要求穿戴个人防护用品，如帽子、口罩、手套、工作服等。三、保持室内整齐清洁，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。每日定时空气消毒。四、传染病患者血液净化在隔离间进行，固定床位、专机透析用后终末消毒，急诊病人专机透析，护理人员相对固定。传染病患者使用的设备和诊疗用品应专用。五、血液透析机定期消毒，透析器、管路应一次性使用。六、血液透析区地面及物体表面每日清洁消毒，有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，现用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。七、每月对透析液进行一次细菌学监测，结果存档。八、定期对工作人员进行体检。内镜室消毒隔离制度一、室内布局合理，清洗消毒室通风良好。清洗消毒室和内镜诊疗室分开，不同部位内镜的诊疗工作分室进行。二、进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体的内镜及附件和穿破粘膜的内镜附件、活检钳、高频电刀必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒。三、凡进入内镜室的操作人员必须穿工作服、戴工作帽、口罩及手套，清洗内镜时还需穿防渗透的围裙，护目镜或面罩及专用鞋等。四、内镜清洗在专用清洗消毒设备内进行，不同部位内镜的清洗消毒设备分开，标识明确。五、配备与工作量相应的内镜、活检钳，应选择适用于内镜的合法、有效的消毒剂，消毒剂浓度定期监测并记录，内镜清洗消毒记录齐全。六、室内打扫必须采用湿式清扫，每日开窗通风，空气消毒。每日诊疗工作结束后必须对工作环境及器械清洗消毒。七、每月对内镜及活检钳进行一次细菌学监测，结果存档。八、对科内消毒灭菌设施进行定期维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。介入室消毒隔离制度一、布局合理，限制区、半限制区、非限制区分开。二、凡进入导管室人员必须更衣，换鞋，戴工作帽及口罩，严格执行手卫生规范及无菌技术操作规程。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。三、导管室地面及物体表面每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。铅衣每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度，每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。四、无菌物品和非无菌物品应分别放在固定位置，不能混放。无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放整齐，定期检查。五、手术器械按规范送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌。六、凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。七、导管室每月对手术间空气、物体表面等进行一次细菌学监测，结果存档。八、对科内消毒设施做好定期维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。产房消毒隔离制度一、布局合理，严格划分三区，区域之间标志醒目。人流、物流各行其道，避免交叉。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。二、工作人员进入产房应更衣、换鞋，戴帽子、口罩，非产房工作人员严禁入内，限制产房内工作人员数量。三、严格执行手卫生，采用非手触式水龙头。助产人员按外科洗手法洗手，并严格执行无菌操作规程。四、产房内应行湿式清扫，地面及物体表面每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。空气每天定时消毒，每月对空气、物表及工作人员的手进行一次细菌学监测，结果存档。五、对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产及分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有用物单独处置，房间应严格进行终末消毒处理。六、无菌物品规范放置，标识醒目，定期检查，按灭菌日期先后排序依次使用。七、接送病人的平车每日清洗，保持清洁，接送隔离病人后严格消毒，并做好记录。八、工作人员定期进行体检，对患感染性疾病者，暂时调离岗位。九、对科室消毒设备定期进行维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。母婴同室消毒隔离制度一、病房应保持空气流通，每天早晚通风一次，每次30min。二、地面及物体表面每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、医务人员严格执行手卫生制度；患化脓性及其他传染性疾病，应暂时停止与产妇、婴儿接触。四、产妇哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒。五、婴儿治疗护理用品等均一婴一用，避免交叉使用。六、婴儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。拆褓与包褓时，防止洁污交叉七、感染母婴管理：（一）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他母婴隔离。（二）产妇在传染病急性期，停止哺乳。（三）感染婴儿所有用具单独使用。（四）婴儿沐浴时先正常新生儿，再感染新生儿，并在感染专用区域进行沐浴、治疗，防止交叉感染。八、母婴出院后，床单位彻底清洁、消毒。九、感染性疾病流行期间，禁止探视。十、每月进行空气、物体表面、手的消毒效果监测。婴儿沐浴室消毒隔离制度一、工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。婴儿所用的被褥、衣物、尿布和浴巾以及婴儿游泳所用物品，必须经过消毒处理后一婴一用，避免交叉感染。二、遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。三、严格执行一人一针一管一用一消毒制度。四、婴儿患有感染性疾病时，应及时与其他正常婴儿隔离，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等。五、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。口腔科消毒隔离制度一、布局合理，保持各诊疗室、候诊室清洁整齐，空气流通，减少不必要的人员流动，防止交叉感染。二、严格执行无菌技术及相关操作规程，操作时必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时戴护目镜或面罩。操作前后洗手或手消毒，手套一人一换，更换时洗手；治疗中不能用戴手套的手接打电话或书写病历，避免造成污染。三、保持诊室整洁，地面及物体表面每日清洁消毒。每日诊疗操作后，牙科综合治疗台及其配套设施进行清洁、消毒；遇污染应及时清洁、消毒；每周进行一次彻底消毒。