抗精神疾病药与麻醉.ppt

抗精神疾病药物与麻醉 南华附一医院麻醉科胡啸玲 病例一 女性 42岁 因 乳腺癌 拟行 乳腺癌根治术 既往史 抑郁症病史10年 患病后规律服用阿米替林治疗 术前请麻醉科会诊 麻醉科要求停用阿米替林2周 停药3天后抑郁症再次发作 患者不吃不喝 不言不语 术前是否需停用该类药物 阿米替林是哪一类抗精神疾病药物 对服用三环类抗抑郁药者 术前最好能停药2周以上 术前是否停用TCAs 病例二 男性 24岁 因 转移性右下腹痛2天 行急诊阑尾切除术 既往史 4年前确诊为精神分裂症 曾先后4次住院治疗 现长期服用普萘洛尔 安坦 盐酸苯海索 帕罗西汀 手术当日未服用任何精神科治疗药物 病房不予配合治疗 有打人倾向 辅助检查 K 3 3mmo1 l ALT64U L 肌酸激酶243U L 余均无异常 该患者应选择何种麻醉方法 帕罗西汀是哪一类抗精神疾病药物 围术期应注意什么问题 病例三 女性 23岁 因 宫内孕39周待产 于2015年4月23日16 26入院 既往史 精神疾病史2年 患病后不规律服用奥氮平等药物治疗 受外界精神刺激时情绪激动 打骂人 孕前3个月自行停用抗精神疾病药物 具体用药情况不详 因合并精神疾病产科建议转上级医院就诊 患者和家属拒绝 遂拟择期剖宫产 2015年4月23日8时由平车送入手术室 刚进入手术室门口 患者自行从平车上跳下 将拦阻的产科护士和家属推开 将手术室护士打伤 跑出手术室 精神科会诊 考虑躁狂抑郁型精神病 给予奥氮平10mg 日口服 产房待产 口服奥氮平10mg后1小时安静入睡 3小时复又兴奋 晚22 00进行产科检查 胎心快 诊断胎儿宫内窘迫 拟行急诊剖宫产 手术取消 不能住院观察 不能配合检查 拒绝手术 拒绝输液 拒绝去手术室 情绪异常激动 奥氮平是哪一类抗精神病药物 什么是躁狂抑郁型精神病 麻醉医生该怎么办 应急预案 请保卫科到病房 家属配合下 建立一条静脉通路 给予咪达唑仑5mg静脉推注 急送手术室 病房至手术室约5 10分钟 气管内全麻麻醉诱导 丙泊酚100mg瑞芬太尼40ug罗库溴铵30mg麻醉维持 丙泊酚 瑞芬太尼TCI 罗库溴胺维持肌松 术后带管入ICU 患者神清 躁狂易怒 不能配合治疗术后第3日夜间0 00因患者不能配合 转回产科病房入病房后自行离院 拒绝再次入院 麻醉方案 术后情况 精神疾病 麻醉医生面临的又一挑战 全世界精神病患者约4 5亿 我国则超过1亿 需要手术治疗的精神疾病患者越来越多 术前服用抗精神疾病药物的患者越来越多 新型抗精神疾病药物不断问世 形形色色的抗精神疾病药物的使用 使得麻醉变得更加棘手和复杂 面对这些患者 我们将如何临床决策 以下将针对抗精神疾病药物与麻醉的常见疑问进行一一剖析 1 常见疑问Q A 抗精神疾病药的种类有哪些 2 3 4 5 与之相关的中枢神经系统的递质与受体有哪些 其副作用是怎样产生的 有哪些副作用 经典与非经典抗精神分裂药有哪些 麻醉注意事项有哪些 服用锂剂的麻醉注意事项有哪些 6 7 8 9 服用三环类抑郁药物的麻醉注意事项有哪些 何谓停药综合症 哪些停用 哪些继续 服用单胺氧化酶的麻醉注意事项有哪些 服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂的麻醉注意事项有哪些 10 常见疑问Q A 精神疾病患者麻醉管理注意事项有哪些 抗精神疾病药物种类有哪些 Q1 精神疾病分类 精神疾病 指由各种因素引起的认知 情感 意志和行为等精神活动障碍的一类疾病 包括 抑郁症depression躁狂症mania精神分裂症schizophrenia焦虑症anxiety其他 抗精神疾病药物分类 精神分裂症 抗精神病药antipsychotics抑郁症 抗抑郁症药antidepressants躁狂症 抗躁狂药 情绪稳定剂antimanic moodstabilizer焦虑症 抗焦虑症药anxiolytics其他辅助药 镇静催眠药 抗锥外反应药 抗癫痫药 抗精神病药 抗躁狂药 情绪稳定剂 抗抑郁药 