三神经病学临床检查法PPT课件.ppt

神经病学 第5版 第三章神经病学的临床方法 TheClinicalMethodsofNeurology 1 1 意识障碍 嗜睡 昏睡 浅 中 深昏迷 区分2 脑膜刺激征 颈强 Kernig征 检查法3 脑神经检查眼球运动检查 眼肌麻痹的鉴别 瞳孔 光反射三叉神经周围性 核性感觉障碍 咀嚼肌力 角膜反射面瘫检查 周围性与中枢性面瘫鉴别感音性耳聋与传音性耳聋鉴别 Rinne试验 Weber试验咽反射检查 胸锁乳突肌 斜方肌检查核下性 核上性 核性舌下神经麻痹鉴别 本章重点 2 4 六级 0 5级 肌力记录法 上肢与下肢轻瘫检查 肌张力检查5 共济运动检查 指鼻试验 跟 膝 胫试验 快复轮替试验 闭目难立征 6 感觉检查 痛温觉 触觉 位置觉 振动觉 复合感觉 7 深反射 踝阵挛 腹壁反射 Babinski征检查及临床意义8 昏迷患者检查 呼吸节律失常 瞳孔改变 去大脑强直及去皮层强直 头眼反射 表现及临床意义9 失语症检查 本章重点 3 第一节病史采集 4 病史采集应避免启发暗示 不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状 意识障碍 智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状 对排除某些疾病有意义 完整准确的病史是确诊的必要前提 依据 5 图3 1不同类型疾病残疾程度随病程的变化 现病史 presenthistory 疾病诊断途径包括发病时间起病急缓致病因素 诱因疾病进展 演变过程可辅助定性诊断 指导正确治疗 判断预后 图3 1 6 神经系统疾病常见症状 头痛 Headache 部位 性质 疼痛规律有无先兆 伴发症状 7 注意神经系统定位关系如局部性 放射性疼痛等 疼痛 Pain 神经系统疾病常见症状 8 先兆 失神 瞪视 无意识言语或动作等全身性或局部性发作伴意识丧失 舌咬伤 尿失禁 发作后精神异常 肢瘫 能否回忆发作经过等病程 发病年龄 频率 诱因 治疗 疗效等 痫性发作 Seizure 神经系统疾病常见症状 9 发病急缓瘫痪类型 单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫 某些肌群瘫痪 性质 痉挛性 弛缓性 瘫痪 Paralysis 神经系统疾病常见症状 10 症状性质部位起病进展方式伴发症状 躯体感觉障碍 Somatesthesiadisorder 神经系统疾病常见症状 11 视力减退 失明视野缺损复视 眼震 视力障碍 Visiondisorder 神经系统疾病常见症状 12 确认自身 物体旋转感 眩晕 头重脚轻 不稳定感 假性眩晕 伴耳鸣 呕吐 复视 眼震 呛水持续时间 与头位和体位关系 头晕 Dizziness 神经系统疾病常见症状 13 表达 Expression 听理解 Comprehension 复述 Repitation 命名 Naming 阅读 Reading 书写 Writing 语言障碍 神经系统疾病常见症状 14 睡眠障碍 嗜睡 失眠梦游等脑神经障碍 口眼歪斜等精神异常 抑郁 焦虑 紧张 惊恐 偏执等 其他 神经系统疾病常见症状 15 过去史 pasthistory 外伤及手术头部或脊柱外伤手术史 后遗症 感染脑炎 脑膜炎 脑脓肿 寄生虫感染史疱疹 腮腺炎 麻疹 水痘等病史 16 内科疾病高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史 过敏及中毒食物 药物过敏及中毒史金属 化学毒物 汞 锰 砷 苯 有机磷等放射性物质工业粉尘接触 中毒史 过去史 pasthistory 17 个人史 personalhistory 患者出生 生长发育情况社会经历 职业 工作性质生活习惯与嗜好 烟酒及用量 药物滥用等 婚姻史冶游史饮食 睡眠规律和质量利手妇女月经史 生育史 18 家族史 familyhistory 诊断神经系统遗传性疾病尤为重要 如进行性肌营养不良 遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病 分布情况注意家族中癫痫 肿瘤 周期性瘫痪 偏头痛病史 19 第二节神经系统检查 20 神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 21 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 1 浅昏迷 意识丧失 疼痛反应 角膜 光 咳嗽 吞咽光反射等减弱 呼吸 循环功能稳定3 深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 光反射等消失 四肢弛缓性瘫 腱反射 病理征 呼吸 循环 体温调节障碍 1 意识 意识障碍 一般检查 22 要点提示 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应 不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷 一般检查 23 特殊意识障碍 谵妄 delirium 常见于急性弥漫性脑损害 脑炎 脑膜炎 感染中毒性脑病等 模糊 confusion 见于缺血性卒中 肝肾功能障碍引起代谢性脑病 系统性感染 发热 高龄术后病人 一般检查 1 意识 意识障碍 24 要点提示 对昏迷病人的诊断与处理首先应采取紧急措施稳定病情 排除低血糖引起的意识障碍 并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治随后尽可能确定病因学诊断 一般检查 25 认知 情感 意志 行为等异常 如错觉 幻觉 妄想 情绪不稳 情感淡漠等通过对患者理解力 定向力 记忆力 计算力 判断力等检查 判定有否智能障碍 2 精神状态 一般检查 26 1 屈颈试验 被动屈颈受限 颈强 图3 2 2 克匿格 Kernig 征 仰卧 髋 膝关节屈曲成直角 被动伸膝受限 疼痛 大 小腿夹角 135o为 颈强 Kernig征分离 见于后颅窝占位病变 小脑扁桃体疝 3 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 仰卧屈颈时双侧髋 膝部屈曲 颈部征 图3 2 一侧下肢向腹部屈膝 对侧下肢亦屈曲 下肢征 图3 2屈颈试验 Brudzinski试验 3 脑膜刺激征 一般检查 27 屈颈试验 克匿格 Kernig 征 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 3 脑膜刺激征 一般检查 28 4 头部 颈部 一般检查 1 头颅部 视诊 尖头 舟状头畸形 触诊 触痛 隆起 囟门 颅缝分离 叩诊 叩击痛 空瓮音 Macewen征 听诊 血管杂音 2 面部睑下垂 角膜K F环 3 颈部 对称 活动 姿态异常 痉挛性斜颈 强迫头位 颈部血管杂音 29 脊柱侧弯畸形 强直 脊膜膨出棘突隆起 压痛 叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形 弓形足皮下瘤结节 皮肤牛奶咖啡斑等 5 躯干 四肢 一般检查 30 脑神经 Cranialnerve 检查 询问有无嗅幻觉让患者闭目 闭塞一侧鼻孔 用挥发性物质 松节油 杏仁等 或香皂 牙膏 香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味 做出比较 嗅神经 Olfactoralnerve 32 视神经 Opticnerve 视力表 远视力 Distantvision 5m 如5 10 病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力 Nearvision 30cm 表示为0 1 1 5辨认指数 眼前手动 光感 脑神经 Cranialnerve 检查 1 视力 Visualacuity 33 视野 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法 