四、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械必须灭菌，接触完整粘膜、皮肤的口腔器械使用前必须消毒。五、无菌物品和非无菌物品应分别放在固定位置，不能混放。无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放整齐，定期检查。六、使用后的可复用器械经初步处理后密闭暂存，由消毒供应中心集中清洗消毒。七、室内每天用紫外线灯管照射一次。八、手机应在每次使用前后用水冲洗30秒；每天操作结束后对治疗台、桌面、器械台等物表，用消毒液擦拭，每月对消毒灭菌物品、物体表面进行一次细菌学监测，结果存档。九、对科内消毒设施做好定期维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。检验科消毒隔离制度一、布局合理，工作区与生活区分开。二、工作人员进入工作区必须穿工作服，戴工作帽，操作时做好个人防护措施。限制无关人员进入。三、静脉采血一人一针一管一巾一止血带，微量采血一人一针一管一片。四、室内定时通风，每天对物表及地面进行常规消毒。有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、各种器具应及时清洗、消毒，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液高压灭菌处理后，按医疗废物管理的相关规定密闭转运、处置。六、定期对科内消毒灭菌设施进行维护保养与检修，并做好记录，确保使用安全。七、严格手卫生，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。实验室污染事故及其处理制度实验室工作中遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告，具体处理措施如下：一、培养物渗漏或容器破损台面、地面：工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。手脚：碘伏洗涤消毒。工作服：立即更换。二、事故性刺伤、划伤或擦伤对炭疽杆菌、鼠疫耶尔森菌、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV等，必须立即报告有关部门，根据不同病原体采取相应的应急措施，包括预防接种和抗生素治疗等。类似的事故必须按血源性传播性疾病及职业性感染的预防制度及时处理并详细记录。三、若溅入眼内，应先以生理盐水冲洗，然后每小时以抗生素眼药水滴眼，再根据具体情况，决定有无必要做针对性的预防注射或给予丙种球蛋白。四、装有病原体离心管破碎（一）如果离心沉淀过程中发现离心管破碎，应立即停机，并于30min后打开。（二）戴上厚橡皮手套，必要时外面再套上一层塑料手套，用镊子取出离心管碎片。（三）全部碎管和套管等均应放入无腐蚀性的消毒液中浸泡24小时，或采用压力灭菌。（四）离心机转筒应采用无腐蚀性的消毒液擦拭干净，擦布亦需经高压灭菌。五、气溶胶污染室内空气：若含有传染性液体大量喷出而形成气溶胶污染室内空气，室内人员应马上撤离污染区域，并立即报告主管部门。至少在1小时内任何人不能进入污染区。待气溶胶排出和较重的传染性微粒沉降下来，即1小时后再在安全员的监督下进行消毒。遭气溶胶感染的人员应做相应的预防注射和抗生素等治疗。输血科消毒隔离制度一、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处、成份室）、潜在污染区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。二、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告医院感染管理科。三、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁及空气进行细菌学监测，不得检出致病菌和霉菌。四、保持室内环境清洁，每日物体表面及地面常规用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、玻片、滴管、试管等用后按医疗废物处理。六、病房领取血袋必须登记、回收，回收血袋数量不得小于发放血袋数量的90%。七、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。感染性疾病门诊消毒隔离制度一、病区内三区明确，设污染区、潜在污染区、清洁区，标识醒目，设置合理。二、保持室内清洁，病房定时通风，每日空气消毒，拖洗地面，床头柜及椅子每日擦拭，抹布专用，定期消毒。三、洁污物品分开放置，有消毒设备，并定时对设施、设备、医用物品及环境进行消毒。四、工作人员衣帽整洁，采取标准预防措施，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范，及时地进行洗手和消毒，工作人员应有必备的防护用品。五、不同传染病人应分区安置，特殊感染病人必须置单独的房间，所有用物单独处置。六、病人用过的医疗器械、用品等做好消毒处理，病人出院后终末消毒。七、传染病人在指定范围内活动，不互串病房和随便外出，防止交叉感染。八、每月对物表、消毒液及工作人员的手进行一次细菌学监测，结果存档。九、定期对科室消毒设备进行维护、保养与检修，并做好记录，确保使用安全。病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。二、传染病人应在指定的范围活动。三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋。四、病人的被套、床单、枕套遇污染立即更换。禁止在病房、走道上清点被服。五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染；地面应湿式清扫，遇污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每天用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时清洗消毒。听诊器保持清洁，定期消毒。体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。九、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，分清洁区与污染区，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、室内物表每日用消毒液擦拭，地面湿式清扫；用紫外线消毒室内空气，自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。四、抽出的药液、开启的静脉输注无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用。五、各种治疗注射应一人一针一管一用。用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应放专用医疗废物桶内。六、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，碘酒、酒精等消毒液开启后注明开启日期与时间。密闭存放，原包装消毒液开启后使用效期为1周。砂轮干燥保存，每日清洗擦干盛放容器内。