《ICU护理文书书写》PPT课件.ppt

ICU护理文书书写 杨青英 2019 12 27 1 文书书写要求 1 客观 真实 准确 及时 完整地记录患者病情的动态变化 促进护理质量的提高2 规范护理管理 明确职责 谁执行 谁签字 谁负责 预防差错事故及纠纷的发生 2019 12 27 2 文书书写要求 3 楣栏齐全 科室 姓名 床号 住院号 页码均应填写完整 4 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通畅 出现错字时用双线画在错字上 用同色笔更正在错字上方 保持原记录清晰可辩 不得采用刮 粘 涂等方法 有实质性内容要签全名 无实质性内容修改的只用双横线画在错字上 2019 12 27 3 5 护理文书书写应当使用中文和医学术语 6 抢救危重患者未及时书写记录时 当班护士应在抢救后6小时内据实补记 并加以说明 7 为了保持医疗护理记录的一致性 负责护士和主管医生应当多沟通和交流 2019 12 27 4 医嘱 长嘱临嘱 1一般的临嘱执行时间为24h 若st的医嘱需立刻执行 护理记录应与之时间一致 2019 12 27 5 护理操作知情同意书 眉栏每一项护理操作及目的 不良反应 配合注意事项相应栏打 家属签名护士签名及时间执行时填写相应的时间 2019 12 27 6 首次护理记录单 针对新入院的病人 不适合转入病人即时性的 能评估者评估 无法评估者填原因 如神志呈昏迷状 禁食等 不能留空格24h内完成 2019 12 27 7 监护记录单 填写完整的眉栏及诊断 跟病程记录诊断一致实行实时记录 每小时记录一次 如有异常 排除人为 仪器故障因素 记录后 再背面必须有一次书面记录或半点再记录一次 处理后 需填写新的一个生命体征 若没有空格 可以在背面记录一次CVP及血糖 按医嘱执行记录空白处 填体位 体位的填写 应与实际相符 自觉症状等 2019 12 27 8 监护记录单 神志 瞳孔 每天A班跟医生的病程记录书写一致 瞳孔按医嘱观察 如Q1h 若无每班记一次 如有异常 随时背面书面记录或半点再记录一次神志填镇静时 应相应的填写镇静评分 镇静后的神志跟医生病程记录一致 2019 12 27 9 监护记录单 吸氧 应根据医嘱给予吸氧流量 低 中高 呼吸机 填写相应的模式 及相应的参数空白处 填写特殊用药 口服除外 各种管道 填写相应的位置 放置时间 外露长度 拔除后就无需再写 2019 12 27 10 监护记录单 护理执行栏 每班有执行者 在相应栏内打 引流管通畅 欠通畅 不通畅 引流液的性质 按实际填写颜色 若无液体引出 特殊栏书写后 无需记录首次转入或新入病人 需填写相应的宣教内容 之后每天只需填家属接待 有接待择填 无时就不需填写 2019 12 27 11 监护记录单 体温单 体温一小格代表0 5 若有高热者 处理后 需半小时复测体温画上 如冰敷者应在35 以下格用黑笔填写冰敷心率 一小格代表10次35 以下空格 一般填写冰敷 体温不升 黑笔 或是CRRT开始或是结束 红笔填写相应时间 转入 转出 入院 死亡 时间填写上面 顶格红笔填写 30分写在前面 30分后写在后面 2019 12 27 12 监护记录单 皮试栏 体重 卧床 平车入量栏 2019 12 27 13 监护记录单入量栏 1 血制品 血浆 RBC 1u 200ml 冷沉淀 需要评估多少ml 血小板 需要评估多少ml 白蛋白 丙球 输血前 查看医嘱 有无输血前8项 是否签署输血同意书 双人核对血型 三查九对 输血单执行者 核对者签名 时间 输血制品 均应在特殊栏书写记录如 遵医嘱输 型血浆 RBC 冷沉淀 血小板多少U ml 2019 12 27 14 2019 12 27 15 监护记录单入量栏 输完后应在相应点记录 输 型血浆 RBC 冷沉淀 血小板已完 无不良反应 或是输另一种血制品时 输 型血浆 RBC 冷沉淀 血小板已完 予NS冲管后 遵医嘱继续输输 型血浆 RBC 冷沉淀 血小板多少U ml 2019 12 27 16 监护记录单入量栏 2 所以的液体量 即时填写 若快速补液的 可以1h内总记 3 空白处填写口服 鼻饲量 如临嘱口服特殊用药时 特殊记录栏应记录 降压药时 半小时记录一次BP 2019 12 27 17 监护记录单 出量栏 1 尿量 若没有记每小时尿量 一个班记1 2次 记每小时尿量 若小于30ml h或大于300ml h 在无特殊用药的情况下 特殊记录要写记录 报告医生2 大便 每次记量 颜色若是异常 解一次 特殊记录写一次记录 若是用药后未解大便 前面记录用药 每班下班前要记录一次有无大便 2019 12 27 18 监护记录单 空白3格 记各种引流液的量 呕吐物 分泌物 恶露等 若一个病人超过3条管时 可以每班累计统计时 在特殊记录内显示如 总量为 ml 包括前一班 若引流液量过多或是颜色改变 及异常情况 均在特殊记录内记录 2019 12 27 19 监护记录单特殊记录栏 特殊记录栏 1 转入 新入院的首次记录 转出 死亡 出院记录2 特殊记录 异常 即时记录3 每班总结时的余液 普通液体和血制品及脂肪乳 营养液 分开余如 余液 ml 脂肪乳 营养液 ml 血制品 ml u 血制品未输完时应血输 未完 无不良反应余 ml u 若是弃液 直接记录弃 负液 ml 2019 12 27 20 监护记录单特殊记录栏 4 送患者做检查 如备好急救物品 护送患者行 检查 B超 CT等 几点回来 患者安返病房 如途中有特殊用药时 应加记录在此如 检查中躁动不安 遵医嘱对症治疗 特殊用药栏填写用药 现已转安静 2019 12 27 21 监护记录单 5 若无特殊 无需每天记录6 若病情无特殊 皮肤异常 只需每天记录皮肤情况及护理措施7 每写完一个记录 后面最好写上句号 8 抢救 死亡记录的时间 应与医生记录一致 2019 12 27 22 监护记录单范本 转入或是新入院的首记 时间 患者由 科转入ICU 转入时阳性体征或是症状 医生的体查 皮肤情况 抢救病人时 抢救措施 转入后按ICU护理常规 告病危 饮食等对症治疗 有带入的液体 ml 2019 12 27 23 监护记录单范本 18 10患者由急诊科收入ICU 转入时 带经口气管导管固定在位 接呼吸囊辅助呼吸 心率40次 分 血压50 24mmHg 配合医生立即行心脏按压等抢救措施 颜面部瘀青肿胀 全身见多处擦伤 见较多渗血 转入后予呼吸机辅助呼吸 按ICU护理常规 告病危 禁食等对症治疗18 12心率150次 分18 20配合医生行锁骨下静脉穿刺术 过程顺利 测CVP0cmH2O 遵医嘱加快输液速度 嘱继续观察 2019 12 27 24 监护记录单范本 15 00患者心跳减慢并迅速停止 配合医生立即行胸外心脏按压及对症抢救治疗15 05记录生命体征15 10记录生命体征15 13患者心率恢复150次 分 2019 12 2