弥漫性血管内凝血ppt课件.ppt

弥漫性血管内凝血 泉州儿童医院NICU曾建军 1 定义 严重原发病基础上 促凝因素导致微血管内广泛凝血 并继发纤溶 获得性全身性血栓 出血综合征非独立疾病 是病理过程常呈时相性变化 2 病因 感染性疾病 29 G 细菌感染性败血症G 细菌感染性败血症病毒血症 立克次体 原虫 真菌 螺旋体感染恶性肿瘤与白血病 28 3 以AML M3 最多见手术与创伤 12 7 产科疾病 8 6 其他 21 4 3 发病机理 血管内凝血的发生组织因子大量表达与入血血管内皮细胞广泛受损致凝物质入血大量血小板与血细胞破坏继发性纤溶的发生刺激血管内皮细胞释放Pg激活剂血管内皮释放Pg激活剂血管内凝血同时继发纤溶DIC原发病 受损组织 4 DIC发展的动态过程 原发病使凝血因子和血小板处于动员与轻度消耗状态 常纤溶受抑 血液易凝 DIC前期进入DIC 尽管纤溶与凝血系统同时启动 凝血快 纤溶慢 血管内凝血为主 凝亢期血管内凝血仍进行 但继发纤溶越来越显著 血管内凝血与纤溶并存 凝溶期凝血因子与血小板过分减少 血管内凝血过程逐渐减少 纤溶仍在 纤溶减弱 凝衰期 5 DIC发生发展的影响因素 引起DIC动因的性质与数量单核 巨噬细胞系统功能状态纤溶系统活性血液流变学改变血液止血机制成分改变血管床与血流动力学肝脏和骨髓的功能状态 6 DIC的类型 从病理生理学代偿型临表较轻 消耗与补偿平衡 Pt Fg FV FVIII正常 FDP 失代偿型临表较重 消耗 Pt Fg FV FVIII减少 FDP 过代偿型常无明显临床表现 补偿过盛 Pt Fg FV FVIII增多 FDP 从临床急性型 61 数小时 1 2天 促凝物质短时间大量入血 致凝 代偿 严重症状亚急性型 19 数天 数周 促凝物质较慢入血 致凝部分被代偿慢性型 20 数月 数年 促凝物质不强入血 代偿 致凝 出血轻 器官功能障碍 7 临床表现 原发病DIC的临床表现取决于类型 急性型突出出血时期 突然 广泛 不能解释 以皮肤粘膜多 颅内出血致死Pt 凝血因子 消耗 被Pg水解 肝功不全 后期FDP的强大抗凝作用 血管内皮的损伤引起与 或 加重休克激肽与激活的补体成分 PAF 凝血与纤溶产物出现微血栓可出现于各个器官 以肾 肺 肾上腺 皮肤常见症状取决于受累程度及部位程度决定于机体纤溶状态 堵塞程度 持续时间血管内溶血10 20 8 实验室检查 凝血系统与抗凝系统的检查反映凝血过程启动的实验 TF FVII反映凝血过程激活的实验 FIXFX激活肽 F1 2反映凝血酶作用的实验 FPA FPB 纤维蛋白原单体 TAT PCP反映凝血因子减少的实验 CT APTT PT FVIII FV Fg反映抗凝物质变化的实验 AT III HC II PC PS TFPI血小板检查血小板的数量与形态血小板功能与出血时间血小板活化率 GMP140血小板释放产物 B TG PF4 TXB2纤溶系统的检查反映纤溶酶作用的实验 血块溶解实验 FDP D dimer反映纤溶成分的实验 Pg a2 AP血管内溶血的检查其他 9 急性DIC各期的主要实验室检查 10 DIC的诊断 引起DIC的原发病DIC的临床表现DIC的实验室依据 由于DIC的病理改变复杂 目前实验室检查多缺乏特异性 因此DIC的诊断应是 多指标同步检测 综合判断 连续观察 明确诊断 11 临床表现与分期 早期 血液处于高凝状态 微循环内有广泛的微血栓形成 休克 急性肾功能障碍 肢端紫绀中期 凝血与纤溶并存 大量血小板和凝血因子消耗 出血 溶血 多个器官功能障碍后期 继发纤溶活跃 血液凝固性减低 广泛出血 多器官功能衰竭 12 DIC的诊断标准 