三环类抗抑郁药 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 非典型类药物单胺氧化酶抑制剂 与之相关的中枢神经系统递质与受体有哪些 Q2 中枢神经递质 乙酰胆碱 多巴胺 5 HT 去甲肾上腺素 中枢神经递质 受体及生理功能 中枢神经递质的降解与失活 再摄取 单胺类 氨基酸类依赖转运体酶解 乙酰胆碱 单胺类 分别依赖胆碱酯酶与单胺氧化酶弥散 依赖化学浓度梯度 5 HT突触前膜单胺类再摄取转运体 SERT 抗抑郁症药的主要作用靶点 中枢递质异常与精神疾病的发病机制 5 HT缺乏 NA功能不足 5 HT缺乏 NA功能亢进 5 HT NA缺乏 DA功能亢进 抑郁症 躁狂症 精神分裂症 抗精神疾病药物与中枢神经递质有关 单胺氧化酶抑制剂 抗精神病药物 氯丙嗪等 选择性NA再摄取抑制剂选择性5 HT再摄取抑制剂三环类抗抑郁药 非选择性 与5 HT NA再摄取有关 与5 HT NA酶降解有关 DA受体阻断为主 Q3 其副作用是怎样产生的 有哪些副作用 多通路DA受体阻滞作用 氯丙嗪为例 阻断D2受体 锥体外系反应静坐不能帕金森症肌张力障碍迟发性运动障碍 黑质 纹状体通路 垂体内分泌紊乱催乳素PRL ACTH 生长激素 体温调节 结节 漏斗通路 中脑边缘通路 中脑皮层通路 抗精神病作用 多受体阻滞作用 氯丙嗪为例 抗精神病药 口干便秘 视力模糊 小便困难 记忆障碍 阻断M受体 阻断 受体 体位性低血压体温降低镇静 中枢抑制 潜在的抗精神病作用 镇静作用体重增加 阻断5 HT2受体 阻断组胺H1受体 常见副作用 体位性低血压心动过速心电图异常 长Q T间期综合征 猝死 锥体外系反应恶性综合征癫痫发作过度镇静 过敏反应肝损伤血液系统障碍抗胆碱作用 口干 视力模糊 排尿困难 便秘 催乳素分泌增加 体重增加 其他 心血管系统 Q4 经典与非经典的抗精神分裂药有哪些 麻醉注意事项有哪些 经典与非经典类 2008年三甲医院抗精神病药物所占市场份额 以非经典抗精神病药为主 奥氮平olanzapine 属苯二氮卓类 广谱抗精神病药物 是目前我国许多地区的首选 可以特异性的阻断控制精神 情绪的DA受体 而对控制锥体外系的DA受体几乎没有阻断作用 不良反应少 安全有效 可致惊厥和中性粒细胞减少症 因此需要定期检查患者中性粒细胞计数 利培酮risperidone 阻断DA2受体和5 HT2受体 适用于急慢性精神分裂症 由于本药剂量小 用药方便 锥体外系反应及抗胆碱反应轻 病人乐于接受 目前已成为一线药物 各种抗精神病药可能会增加麻醉风险的相关不良反应及其严重程度 注意心脏风险 QT间期延长是尖端扭转型心动过速TdP的标志 容易导致猝死 体位性低血压与翻转效应 受体阻断 受体作用增强 体位性低血压 抗精神病药物 抗精神病药物 肾上腺素等 受体兴奋剂 持续 受体阻断 受体作用增强 翻转肾上腺素的升压作用 麻醉期间严重低血压 麻醉期间升压药的选用最好使用单纯 受体兴奋剂去氧肾上腺素或去甲肾上腺素 血管扩张 麻醉注意事项 术前 术后 继续服用抗精神病药 突然停药会导致精神症状复发 术前不用抗胆碱药物 阿托品 东莨菪碱 以免加重抗胆碱作用及锥体外系反应 精神科会诊 评估精神状况 了解用药情况 宜选用全身麻醉 躁狂 兴奋 幻觉 妄想或木僵等发病期患者 麻醉诱导要格外小心抗精神病药可加强麻醉药所致的低血压及镇静状态 氯胺酮 恩氟烷禁用 升压药宜选用单纯 受体兴奋剂 去氧或去甲肾上腺素 注意体温保护 麻醉操作时注意自我保护 完善术后镇痛 苏醒期不宜过早停用丙泊酚 容易躁动 苏醒期易发生的精神行为异常 应严密监护 以防自杀 伤或他伤等意外 重症患者尽可能送往ICU苏醒 外科情况允许转入精神科继续治疗 术中 围术期服用抗精神病药物的患者 术后 Q5 服用锂剂的麻醉注意事项有哪些 抗躁狂药 情绪稳定剂 躁狂抑郁症 躁郁症 表现为躁狂或抑郁 因两者交替发作 又称双相情感障碍 bipolardisorder 抗躁狂药 antimaniadrugs 