对向法 粗测 与检查者正常视野比较 正常视野鼻侧约60 颞侧约100 必要时用视野计检查 视神经 Opticnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 2 视野 visualfield 34 视神经 Opticnerve 患者与检查者约相距1米 检查者用食指或试标分别从上内 下内 上外 下外等方位自周围向中央移动 与检查者正常视野比较 双眼分别测试 视野的手动法检查 病人左眼与检查者右眼成一直线 检查内上象限 检查外上象限 检查内下象限 检查外下象限右眼检查方法相同 脑神经 Cranialnerve 检查 视野手动检查法 35 脑神经 Cranialnerve 检查 正常视盘圆或椭圆形边清楚 色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红 静脉色暗 A V2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 视神经 Opticnerve 3 眼底检查 正常眼底 36 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 同向偏斜等 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 动眼神经 Oculomotornerve 滑车神经 Trochlearnerve 外展神经 Abducensnerve 1 外观 37 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 两眼随检查者手指 上 下 左 右 转动 并检查辐辏有否眼球运动受限 复视 眼震 2 眼球运动 38 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 眼球震颤 nystagmus 2 眼球运动 39 瞳孔大小 形状 位置 是否对称正常瞳孔 圆形 等大 居中 边缘整齐 直径3 4mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大 老年人稍小 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 3 瞳孔 40 光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处 光从侧方照射瞳孔 观察 反射是否活跃 对称受检侧视神经损害 直接 间接光反射均消失 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 41 调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物 两眼会聚 瞳孔缩小 脑神经 Cranialnerve 检查 动眼 滑车 外展神经 42 脑神经 Cranialnerve 检查 用圆头针 棉签 盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛 温 触觉 两侧 内外对比周围性感觉障碍 眼支 上颌支 下颌支感觉缺失 核性感觉障碍 葱皮样分离性感觉障碍 三叉神经 Trigeminalnerve 1 面部感觉 43 脑神经 Cranialnerve 检查 观察颞肌 咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌 咬肌 令患者咀嚼 感知肌张力 肌力 是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜 三叉神经 Trigeminalnerve 2 咀嚼肌运动 44 角膜反射 cornealreflex 用棉絮轻触角膜外缘 出现瞬目动作受试侧 直接 对侧 间接角膜反射 脑神经 Cranialnerve 检查 三叉神经 Trigeminalnerve 3 反射 反射通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 45 下颌反射患者略张口 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指 引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变 反射增强 下颌反射 脑神经 Cranialnerve 检查 三叉神经 Trigeminalnerve 3 反射 46 脑神经 Cranialnerve 检查 支配面部表情肌观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等观察有无瘫痪 是否对称 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 47 中枢性面瘫 眼裂以下面瘫 脑神经 Cranialnerve 检查 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪 48 舌前2 3味觉伸舌 用棉签蘸少许食糖 盐 醋 奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话 缩舌 吞咽用手指出事先写在纸上甜 咸 酸 苦四字之一先试可疑侧 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口 脑神经 Cranialnerve 检查 面神经 Facialnerve 2 味觉 49 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 1 蜗神经 Cochlearverve 传导听觉 损害时出现耳聋 耳鸣常用耳语 表声 音叉检查 声音由远及近测量患者单耳 另侧塞住 听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确 50 Rinne试验骨导 boneconduction BC 与气导 airconduction AC 比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再检查另侧 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 1 蜗神经 Cochlearverve 传音性耳聋 气导下降为主感音性耳聋 气导 骨导均下降 骨导 气导 51 Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导 感音性耳聋 声音偏健侧传音性耳聋 声音偏患侧 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 52 联系广泛受损出现眩晕 呕吐 眼震 平衡障碍等观察患者自发性症状 冷热水 Barany 试验 转椅试验变温 加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 53 冷热水试验患者仰卧 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧 冷水快相向对侧正常时眼震持续1 5 2s前庭受损反应减弱消失 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 54 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 令患者睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震 持续约30s 15秒提示前庭功能障碍 脑神经 Cranialnerve 检查 位听神经 Statoacousticalnerve 55 发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音嘱患者张口 观察是否悬雍