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。八、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。外科换药室消毒隔离制度一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液开启后注明开启日期与时间。密闭存放，原包装消毒液开启后使用效期为1周。三、保持室内清洁，室内物品每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。空气每日紫外线照射消毒；每季做空气及物体表面细菌培养一次。四、室内禁止存放与工作无关物品。五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。六、感染性敷料等污物应放入黄色医疗废物袋内，每日及时清运。放射科消毒隔离制度一、保持候检室及各检查室整齐清洁，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。二、检查患者前后严格执行手卫生。三、检查室应每天通风换气，检查床单位应每天更换。四、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯。五、各种侵入性操作应严格执行无菌操作。肿瘤放疗科消毒隔离制度一、保持候检室及各检查室、机房整齐清洁，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。二、医务人员按规定着装上岗，执行手卫生规范，避免交叉感染。三、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换1次。棉签开启后使用时间不超过24小时。四、机房被服每天更换，遇污染时即刻更换。五、各种侵入性操作应严格执行无菌操作。超声影像科消毒隔离制度一、保持候检室及各检查室整齐清洁，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。二、工作人员着装整洁，检查病人前后均应洗手或手消毒。三、超声诊疗室须做到防尘、通风、干燥，保持物体表面的清洁及诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如遇污染应及时更换。四、对多重耐药菌患者进行超声检查时，需做好各项防护，检查结束立即更换床单、枕套，对超声探头进行消毒。工作人员洗手和手消毒。五、经皮肤超声检查的探头可采用具耦合功能的消毒凝胶或75%酒精进行探头消毒。六、接触患者破埙皮肤、黏膜、或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查的探头，可使用具耦合功能的消毒凝胶，并采用薄膜隔离技术，一用一换。检查完毕需对探头进行有效的清洁和消毒。七、每班次检查结束后，需对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。八、使用单包装耦合剂。病理科消毒隔离制度一、布局要求：应分清洁区、潜在污染区和污染区。标本取材设在污染区，标本验收、切片制做、阅读、保存设在潜在污染区，办公区设在清洁区。二、管理要求：（一）验收标本由专人负责。（二）验收过程中发现患者有经体液传播疾病时，标本和申请单应单独放置，最后取材，并通知取材人员做好防护，送检标本尽量取完。确需保存者单独放置，并标明“提防污染”字样，申请单重新填写一份保存。（三）取材室除参与病理解剖的有关人员外，其他人员必须经医务部或病理科同意方可入内。（四）取材人员须穿隔离衣、戴帽子、口罩、脚套等方能进入取材室，取材过程要防止锐器划伤或刺伤。脱去防护装备、消毒双手后，方能离开取材室。（五）取材室每日用紫外线灯照射两小时。（六）使用后的医疗器械送消毒供应中心灭菌处理。（七）术中快速冰冻切片过程应注意保持环境清洁，避免血液、体液污染申请单、地面和冰冻切片机的外边面，废弃的手套应放在取材间的黄色医疗废物袋内。（八）每日物体表面及地面常规用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。（九）废弃的标本必须分类收集，无害化处理。三、严格执行手卫生制度。四、废弃的组织标本放在固定冰箱内保存，三周后按病理性废物收集处理。层流仪器及设备管理与维护制度一、维护与保养要求（一）空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。（二）新风机组初效滤网宜每2d清洁一次；初效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。（三）末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。（四）排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。（五）定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。（六）设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。二、患者离开层流室，应彻底对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。三、建立各类精密仪器设备使用档案，包括使用操作规程，注意事项、常见故障排除方法，使用及维修记录，专人负责保管，定期清点维护保养。门诊、急诊消毒隔离制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。二、建立预检分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，应到指定隔离诊室就诊。三、所有诊室必须设置流动水洗手设备，并配备速千手消毒剂。四、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。五、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带保持清洁，每日更换，如有可见污染，随时消毒处理。六、所有急救器材必须在有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌。七、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手。七、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按相关规定做到诊室、人员、器械固定；肠道门诊应设立专用厕所。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。八、诊疗过程中产生的医疗废物按感染性废物处理。注射室消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手。二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程。三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类存放。四、注射时必须一人一针一管，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。