____高血压防治指南讲稿.ppt

中国高血压防治指南 2010修改版 2010年中国高血压防治指南9项要点 一 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmHg以下 在可耐受情况下还可进一步降低 2010年中国高血压防治指南9项要点 二 5 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利于血压达标6 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预7 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体重 有利于预防和控制高血压8 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治9 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 我国高血压 三率 水平 高血压病的概念 高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素经非同日三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊诊断为高血压 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多数需长期治疗降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施长期平稳有效控制血压 降压治疗要达标高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 中国国情和特点 发展中国家 经济发展不平衡我国每年新增高血压1000万 现患高血压2亿我国是脑卒中高发地区 卒中 MI 5 1 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群 每人12克盐 日 高钠低钾是特点高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多 高血压发病的重要危险因素 1 高钠 低钾膳食我国大部分地区 人均每天盐摄入量12 15克以上INTERMAP中 24小时尿钠 钾比值 我国人群在6以上 而西方人群仅为2 32 超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示 BMI 24kg m者发生高血压的风险是体重正常者的3 4倍腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上3 过量饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 饮酒还会降低降压治疗的疗效 过量饮酒可诱发急性心脑血管事件4 精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 高血压与心血管风险 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 血压测量 血压测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血压规范化测量血压使用经过国际标准 ESH BHS AAMI 认证的上臂式电子血压计推广使用24小时动态血压监测提倡患者家庭自测血压 高血压患者诊断评估 确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 风险分层的危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损和 或空腹血糖受损血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 高同型半胱氨酸 10umol L 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的靶器官损害 左心室肥厚心电图Sokolow Lyons 38mv或Cornell 2440mm mms超声心动图LVMI男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 22mg g 2 5mg mmol 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的临床疾患 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4mg dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 是冠心病等危症 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 心血管危险分层 2010中国高血压防治指南 表1血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 图1初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的149 90mmHg 诊室 动态 家庭多次测血压 诊室 动态 家庭多次测血压 开始生活方式改善 高危 很高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 继续监测 考虑药物治疗 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其他危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3 5次中量运动控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于50ml 葡萄酒小于100ml 啤酒小于300ml心理平衡调节情绪 缓解压力 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至130 80mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 降压治疗的目的和原则 降压治疗的目的 对高血压患者实施降压药物治疗的目的是 通过降低血压 有效预防或延迟脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 肾功能不全等心脑血管并发症发生 有效控制高血压的疾病进程 降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂 联合治疗及个体化的原则 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 C A C D C B C D AC A BC A 确诊高血压 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 联合治疗 单药治疗 A D F 无论单药治疗和联合治疗 CCB均是一线选择 图2选择单药或联合降压治疗流程图 2010版 中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 降压联合治疗方案推荐 二氢吡啶钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰 心动过速 急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 LVH 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响适用于1 2级高血压 尤对伴左室肥厚 心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 预防脑卒中证据较多 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 有心脏保护作用适用于高血压伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘 传导阻滞 慎用于运动员 慢阻肺 糖耐量异常者可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 固定复方制剂 可用于1 2级高血压优点是使用方便 改善治疗依从性缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 老年收缩期高血压特点与治疗 老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 150 90mmHg我国完成的Syst China STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险 脑卒中二级预防降压目标和药物选择 血压目标一般应达到 140 90mmHg常用的5种降压药物利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB及 阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用 高Hcy与卒中发生有关 叶酸补充预防卒中 建议有稳定性冠心病 不稳定型心绞痛 非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为 130 80mmHg如有 受体阻滞剂使用的禁忌证 可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂 尤其长作用的制剂这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效 TIBET研究比较了 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等 高血压合并冠心病的降压治疗 对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者 应积极控制高血压 降压的目标水平为 130 80mmHg对于持续高血压患者 或高血压伴左心室肥厚 或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体征的患者 治疗目标亦为 130 80mmHg 这样做有利于预防出现心衰的症状和体征 高血压合并心力衰竭降压治疗的目标水平 降压目标有争议一般糖尿病的降压的目标水平为 130 80mmHg伴严重血管