又称情绪稳定药 moodstabilizer 不是简单的抗躁狂 而是有调整情绪稳定作用 防止双相情感障碍的复发 是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物 碳酸锂LithiumCarbonate 主要以锂离子的形式发挥作用 主要作为一种治疗双相情感障碍患者的预防用药 作用机制 抑制Ca2 介导的NA和DA的释放 促进NA的再摄取 促进5 羟色胺合成和释放 而有助于情绪稳定 5 羟色胺水平 NA作用 锂中毒及处理 处理 对症治疗 纠正电解质失衡 控制惊厥 肾透析 若患者出现肾功能衰竭则需要血液透析 必要时需多次透 低钾血症 肾功能衰竭 惊厥 昏迷甚至死亡 麻醉注意事项 术前 术后 接受小手术术前不必停用锂 传统建议大手术术前停药24 72小时 目前仍然有争议 已有确凿证据证明相比于未经治疗的情感障碍患者中断锂的治疗会加重患者的病情 噻嗪类利尿药 NSAIDs ACEI 甲硝唑使血锂升高 引起中毒及肾衰竭 尽量少用 延长肌松阻滞时效 应加强肌松监测 低血压状态 阻断脑干释放去甲肾上腺素和多巴胺 与去甲肾上腺素合用 后者的升压效应降低 房室传导阻滞 加强心电监护 一旦出现予以阿托品处理 围术期中断锂的治疗 应在术后24小时重新恢复给药 术中 围术期服用锂剂的躁狂症患者 Q6 服用三环类抑郁药物的麻醉注意事项有哪些 三环类抗抑郁药 TCAs 曾经是抑郁症的标准治疗用药 现多用于经选择的慢性疼痛的辅助治疗及夜尿患者 代表药 阿米替林丙米嗪多塞平作用机制 非选择性单胺再摄取抑制药 竞争性抑抑制突触间隙内NA 5 HT的再摄取 突触间隙内NA 5 HT浓度 促进突触传递功能 发挥抗抑郁作用 TCAs TCAs副作用及毒性反应 Ach毒蕈碱受体阻断 口干 眼压升高 视觉模糊 尿潴留 便秘 肾上腺素受体阻断 组胺受体阻断 体位性低血压 镇静甚至昏迷 心肌奎尼丁样作用 长QT间期综合征 尖端扭转性室速 猝死 拟交感作用 高血压 长QT间期的窦性心动过速 TCAs代表药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 麻黄碱等 TCAs加强拟交感神经药的反应性 容易导致病人出现高血压和心律紊乱 甚至引起中风和死亡 长期服用TCAs的病人应避免使用此类药物 如必须使用这些药物 应酌情减量 泮库溴铵 TCAs可加强泮库溴铵的抗胆碱活性 伍用也能发生升压反应和心脏毒性反应 氯胺酮 哌替啶 含肾上腺素的局麻药 与TCAs合用可产生与泮库溴铵类似的不利反应 最好避免 TCAs与麻醉药物相互作用 麻醉注意事项 术前 术后 围术期必须继续服用TCAs以防止患者出现停药综合征或抑郁症状加重 术前避免使用抗胆碱能药物 TCAs增强患者对阿托品 东莨胆碱的中枢抗胆碱反应 引起患者术后意识模糊 术前精神科会诊 评估抑郁状况 了解用药情况 避免使用拟交感药物 去甲肾上腺素 肾上腺素 麻黄碱 间羟胺等 泮库溴铵及氯胺酮宜避免 窦性心动过速与长QT间期综合征 加强心电监护 避免引起儿茶酚胺升高等相关因素 术后应继续抗抑郁治疗 重症患者可送往ICU苏醒 直至并且稳定转回病房 若外科情况允许 可转入精神科继续治疗 术中 围术期服用TACs的患者 Q7 服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂的麻醉注意事项有哪些 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 最常用的抑郁症处方药 作用机制 选择性地抑制神经元对突触间隙5 HT的再摄取 突触间隙内5 HT浓度 优点 不良反应大大减少 安全性优于TCAs 抗胆碱能效应甚微 对NA再摄取影响小 很少引起镇静作用 极少导致心血管副作用 代表药 氟西汀 帕罗西汀及舍曲林 氟西汀 百优解 StahlSM JClinPsychiatry2002 63 1 1 强效的选择性5 HT再摄取抑制药 比抑制NA再摄取强200倍2 