五、室内每日开窗通风，保持空气新鲜，每日用紫外线灯照射消毒，并做好登记。内科门诊消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、使用后的体温计用75%酒精浸泡30min后清洗擦干备用。压舌板采取一次性使用。血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等，每周用有效氯500mg/L消毒液擦拭一次。四、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。五、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。六、为患者检查、治疗前后均应严格执行手卫生。七、做好卫生宣教，指导肝炎，痢疾等传染病患者及时到肠道门诊就诊，并对传染病人接触的桌、椅、床等及时消毒处理。外科门诊消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、为患者检查、治疗前后均应严格执行手卫生。四、换药室的消毒隔离管理：（一）换药工作开始前半小时应停止清扫工作。（二）换药前要事先了解病人的伤口情况，做好病人的解释工作，取得病人的合作，换药姿势应以病人舒适，伤口能充分暴露，便于操作为宜。（三）换药开始前，操作者必须洗手，戴口罩、帽子、手套。遇特殊感染的伤口，如破伤风，气性坏疽等换药还需穿隔离衣、戴无菌手套。（四）做好换药物品的准备，依据伤口情况准备换药物品。（五）换药过程中严格执行无菌操作规程，先换清洁伤口，后换污染伤口，换药时严禁做卫生及多余人员流动。若为脓性或特殊感染的伤口，操作者可以戴橡胶手套操作。（六）换药所用溶液，应现用现开瓶，开瓶后应注明时间、责任人，使用时限不超过24小时。（七）重复使用的普通污染诊疗器械、器具和物品，使用后如有明显污染，应流水冲洗后置于特制蓝色包装袋封闭包装放于整理箱中，由消毒供应中心回收处理。特殊感染病原体（朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体）污染的诊疗器械、器具和物品使用后置于双层特制蓝色包装袋封闭包装，并标明感染性疾病名称，放于整理箱中，由消毒供应中心回收处理。五、门诊小手术室的消毒隔离管理：（一）手术室仅限局部小手术状态下使用。（二）布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。每间手术室设一张手术床。（三）进入手术室的工作人员应更换专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋。（四）严格执行手卫生，采用非手触式水龙头。手术人员按外科洗手法洗手，并严格执行无菌操作规程。（五）手术后手术台面、地面及仪器等使用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。（六）每月送检空气、物体表面、手的消毒效果监测。儿科门诊消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、使用后的体温计用75%酒精浸泡30min后清洗擦干备用。压舌板采取一次性使用。血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等，每周用有效氯500mg/L消毒液擦拭一次。四、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。五、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。六、为患儿检查、治疗前后均应严格执行手卫生。儿童脑病康复中心消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、治疗室的康复器材及治疗床、训练垫每天用含有有效氯500mg/L的消毒剂擦拭1次。四、理疗室设备每天用75%酒精擦拭1次。五、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。六、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。七、为患儿检查、治疗前后均应严格执行手卫生。妇产科门诊消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、使用后的体温计用75%酒精浸泡30min后清洗擦干备用。血压计、听诊器、手电筒等，每周用有效氯500mg/L消毒液擦拭一次。四、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。五、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。六、为患者检查、治疗前后均应严格执行手卫生。七、进入人流室按要求穿洗手衣，戴口罩、帽子，换拖鞋；每日紫外线消毒两次，每次1小时，并有记录；严格执行无菌操作规程，认真执行手卫生。眼科门诊消毒隔离制度一、工作时应衣帽整齐，严格执行无菌操作规范，诊疗患者前后洗手或手消毒，防止手接触传染。二、保持各诊疗室、候诊室清洁整齐，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。三、使用后的器械能采用物理灭菌法的，必须使用物理灭菌法；急性出血性结膜炎等眼病患者使用过的器械，敷料按传染病隔离技术处理。预冲洗后送消毒供应中心清洗灭菌。四、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。五、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。皮肤科门诊消毒隔离制度一、工作时衣帽整洁，认真执行无菌操作，操作前后洗手或手消毒。二、保持各诊疗室及候诊区清洁整齐，空气流通，减少不必要人员流动，防止交叉感染。室内物表每日用消毒液擦拭，地面湿式清扫；治疗室内空气每天用紫外线照射30分钟并登记，自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。三、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒四、抽出的药液必须注明启用时间，超过2小时不得使用。五、取用无菌物品时必须用无菌持物钳，碘酒、酒精等消毒液开启后注明开启日期和时间，密闭存放，原包装消毒液开启后使用有效期为一周。六、使用后的器械能用物理灭菌法的，必须使用物理灭菌法，性病、尖锐湿疣等传染性疾病，所用金属器械，送消毒供应中心清洗、消毒、压力蒸汽灭菌。二氧化碳光纤头，点阵激光探头，光子嫩肤探头用75%酒精擦洗消毒备用，机器表面用有效氯500mg/L消毒液擦拭。七、会阴部照射，使用一次性消毒垫。八、有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用30分钟。九、各种治疗注射应一人一针一管一用。用后针头立即放入锐器盒内。十、每季度送空气、物体表面、手的消毒效果监测。耳鼻喉科门诊消毒隔离制度一、医务人员工作时必须着装整齐，诊室内保持清洁卫生、空气流通。二、地面及物体表面每日湿式打扫，有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。