临床表现存在易于引起DIC的基础疾病有以下两项以上的临床表现多发性出血倾向不易以原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血栓症状 体征 如皮肤 皮下 黏膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全抗凝治疗有效 13 DIC的诊断标准 实验室指标主要诊断指标 同时有3项以上Pt 100 109 L或进行性下降 或有两项以上血小板活化产物升高 B TG PF4 TXB2 GMP 140 纤维蛋白原 1 5g L或进行性下降 或 4 0g L3P实验 或FDP 20mg L或D dimer PT 或 3s或呈动态变化纤溶酶原含量及活性降低AT III降低 不适用于肝病 FVIII 50 肝病必具备 14 DIC紧急情况下的诊断 主要诊断指标 同时有3项以上Pt 100 109 L或进行性下降纤维蛋白原 1 5g L 或进行性下降3P实验 或FDP 20mg L或D dimer PT 或 3s或呈动态变化周围血红细胞碎片 2 15 白血病合并DIC的诊断 Pt 50 109 L 或有两项以上血小板活化产物升高 B TG PF4 TXB2 GMP 140 纤维蛋白原 1 8g L 或进行性下降3P实验 或FDP 20mg L或D dimer PT 或 3s或呈动态变化纤溶酶原含量及活性降低AT III降低 16 肝病合并DIC的诊断 Pt 50 109 L 或有两项以上血小板活化产物升高 B TG PF4 TXB2 GMP 140 纤维蛋白原 1 0g L3P实验 或FDP 60mg L或D dimer PT 或 5s或呈动态变化FVIII 50 肝病必具备 17 DIC的早期诊断 临床疑诊DIC 但未达到DIC诊断标准 符合下列 3项TF活性 SFM FPA 2pmol ml TAT 4ug ml 纤溶产物BB15 42 1ug ml Ddimer 3ug ml AT III 60 随病情进展 DIC诊断积分增加 特别是数天内Pt或Fg急剧减低及FDP剧增应用肝素后DIC积分减少 以上改善甚至正常血栓弹力图的改变由塑料试管检测PT缩短 18 DIC的鉴别诊断 原发性纤溶亢进严重肝病血栓性血小板减少性紫癜VitK缺乏先天性出凝血异常性疾病血栓栓塞 19 严重度的判断 尚无满意的判断指标 一般认为主要根据Fg Pt及症状体征情况轻度Fg 1g L Pt 50 109 L 可无明显的临床表现中度Fg0 5 1g L Pt20 50 109 L 伴不同程度的活动性出血或栓塞表现重度Fg 0 5g L Pt 20 109 L 伴不同程度的活动性出血或栓塞表现 20 治疗 要求达到改善基础疾病阻止DIC的发展避免因出血造成的死亡 21 治疗1 去除病因与诱因 原发病治疗尽速去除引起DIC的病因 治疗的关键改善微循环保证灌流充足是防治的重要措施补充血容量早期 低右 抗血栓形成晚期 血浆解除血管痉挛a肾上腺素能受体阻断剂及时纠正电解质与酸硷平衡紊乱改善缺氧状态 22 治疗2 发病学治疗 中断血管内凝血肝素AT III其他补充耗竭物质消除已形成血栓抑制残存纤溶活性 23 治疗3 其他辅助治疗措施 保护重要器官功能如强心 呼气末加压给氧 利尿 能量合剂同时监测反映心 肺 肝 肾等脏器的功能指标抑制白细胞 血管内皮细胞反应如使用PAF拮抗剂 己酮可可硷 抗CD11 CD18单抗等保护单核 巨噬细胞系统如使用含纤粘蛋白或富含纤粘蛋白的冷沉淀等 24 疗效判定标准 疗效标准痊愈出血 休克 脏器功能不全等DIC表现消失低血压及瘀斑等体征消失Pt Fg及其他凝血象和FDP结果恢复正常显效以上3项指标有2项符合进步以上3项指标有1项符合无效患者经治疗后 