脑梗塞护理查房.ppt.ppt

脑梗塞 护理查房 时间 2011年6月29日地点 主持人 主讲人 参加人员 本科室护理人员 目录 1概述2护理评估3护理诊断4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导 概述 病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄 进而因多种因素使局部血栓形成 使动脉狭窄加重或完全闭塞 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 脑梗塞的主要因素有 高血压病 冠心病 糖尿病 体重超重 高脂血症 喜食肥肉 许多病人有家族史 多见于45 70岁中老年人 先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病 有的病人一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 吃东西掉饭粒 举不动筷子 这就是发生了脑梗塞 常使人猝不及防 只有部分病人发病前有肢体麻木感 说话不清 一过性眼前发黑 头晕或眩晕 恶心 血压波动 可以升高或偏低 等短暂脑缺血的症状 这些先兆症状一般很轻微 持续时间短暂 常常被人忽视 类型脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 一 非栓塞性脑梗塞的病因有 1 动脉硬化症在动脉血管壁内 出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓 2 动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变 管腔狭窄而形成血栓 3 高血压可引起动脉壁的透明变性 动脉内膜破裂 使血小板易于附着和集聚而形成血栓 4 血液病红细胞增多症等易发生血栓 5 机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫 可以出现血管闭塞的改变 二 栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体 液体 或气体栓子将某一支脑血管堵塞 其病因很多 主要为心源性与非心源性两类 1 心源性急性或亚急性心内膜炎 一般发生在心脏病的基础上 病变的内膜上由于炎症结成赘生物 脱落后随血循入颅发生脑栓塞 诸如风心病 心肌梗塞 先天性心脏病 心脏肿瘤 心脏手术等都易造成栓子脱落 尤其这些心脏病 出现房颤时更易将栓子脱落 均可造成脑栓塞 2 非心源性气栓塞 长骨骨折时的脂肪栓塞 肺静脉栓塞 脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因 有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 中医的认识及治疗本病中医称中风 由于发病后一般意识清楚 因此多属中风中经络 关于中风的病因学说 唐宋以前多以 外风 学说为主 以 内虚邪中 立论 如 金匮要略 认为 络脉空虚 风邪乘虚入中 唐宋以后 特别是金元时期 突出以 内风 立论 可谓中风病因学说上的一大转折 如刘河间力主 心火暴盛 李东垣认为 正气自虚 朱丹溪主张 湿痰生热 王履从病因学角度归类提出 真中 类中 其中有外邪侵袭而引发者称为真中 无外邪侵袭而发病者称为类中 张景岳又倡导 非风 之说 提出 内伤积损 的论点 护理评估 现病史 患者毛毛 女性 63岁 主因 右侧肢体活动不灵30h 来我院就诊 门诊于2011年6月12日01 00以 脑血管意外 高血压 收住我科 首测t 36 8度p80次 分r20次 分bp145 85mmhg 观察患者神志清楚 言语不清 伸舌右偏 急性病容 表情痛苦 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 右侧肢体肌力约三级 遵医嘱予一级护理 低盐低脂易消化饮食 吸氧2升 分 予溶栓 活血化瘀 营养脑细胞 降压等对症治疗 既往史 既往高血压十三年 最高bp180 110mmhg 不规律口服降压药物治疗 辅助检查 6月12日cct示 脑实质未见明显异常密度 6月12日生化示 tg2 3mmol l k 3 3mmol l 6月12日血常规示 未见异常 6月13日cct示 右侧脑室旁白质脑梗塞 6月13日ekg示 窦性心律 中医辨证及证属患者老年女性 年老体虚 脉络易侵 口齿不清 肢体不灵 舌红 脉滑 属中风范畴 四诊合参辨证为肝肾阴虚之证 证属 肝阳上亢 初步诊断 中医诊断 中风 肝阳上亢 西医诊断 1 脑梗塞2 高血压3级 极高危 最后诊断1 脑梗塞2 高血压3级 极高危 护理诊断 一 调节颅内压能力下降二 营养失调 低于机体需要量三 皮肤完整性受损的危险四 便秘五 语言沟通障碍六 躯体移动障碍七 潜在并发症出血 一 调节颅内压能力下降 与水肿压迫脑组织有关预期目标 生命体征正常 无颅内高压症状出现 护理措施1 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化 2 安置舒适的体位 保持病房安静舒适 3 根据医嘱予脱水剂的使用 并观察药物的疗效和副作用 4 如果出现颅高压征象时及时通知医生 并做好各准备工作 5 有出现呕吐时及时将头转向一边 注意保持呼吸道通畅 护理评价患者生命体征正常 无颅内高压出现 二 营养失调 低于机体需要量与摄入困难有关预期目标 病人保持良好的营养状态 护理措施1 给予糊状流食或半流食 小口进食 2 保证每日的输液量 3 鼓励自己进食 少量多餐 循序渐进 护理评价患者神志清楚 5月14日可使用健侧肢体自己进食 三 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关预期目标 皮肤完整无破损 护理措施1 保持床单位干燥整洁 2 加强翻身拍背q2h 适当按摩骨隆突处 3 进高蛋白高维生素富热量食物 4 每日温水擦浴 禁用刺激性洗洁用品 5 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损 四 便秘 与长期卧床 食物缺乏粗纤维有关预期目标 病人至少2 3天排出成形的软便一次 护理措施1 行顺时针腹部按摩 2 鼓励患者多饮温开水 3 指导用开塞露塞肛 必要时按医嘱使用缓泻剂 4 鼓励病人养成定时排便习惯 护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次 五 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关预期目标 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要 保持沟通能力 护理措施1 要多接触病人 了解病人痛苦 让病人保持心情舒畅 消除紧张心理 2 尽早地诱导和鼓励患者说话 耐心纠正发音 从简到繁 如 e 啊 歌 等 反复练习坚持不懈 3 配合针刺哑门 通里 廉泉等穴 这利于促进语言功能的改善和恢复 护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受 六 躯体移动障碍 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标 病人躯体活动能力增强 护理措施1 安置舒适的体位 患肢保持功能位 2 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系 指导进行患肢被动功能锻炼 3 按摩患侧肢体 帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动 帮病人经常用热水浸泡患侧肢体 促进其血液循环 肢体被动运动方法是从小到大 循序渐进 4 告知患者前半年锻炼的正要性 护理评价现患者肢体肌力无明显改善 七 潜在并发症 出血与患者应用溶栓药有关预期目标 患者无出血倾向 护理措施1 密切观察患者口腔黏膜等处有无出血 2 密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血 3 观察有无恶心 呕吐 头痛等出血症状 如有异常及时通知医生 护理评价患者住院期间 无脑出血及内脏出血倾向 健康教育 从三方面做健康教育 1 心理护理 多与病人接触交流 了解其心理动态情绪 鼓励家属多探视 向病人解释所患疾病的性质 预后 治疗方案及目的 消除紧张情绪 使其树立战胜疾病的信心 2 饮食指导 指导病人低盐 低胆固醇 适量碳水化合物 丰富维生素饮食 控制总热量 饮食要有规律 切忌暴饮暴食或过分饥饿 3 休息活动指导 急性期卧床休息 应取平卧位 注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节