三、使用后的体温计用75%酒精浸泡30min后清洗擦干备用。压舌板采取一次性使用。血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等，每周用有效氯500mg/L消毒液擦拭一次。四、处理所有的锐器时应当按正确方法操作，防止被刺伤。五、严格执行无菌操作原则，无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记。六、为患者检查、治疗前后均应严格执行手卫生。激光治疗消毒隔离制度一、一般体表伤口及术后局部照射，先按换药常规处理局部，然后照射。二、钬激光光纤、绿激光光纤采用低温等离子或环氧乙烷进行灭菌，二氧化碳光纤头用75%酒精擦净备用，机器表面用有效氯500mg/L消毒液擦拭。三、会阴部照射，使用一次性消毒垫。四、性病、尖锐湿疣等传染性疾病，所用金属器械送消毒供应中心清洗、消毒、压力蒸汽灭菌。五、有血液体液明显污染时，工作人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。六、室内空气用紫外线照射消毒1小时/次并登记。救护车消毒隔离制度一、救护车上工作的护送人员穿工作服，戴口罩、帽子，并准备一次性手套，以便在为病人进行包扎、处理排泄物时使用。二、如病人在接送途中需要进行手术或注射药物时，应使用一次性医疗器材，用完后装入医疗废物袋，到达目的地后送至医疗废物暂储地，不可途中乱扔。三、护送途中，若病情允许尽可能开窗通风，保持车内空气清新。四、救护车每次出诊完毕应用清洁湿抹布擦拭担架、扶手，湿拖布擦拭救护车地面等。如被血液、体液、排泄物等污染，工作人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、救护车内的空气应以通风换气为主，每日用30W紫外线灯照射不少于30分钟，照射后开窗通风。六、使用后的体温计用75%酒精浸泡30min后清洗擦干备用。血压计、听诊器、手电筒等，每周用有效氯500mg/L消毒液擦拭一次。听诊器、血压计、袖带等，应使用75%酒精棉球擦拭后展开，连同车内物品一起放在紫外线灯下一同照射。药品急救箱、除颤仪、心电监护仪等表面使用500mg/l含氯消毒剂擦拭消毒，除颤仪电极板应用75%酒精擦拭。每周对救护车进行全面清洁消毒1次，并进行终末处理。七、运送带有血迹、分泌物、排泄物污染的患者时，医护人员应戴手套和口罩，担架上铺一次性床单。八、运送传染病患者时医务人员应戴手套、帽子、口罩，必要时穿隔离衣，运送结束后应对救护车进行全面终末消毒，含氯消毒剂浓度应为1000mg/L。九、救护车内应备有快速手消毒剂，在进行抢救治疗及其它侵入性操作时，先进行手消毒，并严格按操作规程进行处理。保洁工作及消毒管理制度一、在医院感染管理科的指导下及护士长的领导下，做好保洁消毒工作，优化就医环境。二、严禁清洁区、潜在污染区、污染区所有保洁工具混淆使用。白色标记用于开水间；绿色标记用于值班室；黄色标记用于办公室、治疗室；红色标记用于病房；黑色标记用于卫生间。三、环境清洁的顺序应由洁至污，擦拭时所使用的水应该每清洁1个房间更换1次或多次。床头柜的抹布应一床一巾，水桶、抹布使用后应洗净晾干以保持清洁干燥，避免抖动脏的抹布和拖把，拖地时按照“后退式”方式进行。四、一般科室地面及物体表面每日用湿拖把擦拭地面；手术室、产房、导管室、洁净病房、血液病区、ICU、NICU、专科ICU、血透病房、感染性疾病门诊、口腔科门诊、急诊科、母婴同室、消毒供应中心、检验科等感染高风险科室，每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min；有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、病人出院、转科立即对床、床头柜、坐椅、衣柜、热水瓶等彻底清理并终末消毒。六、门、窗、柜、手柄，大便器，水龙头，窗台架，楼梯的扶手，走廊栓档等物表每天湿式擦拭一次，如有血液、脓液污染时保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。七、墙壁、窗台、电话机、药品柜、器械柜、推车等病区家具表面每天湿式擦拭一次，如有血液、脓液污染时保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。八、电梯扶手、候诊椅、收费台、发药台、挂号台等物表每天湿式擦拭处理，如有血液、脓液污染时保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。九、污物桶、垃圾桶、纸篓每周用有效氯500mg/L消毒液消毒清洗。十、开水间、配餐间、卫生间、淋浴间地面每天湿式擦拭一次，病区上下午两次。十一、医护人员办公室、诊断室、检查时、休息室所有物表湿式擦拭，拖地二次；如有血液、脓液污染时保洁人员戴好手套，先用吸湿方法去除可见污染物，再用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。十二、拖把使用完毕应悬挂晾干，保持清洁卫生。十三、配置消毒溶液时注意先放消毒剂，再加水，充分混匀；不要用热水兑消毒剂。十四、保洁工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。十五、朊病毒污染的环境的消毒：地面和物体表面采用10000mg/L有效氯的含氯消毒液消毒，至少作用15min。十六、气性坏疽污染的环境的消毒：地面和物体表面无明显污染时采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有明显污染时采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分开，通风良好。具体分为清洁洗涤区、污物洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。防止发生交叉污染。二、衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点，严禁在病房、走廊内收集、清点，专车、专线运送。运送车辆洁、污分开，标识明确，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗、消毒的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的或传染病人的被服，先用消毒剂浸泡，后再进行清洗。四、对所有工作人员的衣物、收回的无菌包包布，每次要单独消毒处理，先用消毒剂浸泡，后再进行清洗，清洗后的衣物、包布应单独管理、发放。五、使用过的污衣袋应随污染衣物进行清洗、消毒；污物车每天必须用消毒液擦拭，并严格区分使用。六、保持工作环境整洁，室内门、窗、桌、椅以及地面，每日上班前必须用清水进行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或冲洗一次，每周大扫除。对收回未洗的被服应放置规范，不准随地乱扔、乱放。七、工作人员必须作好个人防护，工作时必须穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完毕后，必须作好手的清洗、消毒工作。营养食堂消毒隔离制度一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法的规定。