病史采集、问诊8个病例did.doc

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。二、相关病史1、药物过敏史是否有。2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） 伤口是否覆盖、按压（1分） 是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分） 有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：高血压病 总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分） 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分） 诱因（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分）1. 有无高血压病史及家族史（1分） 2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分） 3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分） 4. 有无药物过敏史（0.5分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：冠心病，心绞痛 总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分） 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：急性阑尾炎 总分：15分 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分） 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分） 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分） 有无类似发作史（1分） 2. 诊疗经过（2分） 其他科室诊疗情况（1分） 血、尿、便常规结果（1分）（二）相关病史（3分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：有机磷农药中毒 总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分） 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径（3分） 有无二便失禁和外伤情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否请急救站看过（1分） 治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：甲状腺机能亢进症 总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分） 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分） 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分） 二便、睡眠变化（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟 诊断：急性脑出血 总分：15分 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分