DIC症状和实验室指标无好转或病情恶化死亡 25 疗效判定标准 重要生命体征 每4小时检查1次动态判断实验室指标 每8小时检查1次及时调整按照Bick的DIC计分 48h内升高 10分 对治疗反应好 继原治疗48h内升高 9分 稳定DIC状态 分析原因 调整治疗 并每48h作一疗效判定72h内降低 10分 治疗失败 预后不佳 26 DIC治疗中存在的几个问题 27 肝素 简介从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中分离注射后与AT III结合 使抗凝活性 1000倍 IIa 分子量 5400DXa 分子量 5400D剂型标准肝素分子量大小不一 5000 30000D 低分子量肝素 平均4000 6000D 28 低分子量肝素的特点 抗FXa作用较强生物利用度高 T 长 可皮下给药一般无须监测一般不出现自发性出血 29 肝素的药动学 不通过胃肠黏膜吸收持续静点抗凝作用立即发生间歇静点深部皮下注射 发生于20 60分某些疾病影响T 肺栓塞 肝硬化 终末肾标准肝素吸收度个体差异大 T 随剂量变化100u Kg 1h200u Kg 1 5h400u Kg 2 5h低分子量肝素吸收度个体差异小 T 为8 12h 30 肝素的监测及应用 标准肝素BT APTT 预防血栓 1 5 上限2 0 2 5即使在治疗范围内也可发生较严重的出血低分子量肝素不必测定APTTXa活性肝素耐受获得性AT III缺乏 肝硬化 肾病综合征 DIC 时应用指征 血栓 DIC不良反应出血 剂量 潜在性出血风险有关 与给药方式无关血小板减少骨质疏松其他 31 DIC时肝素应用的原则 作用阻断血管内凝血即DIC的进行时机宜早勿晚 DIC早期 勿于纤亢及大出血期保证AT III 70 Pt 5万 Fg 1g L用法目前倾向于小剂量 连续静点 个体化 随时调整急重征 酸中毒 肝肾衰 监测不理想原因过晚 原发病未控制 AT III减低 32 AT III的应用 正常70 120 T1 2 2 5天 70 须补充AT III浓缩制剂 首次50 70U Kg QD 1u Kg 1 1 5 无AT III 则输FFP8 12mg Kg 12h 次DIC过程中AT III消耗过多 而肝素消耗相对小 主张先与AT III 无效再用肝素 33 补充消耗物质 消耗物质Pt 凝血因子 Pt 50 109 L Fg 1g L 替代疗法与抗凝同时进行 如出血明显 不予抗凝不用储存血 用新鲜全血 血浆无FV FVIII 有形成分解体 含大量促凝物质 促DIC冷沉淀 PPSB Pt Fg 凝血因子根据情况注意AT IIIAT III 70 仅限使用洗涤红细胞 PtAT III 70 才可应用各种成分输血 34 血小板 手工法200ml 400ml新鲜全血 1u 0 24 1011 20 30ml机采法一个供体单次处理全血3000ml 6 8u 2 5 6 1011150 200ml预期Pt数 Pt输入个数 0 67 10 3 Kg 75 10Kg 2 5万效果18 24小时 止血浓度 5万 生存时间24 48h 2 3天 次保存22 60次 分 尽快应用 35 其他 纤维蛋白原法布莱士 0 5g 瓶止血浓度 0 7 1g L1 2天 次首次 50mg Kg 以后25 50mg Kg血浆含FVIII FIX1u ml10 15ml Kg冷沉淀1u 20 50ml 含FVIII100u Fg Vwf0 2 0 35u KgFVIII200u 300u 400uPPSB普舒莱士200u 瓶10 20u KgFVII 6 8h FIX 24h FII X 24 48h 36 消除已形成血栓 D