二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，口罩，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。六、凉菜间、操作间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。消毒后的餐具存放于消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四隔离”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。第六章 医院感染管理职责医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度，医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其它有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理科主任职责一、在医院感染管理委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。二、组织贯彻执行有关医院感染的各项法令法规，制订全院性有关规章制度和工作计划，并组织实施。三、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、传染病的感染控制等工作提供指导。四、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。五、参与抗菌药物临床应用管理工作，做好消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核。六、组织本科室完成有关医院感染管理知识培训和教育任务。七、组织开展医院医院感染预防与控制方面的科研工作。医院感染管理科医生职责一、在科主任领导下，负责医院感染监控工作及资料定期分析总结及上报工作。二、掌握医院感染预防、控制与管理的知识与技能，对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。三、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。四、对ICU、新生儿三种导管、普外科I类手术切口及全院多重耐药菌开展目标性监测工作，并且定期进行总结、分析。五、每月登记多重耐药菌感染上报情况，定期到临床指导其相关诊、疗、控、消毒隔离知识，控制医院感染的发生。六、定期对全院手术切口愈合情况进行调查，统计全院各科手术切口感染情况。七、定期完成细菌耐药情况的统计、分析，并且在医院内网公布细菌耐药预警。八、根据工作需要，开展医院感染有关的科研工作，设计各种表格并整理汇总资料，进行统计分析与成文。九、参与全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。医院感染管理科护士职责一、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。二、参与医院感染管理相关制度的制定及修改。定期检查医院感染控制措施落实情况，并进行指导和咨询工作。三、掌握医院内的感染疫情，参加调查与控制工作，协助临床科室建立控制流行方案，调查感染原因，采取控制措施。四、定期完成各项微生物学监测采样工作。五、定期监测各临床科室的紫外线灯管辐射强度。六、切实落实血源性病原体职业暴露防护管理制度工作，及时评估，及时采取补救措施，及时进行网上直报，提供咨询指导及职业暴露后的追踪复查工作。七、监控护士为“医疗废物管理领导小组”成员之一，履行医疗废物管理及督导职能。八、参加医院感染有关的继续教育培训工作。九、参加医院感染有关的科研工作。医院感染管理科兼职技术员职责一、负责消毒与环境微生物的常规监测。二、完成流行病学调查中的微生物标本检验。三、改进临床微生物学检验手段，提高感染监测水平。四、负责医院细菌耐药性数据的收集、管理及定期统计、分析工作。每季度将医院细菌耐药监测信息从内网发送医院感染管理科。医务部在医院感染管理中履行的职责一、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。二、负责组织医师和医技部门人员参加医院感染相关知识的培训。三、检查落实医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，组织相关科室协助感染管理部门开展感染流行病学调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。门诊办公室在医院感染管理中履行的职责一、负责门诊各科室医院感染管理的各项工作。二、监督、指导门诊医师、护士、医技人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离规范。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行人力调配。四、协助组织门诊医务人员预防、控制医院感染知识的培训。护理部在医院感染管理中履行的职责一、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。二、负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。三、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒、灭菌、隔离与一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处理医疗废物以及职业卫生防护等工作。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。五、加强对消毒供应中心、手术室等重点部门医院感染管理。后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责一、负责监督保洁公司的清洁卫生、生活垃圾及医疗废物收集、运送、储存的管理及运送人员的管理、相关制度的落实执行。二、负责组织医院污水处理、排放工作，应符合国家污水排放标准要求。三、监督医院食堂的卫生管理工作，使其符合中华人民共和国食品卫生法要求。四、对被服配送中心的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。五、检查和常规保养管道、冷热设备、空调机、层流设备，并做好记录。六、检查、清洁、常规更换所有通气设备和湿化设备的过滤器。七、常规检查墙面、地面、天花板等环境表面，保证光滑和耐洗。药学部在医院感染管理中履行的职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，定期检查，及时反馈。四、参与医院感染管理委员会多重耐药菌管理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。检验科在医院感染管理中履行的职责一、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定，尽可能获得病原学诊断。