适用于各型抑郁症 不良反应少 5 HT过量释放与血清素综合征 由脑干及脊髓突触间隙内5 HT浓度过高而引起的一种具有潜在致命性的毒性反应 亦称为5 HT综合征 最常见于SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用及使用其它具有5 HT活性的药物如TCAs 亚甲蓝 司琼类 哌替啶 曲马多和右美沙芬及过量使用SSRIs 治疗 对症支持 往往需要重症监护 威胁生命 轻度症状 精神状态改变 静坐不能 震颤 阵挛 可诱导的 阵挛 持续性 肌张力升高 高热 NEnglJMed2005 352 1112 20 55 麻醉注意事项 术前 术后 围术期必须继续服用SSRIs以防止患者出现停药综合征 术前精神科会诊 评估抑郁状况 了解用药情况 围术期避免使用其它会影响5 HT水平的药物 避免多药混用 防止血清素综合征 如哌替啶 曲马多 芬太尼 喷他佐辛及右美沙芬 5 HT3受体阻断剂昂丹司琼等止呕药 染色剂亚甲蓝等 术后继续抗抑郁治疗 若外科情况允许 可转入精神科继续治疗 术中 围术期服用SSRI的患者 Q8 服用单胺氧化酶的麻醉注意事项有哪些 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 单胺 一元胺 指结构中含有一个氨基的物质 包括肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 5 羟色胺 酪氨酸等 单胺氧化酶 MAO 存在于神经末梢胞质线粒体膜上 可降解单胺类 减少中枢神经系统内的兴奋性单胺类递质 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 抑制中枢神经末梢的MAO 使单胺类递质降解减少 从而增强单胺递质功能 发挥抗抑郁作用 MAO失活 单胺类降解 单胺类 MAOIs 突触间隙NA 5 HT 抗抑郁 MAOIs分类及代表药 MAOIs多重生物学作用 左旋多巴司立吉兰 米帕明 苯乙肼 溴法罗明 托洛沙酮 异唑肼 闷可乐 苯环丙胺 吗氯贝胺 司立吉兰 甲基苄肼 异烟肼 喃唑酮 酮康唑 灰黄霉素 MAOIs常见副作用 Stoelting麻醉与并存疾病 第5版 体位性低血压与帕吉林降压机制 伪递质学说 低血压的机制仍然未知 可能与效能低于NA的假性神经递质 伪递质 羟酪胺等堆积有关 由于伪递质的生理活性比NA弱得多 使节后交感神经末梢张力降低 外周血管舒张而血压下降 这种机制也可以解释长期服药MAOIs具有抗高血压作用 MAOI伍用拟交感药物 MAOIs药理作用高香草酸不良反应 抗抑郁 高血压危象 中枢NA 外周NA 伍用间接拟交感神经药 麻黄碱 间羟胺 可能会促发具有潜在致命性的高血压危象 因此绝对禁忌与任何一种MAOIs合用 伍用直接拟交感神经药 肾上腺素 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素 时应该滴定给药 使用MAOIs的患者受体敏感性高度增强 严格控制酪胺饮食 奶酪 腌制青鱼 肉汁 鸡肝及巧克力等 警惕酪胺介导的高血压危象 酪胺 NA的前体 酪氨酸 MAOIs与5 HT能药物 右美沙芬 如酚麻美敏片 泰诺 美息伪麻片 白加黑 等亚甲蓝 染色剂或治疗高铁血红蛋白血症 氰化物中毒等抗抑郁药 舍曲林 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 丙米嗪 多塞平 阿米替林 文拉法辛 度洛西丁 曲唑酮利奈唑胺 合用易导致5 HT综合征 应避免与MAOIs合用 在MAOIs停用两周后使用或在此类药物治疗结束后才能使用MAOIs MAOIs与阿片类药物 目前大多数学者认为 除哌替啶外 其他阿片类镇痛药与MAOIs伍用仍较安全 MAOIs与其他药物相互作用 选择性A型MAOIs特点 1 不要求严格控制酪胺饮食2 无抗胆碱能效应及肝脏毒性 更易耐受3 因其阻断效应具有可逆性且作用时间短 