IgA肾病的诊诒进展及随访ppt课件.ppt

IgA肾病诊治进展及随访 IgAnephropathy IgAN Berger sdisease 1968年JeanBerger首次报道临床表现多样 从无症状血尿到急进性肾小球肾炎并非良性疾病 超过1 3患者在发病10年后进入终末期肾衰竭 IgA肾病概述 DonadioJetal NEnglJMed2002刘刚等 临床内科杂志2004 12 834 838 IgA肾病流行病学 IgA肾病地区分布图 百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数 IgA肾病定义 IgA肾病定义 是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾炎 免疫病理学诊断 IgA等免疫循环复合物沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制 IgA沉积的肾小球疾病 讨论提纲 随访管理 发病机制 临床分型及病理 进展恶化因素及治疗措施 发病机制 病因及发病机制仍不清楚IgA产生和清除异常 发病机制 IgA肾病病人的血清IgA或IgA 免疫复合物增高 发病机制 IgA的三维结构 发病机制 1 twosubclasesIgA1monomericIgA2polymeric2 15 20 ofserumimmunoglobulins3 2heavyand2lightchains4 derivedfrommucosalimmunesystemandsystemicimmunization IgA的特征 发病机制 炎症 自身抗体 机体 发病机制 IgAN与肾脏固有细胞关系 系膜细胞损伤 发病机制 粘膜免疫 感染 致病性IgA1分子 HMC受体 肾脏炎症 硬化 纤维化 遗传背景和易感性研究 发现新的防治靶点 讨论提纲 随访管理 发病机制 临床分型及病理 进展恶化及治疗措施 临床分型 目前在文献中所提及IgA N的病理分型都已经陈旧 如Lee sHaans等 根本问题是未触及疾病的实质 只有一定的预后判断意义 临床分型 IgA N病理 多形态 没有特征性的表现 IgA N临床表现 显示出集结性特点 以临床表现为基础的临床病理分型 有可能使我们对IgA N的认识向前推进一步 临床分型的依据 某些临床表现具有公认的判断预后意义孤立性镜下血尿 反复发作性肉眼血尿 大量蛋白尿 持续性高血压某些病理特点具有预后判断的意义基底膜损害 单纯系膜病变某些病理特点具有指导治疗意义血管炎样病变 大量新月体形成 某些临床征候具有治疗指导意义感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿 IgAN的临床分型 单纯性镜下血尿型 I H 尿检异常型 U ab 反复发作肉眼血尿型 R GH 新月体型 Cres IgA N 大量蛋白尿型 MP 高血压型 HT 终末期肾衰型 ESRD 原发性IgA肾病临床类型 原发性IgA肾病临床类型的分布 IgA肾病的病理改变 改变多样化 可有各种类型肾小球疾病的病理改变 肾小球固有细胞的改变 各种炎性细胞的浸润 新月体形成 a b a 通常表现为系膜增殖性肾炎b IgA肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积 Masson C 电镜 系膜区和内皮下电子致密物沉积 A PAS染色 局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润 B 免疫荧光 IgA在系膜区和毛细血管壁沉积 a b a IgA肾病轻微病变型 PASM b IgA肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积 MASSON a b a IgA肾病膜增生型 PASM b IgA肾病毛细血管内增生型 PASM a b a IgA肾病局灶节段硬化型 MASSON b IgA肾病硬化型 MASSON a b a HE染色 节段坏死新月体性IgA肾病b 免疫荧光 系膜区IgA沉积 a IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区 电镜 b IgA肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区 电镜 a b 级别肾小球病变小管间质病变I级大多数正常 少数有轻度系膜增生 无变化伴或不伴细胞增生 II级50 肾小球与IV级相似有新月体 但更严重 IgA肾病的Lee分级 WHO 1982 IgA肾病的牛津分型 基本预后数据 系膜细胞增殖积分 0 5或 0 5的肾小球 M0 1 毛细血管内皮增殖 无或有 E0 1 局灶硬化 粘连 无或有 S0 1 肾小管萎缩 间质纤维化 25 26 50 或 50 T0 1 2 其他资料 肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化 RobertsIS etal KidneyInt2009CattranDS etal KidneyInt2009 讨论提纲 随访管理 发病机制 临床分型及病理 进展恶化及治疗措施 IgA肾病进展恶化及治疗措施 IgAN是ESRD的主要病因 占ESRD的30 10 20 10年内 30 35 20年内平均GFR下降速度为1 3ml min yr大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml min yr肾功能损害至一定程度 Scr 3mg dl 即使治疗也将不可逆的进展为ESRD 不良预后的临床独立危险因素 病程与预后不平衡 IgA肾病在初诊时出现以下情况 是导致肾脏生存不利的预后影响因素 持续大量蛋白尿 难治性高血压 血肌肝升高 AmJKidneyDis 36 227 237 2000 预后价值 肾活检后6月内尿蛋白平均水平尿Pro 1g d较 0 5g d进入ESRD风险高46倍 IgAN肾病进展的病理因素 肾小球硬化 系膜细胞增殖 节段性坏死 新月体 30 毛细血管壁IgA沉淀 小管间质纤维化 炎细胞浸润 动脉硬化 小动脉硬化 严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素 AmJKidneyDis 36 227 237 2000 肾小球 肾小管 间质 IgAN肾病的治疗 IgAN临床表现变异很大危险因素评估非常重要 注意治疗及不良反应之间的平衡治疗最终指标 肾脏存活率 肾功能下降速率 IgAN肾病现有的主要治疗方法 清除抗原减轻和延缓肾功能损害减少尿蛋白 降压调节免疫反应 IgAN肾病的传统治疗方法 抗凝 抗血小板药物 免疫抑制剂 鱼油 糖皮质激素 抗蛋白尿治疗 ACEI和 或ARB IGA肾病 IgAN肾病治疗 KDIGO KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes 改善全球肾脏病预后组织 IGA肾病治疗 初始评估 诊断和随访期间 观察蛋白尿 血压和eGFR 以评估肾病进展的风险 未分级 肾脏病理可能可以用来评估预后 未分级 如病理证实为IgA肾病 需排除继发性疾病 未分级 IGA肾病治疗 降蛋白降血压 蛋白尿 1g d的IgA肾病患者 推荐长期服用ACEI ARB治疗 1B 蛋白尿0 5 1g d的IgA肾病患者 儿童蛋白尿0 5 1g 1 73 建议ACEI ARB治疗 2D 目标血压值1g d 未分级 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 蛋白尿 g d 6个月测定的均值 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 IGA肾病治疗 激素 建议经过3 6月优化支持治疗 包括ACEI ARB和血压控制 后 GFR 50ml min的患者 如尿蛋白仍持续 1g d可用糖皮质激素治疗6个月 2C PozziCR etal Lancet1999 353 883 887 MannoC etal NephrolDialTransplant2009 24 3649 LvJ etal AmJKidneyDis2009 53 26 激素治疗方案 IgA肾病 KDIGO指南推荐意见 日本的RCT研究 应用小剂量激素 泼尼松龙20mg d 并在2年内逐渐减量到5mg d 可减少蛋白尿 但肾功能无明显受益 没有在GFR 50ml min病人中使用糖皮质激素的依据 IgA肾病 KDIGO指南推荐意见 不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA 除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 2D 两个RCT研究 比较了CTX 双嘧达莫和华法林与对照组疗效 发现无益 亦不推荐单独用CTX治疗 关于硫唑嘌呤 有两个RCT研究 一个是土耳其RCT研究 另一个小样本的英国RCT研究 免疫抑制剂 CTX AZA MMF CsA IgA肾病 KDIGO指南推荐意见 不建议GFR 30mL min的患者使用免疫抑制治疗 除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 2C 不建议IgAN患者使用MMF 2C 免疫抑制剂 CTX AZA MMF CsA IgA肾病 KDIGO指南推荐意见 骁悉治疗IgA肾病 建议用鱼油治疗IgA肾病 2D 不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病 2C 不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病 2C 反复细菌性扁桃体炎除外 IgA肾病 KDIGO指南推荐意见 非典型IgA肾病的治疗 微小病变伴有肾小球IgA沉积表现为肾病综合征 病理学改变为微小病变伴系膜区IgA沉积的 建议按微小病变治疗 2B 新月体型IgA肾病IgA肾病伴快速进展的新月体形成 按ANCA血管炎的治疗 采用皮质激素和CTX 2D 非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤 AKI 伴肉眼血尿的AKI 肾功能损伤后至少5天肾功能无改善者 应进行肾活组织检查 未分等级 肉眼血尿发作时进行肾活检显示 仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者 给予支持疗法 2C 讨论提纲 随访管理 发病机制 临床分型及病理 进展恶化及治疗措施 背景 远期随访获得治疗的长期效果观察远期并发症病人生存时间建立资料档案疾病发展规律 近期随访观察治疗效果及反应复查结果调整用药 随访 医院保健机构 通讯等方式 随访目的 建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系 规律随访 最终目标 全面掌握病情及时处理问题增强病人依从性提高管理质量 提高病人生存率和生活质量 并达到康复 建立以慢性疾病