二、采用国际标准方法进行药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期统计标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，每季进行总结、分析，向医院有关部门反馈，并向全院公布。三、严格执行实验室操作规程。认真核对检验结果，填写报告单，做好登记。四、负责医院感染常规微生物学监测，承担医院卫生学各项监测工作。五、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。多重耐药菌管理各部门职责一、领导小组职责一）参加每季度多重耐药菌管理联席会议。二）各部门通报多重耐药菌管理信息，定期对存在问题进行分析、反馈，并提出改进措施。二、检验科职责一）负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等实施细菌耐药性监测。二）每日将发现的多重耐药菌病人信息电话通知病人所在科室及医院感染管理科，系统自动提示“以下病人发生多重耐药请处理”，报告单上显示“多重耐药菌”的字样，便于各临床科室及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。三）每季度进行汇总医院病原菌、耐药菌、抗菌药物耐药率检测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌药物工作领导小组、医院感染管理委员会反馈。三、药学部职责一）参与抗菌药物临床合理应用的监督，减少或者延缓多重耐药菌的产生。二）负责根据医院发布的细菌耐药率和抗菌药物的预警信息指导临床抗菌药物合理应用。四、医院感染管理科职责一）负责定期组织召开耐药菌管理联席会议。二）负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并向全院公布。三）负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工作措施的监督、管理和培训、指导。五、医务部、护理部职责负责对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。六、临床科室职责临床科室负责根据检验科的通知或检验报告单的提示，及时采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；督促本科医生填写医院感染报告卡。三、发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。四、监督本科抗感染药物的使用情况。五、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。六、督促全科工作人员执行手卫生、无菌技术操作、消毒与隔离制度。七、合理配备职业防护用品，并监督工作人员规范使用。八、负责每周的医院感染质量监督检查，并及时规范记录。九、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理及医院感染相关知识的宣传教育。重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责一、在科主任领导下负责科室医院感染监控工作及资料收集、上报工作。二、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，督促、检查医生的无菌技术操作、消毒隔离制度执行情况。三、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送检病原学检查，根据药敏试验结果，决定用药情况。四、明确诊断，早期治疗，确诊为医院感染病例者，督促经治医师在医院感染实时监控系统上报，定期分析科室医院感染监控情况并向科主任汇报。医院感染漏报率不应超过10%。五、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，应立即向科主任及医院感染管理科报告，积极协助专职人员调查发病原因，提出有效控制措施，并做好控制工作。六、配合医院感染管理专职人员开展调查及科研工作。重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责一、在护士长领导下及医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本病区预防医院感染的管理工作。二、参与制定科室医院感染管理规章制度，督促、检查本科室消毒隔离制度落实情况，每月将检查结果如实记录在医院感染管理自查表上，以便备查。三、负责本科室医院感染监测工作，每月/季对消毒灭菌效果和环境卫生学进行监测，发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。四、协助护士长督导本科室医护人员，严格执行无菌技术操作规程，发现科室因消毒隔离制度执行不严造成交叉感染及医院感染暴发时，及时上报医院感染管理科，以利采取有效预防控制措施。五、协助护士长组织科室护理人员进行医院感染管理相关知识的学习、宣传、培训工作。临床医生职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。二、诊疗实践中尽可能减少感染发生。保护患者免受其他患者和工作人员感染。三、掌握抗感染药物临床合理应用原则，执行医院感染管理委员会关于抗生素应用的建议。四、掌握医院感染诊断标准。五、发生医院感染或怀疑有感染时，及时采集相应的微生物标本。六、向医院感染管理科报告医院感染病例（如实填报感染病例报告卡）。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。七、接受预防、控制医院感染知识的培训。八、自身感染时应接受治疗，采取措施防止感染传播给其他人，特别是患者。临床护士职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。二、治疗护理过程中尽可能保护患者，避免感染。三、保持病房环境的清洁卫生。四、保护患者过程中，发现任何感染征兆立即报告主治医师，及时隔离患者，采集培养标本。五、保护患者的治疗护理用品安全。医疗废物管理领导小组工作职责一、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。二、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业安全防护工作。三、负责组织医疗废物发生流失、泄漏、扩散、意外事故时的紧急处理工作。四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。医疗废物管理各部门工作职责一、护理部、医务部、门诊部：负责监督、指导临床科室及诊室医疗废物的分类收集、包装、登记工作。二、后期服务中心：负责医疗废物运送、储存、交接登记、暂储地设施的日常工作。保证医疗废物收集人员防护用品和合格的转运工具及健康体检。负责有关医疗废物登记档案资料的管理三、医院感染管理科负责对医疗废物管理制度落实的督查、技术指导和人员培训。医疗废物处理人员职责一、严格医疗废物分类管理，禁止生活垃圾混入。二、使用专用医疗废物转运箱做好回收转运工作。三、每日按时下科回收并做好称重登记。四、运送过程中防止污染、渗漏、破损，医疗废物日产日清，做好相关登记。五、认真交接登记，档案留存备查。六、配备好必须的防护用品并按要求使用。七、发生职业暴露时按紧急程序处理并上报。