消除半衰期约1 3小时 所以停药24小时内MAO的活性即可恢复 新型MAOIs 吗氯贝胺 一般情况下 MAOIs需要2 3周时间通过新酶的生成而恢复活性 在此阶段患者的代谢效应仍然受到影响 麻醉注意事项 术前 对于接受择期手术的患者 术前是否需要停用MAOIs应该事先由麻醉医生 精神病医生及患者相互讨论并根据患者个体情况来决定 而非传统意义上的停止MAOIs2 3周 吗氯贝胺可以在术前安全停用24小时 若继续服用或急诊手术 相应调整麻醉管理方案 避免刺激交感神经绝对禁止使用哌替啶及间接作用的交感神经类药 麻黄碱 间羟胺等 确保患者血容量充足低血压时首选静脉输液治疗 谨慎辅用小剂量去氧肾上腺素 如10 20mcg 术中及术后 围术期服用MAOIs的患者 Q9 何谓停药综合症 哪些停用 哪些继续 停药综合征 突然停止服用任何一类精神药药均会导致患者出现一系列临床症状 常见症状 呕吐 腹痛及腹泻 睡眠障碍 失眠 多梦及噩梦 躯体症状 出汗 昏睡及头痛 和情感障碍 情绪低落 焦虑及易怒 通常在停药几天内突然出现 哪些停用 哪些继续 2011年 欧洲麻醉学会ESA发布了 成年病人进行非心脏手术的术前评估指南 对围术期抗精神疾病药物的使用做了较为详尽的阐述 EurJAnaesthesiol 2011Oct 28 10 684 722 意见1长期服用三环类抗抑郁药 TCAs 治疗的患者应该在麻醉前接受心血管系统的评估 D级推荐意见2长期抗抑郁治疗的患者在麻醉前不应该停止服用抗抑郁药 B级推荐意见3不建议停用选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRI D级推荐意见4至少在术前2周停用非可逆性的MAOIs 为避免潜在精神疾病的复发 建议改为可逆性的新型MAOIs D级推荐 ESA指南关于抗抑郁药 EurJAnaesthesiol 2011Oct 28 10 684 722 ESA指南关于抗精神分裂药 意见5对于精神分裂症患者 术前停用抗精神分裂药物将会导致术后精神行为异常发生率升高 因此对慢性精神分裂症患者术前应该继续服用抗精神病药物 B级推荐 EurJAnaesthesiol 2011Oct 28 10 684 722 ESA指南关于锂剂 意见6术前停用锂剂72小时 应于术后电解质正常 血流动力学稳定 能经口进食的情况下重新恢复给药 并持续监测血锂浓度1周时间 D级推荐意见7接受局部麻醉的小手术术前不必停用锂 D级推荐 EurJAnaesthesiol 2011Oct 28 10 684 722 米勒麻醉学的意见 第七版 第八版 Antidepressants anxolytics andotherpsychiatricmedications Continueonthedayofsurgery抗抑郁药 抗焦虑药和精神病治疗药持续服用至手术当日monoamineoxidaseinhibitors MAOIsContinuethesesmedicationsandadjustanestheicsplanaccordingly 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 持续使用 并相应调整麻醉管理方案 抗抑郁药 抗焦虑药和精神病治疗药持续服用至手术当日单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 正在服用此类抗抑郁药的患者术前需要麻醉医生会诊 最好术前3周 观念更新 更新观念 大多数药物 抗抑郁药 抗精神分裂药等 应持续使用 以防止症状加剧 更新观念 过去人们一直主张术前应停用MAOIs2 3周 以利于新的MAO生成 新近的观点则认为 只要做好认真的术前准备 术前与专业医生协商讨论 调整麻醉管理方案 即使术前不停药 仍能以较小的风险接受麻醉 更新观念 传统的MAOIs对MAO的抑制作用不可逆 新型的MAOIs 吗氯贝胺 抑制作用可逆 作用持续时间 24小时 安全性更高 服用该