污水处理人员职责一、污水站应设专人操作管理，认真执行国家污水排放的有关规定。二、熟悉本站处理工艺，熟悉本岗设施、设备运行要求和技术指标，掌握操作规程及日常维护技术。三、按要求巡视检查设备运行情况，发现故障及时排除，并向相关领导汇报。四、操作人员必须做好每班运行记录。五、非本站工作人员严禁操作动用及拆卸设备，未经允许，谢绝参观、访问。六、每月对污水站进行一次全面检查。第七章 医院感染管理流程医院感染暴发报告流程微生物室短期内同一科室检出3株同种同源病原菌科室短期发现5例疑似相同感染，3例以上同种同源感染病例病房初步措施查看患者消毒隔离拟定诊疗计划医院感染管理科医务部、护理部赶赴现场，初步调查确认感染，采取措施上报分管院长上 报属 地卫 计委 和疾 控中 心给予技术支持制定处置预案专家技术小组启动应急预案查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施医师护士调配工作领导小组医院感染管理科：调查报告防范措施防护用品物资供应医疗废物意外事故应急处置流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告医院感染管理科/后勤服务中心向卫生行政部门报告对污染现场进行封锁报告应急处置领导小组组长启动应急预案向各小组组长进行通报现 场调查组医 疗救护组安 全保卫组现 场处理组后 勤保障组个人防护用品、消毒器械、药品的保障对受污染的区域、物品进行消毒或者无害化处理现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大对伤员进行救护确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示消毒合格、解除封锁总结经验教训、加强防范措施。全院反馈多重耐药菌感染控制流程临床科室送检，检验科检出多重耐药菌电话报告院感科检验单上标注隔离标识，通知病人所在科室数据录入信息系统院感科进行流行病学调查，监督消毒隔离措施的落实，如有暴发趋势及时报告医院感染管理委员会及分管院长医生开具隔离医嘱科室启动隔离措施病人床头卡挂隔离标识检验科密切关注检验标本的复采及结果的通报院感科组织医务部、药学部、检验科、护理部联合查房、会诊执行手卫生规范，病人的诊疗用品能够专用的独立使用，不能专用的使用后消毒备用，按规定处理医疗废物动态观察病人基础疾病的转归及感染情况院感科、临床科室汇总资料病人的床单位及其周围环境每天清洁消毒病人转科应告知接收方隔离方式病人两次标本送检阴性间隔24h/次），解除隔离终末消毒病房医疗器具手术病人血源性传染病筛查流程择期手术（包括介入、血透、内窥镜诊疗）病人管床医生术前与手术病人或家属沟通，进行输血前五项筛查检验科将初筛可疑阳性结果及时电话通知管床医生，双方做好记录并将复查阳性结果及时下发书面报告给相关科室，同时及时报告公共卫生科管床医生在手术通知单上如实注明检查结果麻醉科麻醉师在术前访视时仔细查阅病人检验单，如结果未出，可暂缓手术手术室对筛查结果做好登记工作，并按规定做好标准预防及相应的终末消毒工作（急诊手术按传染病人处置，手术室按规定做好标准预防及相应的消毒隔离工作）发生职业暴露后的处理流程针刺伤或刀割伤等暴露 皮肤暴露、粘膜暴露皮肤有破损 完整皮肤 黏膜从近心端向远心端挤出损伤处血液， 清水冲洗、消毒 生理盐水反复冲洗清水冲洗、75%酒精或者0.5%碘伏消毒报告护士长报告院感科，85964（工作日）总值班，83096（夜间、节假日）对暴露者的暴露级别进行评估确定暴露源的检测资料暴露者挂号肝病科就诊（工作日门诊，夜间、节假日病房），抽血，对暴露者进行本底检测预防性用药 风险评估 咨询随访填写湖北省医务人员职业暴露报告卡医务人员针刺伤登记表医务人员血液体液暴露登记表等暴露源为乙肝患者 暴露源为梅毒感染患者 暴露源为HIV感染患者 暴露源为丙肝患者（HBsAg+） （TPPA+，RPR+/trust1：4） 暴露者立即进行抗HCV监测阳性 阴性24小时内注射乙肝免疫球蛋白 注射长效青霉素 口服齐多夫定和（若暴露者无乙肝抗体） 拉米夫定28天 进行HCV RNA检测阳性 阴性 观察12周复查暴露者HCV RNA暴露源阳性项目暴露后检测时间抗HIV当天4周8周12周6个月HbsAg当天3个月6个月抗HCV当天3周3个月6个月梅毒抗体当天6周10周干扰素+利巴韦林 阳性 阴性标准治疗于暴露24 周后检测抗-HCV和 ALT，并跟踪管理医 技 科 室临 床 科 室医疗废物回收流程医 疗 废 物由产生废物的各科室负责分类、暂存可回收垃圾使用后，未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（或一次性塑料）输液瓶。1.过期、淘汰、变质或被污染的废弃一般性药品2.配制化疗药物过程中产生的医疗废物3废弃的疫苗、血液制品等1.医学影像室、检验科废弃的化学试剂2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂3.废弃的汞血压计、温度计1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等2.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等1.医用锐器，如：医用针头、缝合针、各类医用刀片等2.载玻片、玻璃试管、安瓿等损伤性废物药物性废物病理性废物感染性废物化学性废物1.被病人血液、体液、排泄物污染的棉签、棉球、 安瓿等物品2.使用后的一次性医疗用品及医疗器械，如一次性注射器针筒、一次性输液器管路等3.纱布、引流棉条、导尿管以及各种敷料等。4.一次性使用的口罩、帽子、手套等5.各种废弃的医学标本6.废弃的血液、血清7.病原体的培养基、标本和菌种保存液（就地高温高压蒸汽灭菌）8.传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾黄色包装袋废弃的一般性药品，报市药监局统一处理化学试剂、消毒剂用密闭容器收集黄色利器盒医院医疗废物暂存地医疗废物转运员将黄色包装袋投放入周转箱每日在产生科室分类收集、医疗废物转运员运送出科前工作人员与医疗废物转运员一起核实并填写医疗废物转交登记本医疗废物集中处理机构医疗废物转运员与收运人员一起核实填写危险废物转移联单并签字急诊手术外来器械管理流程手术科室医学装备部器械供应商将手术器械送至医院手术科室验收确认签字，器械供应商将手术器械及确认联单送手术室清点确认签收手术室于手术前2小时将手术器械及确认联单送消毒供应中心去污间消毒供应中心进行清点、登记，并凭门诊缴费收据，对器械予以清洗、消毒、检查、包装、灭菌及监测在物理监测、化学监测结果合格及5类化学指示物合格后可提前放行，即从洁梯中将灭菌器械及5类化学指示物、登记本一并传送至手术室生物监测结果出来后，消毒供应中心应将生物监测的结果及时通报手术室手术室将使用后的器械初步处理，从污梯传送至CSSD去污区，CSSD对器械进行清点、登记、清洗、消毒，器械供应商凭缴费收据到清洁窗口，共同清点、双签字择期手术外来器械管理流程医学装备部器械供应商将手术器械送至医院后勤服务中心、手术科室共同验收确认签字手术科室手术室于术前日中午12时前将手术器械及确认联单送至消毒供应中心去污间CSSD进行清点、登记，并凭门诊缴费收据，对器械予以清洗、消毒、检查、包装、灭菌及监测CSSD在
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