关于脓毒症脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点PPT课件.ppt

关于脓毒症 脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点 北京儿童医院ICU 1 流行病学 Sepsis是非心脏ICU的最主要死亡原因美国75万病例 年 死亡 600人 天 50 70 存活率 世界1400万人 天死于脓毒症MODS MOF是脓毒症的主要死因 2 巴塞罗那宣言 2002年10月 欧洲危重症协会和国际脓毒症论坛提出呼吁采取措施减少脓毒症 5年内将死亡率降低25 3 脓毒症定义 1992年美国胸科和危重症协会定义 脓毒症 感染 全身炎症反应综合征 SIRS 严重脓毒症 脓毒症 急性器官功能不全脓毒性休克 脓毒症 液体复苏难以纠正的休克 4 脓毒症定义 临床上有许多病例具有败血症的临床表现 但血培养可以为阴性 国外称为Sepsis病原多为G G 病毒 立克次体 真菌 微生物分子信号 毒素的全身播散也可导致Sepsis 宿主对微生物感染的全身性炎症有时也称为SIRS Sepsis常由病原微生物所致 SIRS多由其他因素而致 如急性胰腺炎 创伤 烧伤 缺氧 5 脓毒症的病原菌 原发病灶常在肺 泌尿生殖道 肝胆胃肠道 皮肤 软组织20 30 病人找不到原发灶医院侵入性操作使院内血源性感染最常见 主要为凝固酶阴性的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 真菌 死亡率50 G 杆菌最常见 大部分为胃肠道内的正常菌丛 从胃肠道迁移 播散到邻近组织 6 发病机制 SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质和细胞因子 使许多生理生化及免疫通路被激活 引起炎症免疫失控和免疫紊乱SIRS的发生发展取决于 刺激的大小和机体反应的强弱 7 发病机制 SIRS是机体对各种刺激失控反应 机体在启动炎症反应的同时 抗炎症反应也同时发生 正常的炎症反应可防止组织损伤扩大 促进组织修复 但过度炎症反应对人体有害从炎症反应 SIRS Sepsis 到多器官功能衰竭体内发生的五种炎症免疫反应为 局部炎症反应 有限的全身反应 失控的全身反应 过度免疫抑制 免疫失衡 8 5种炎症免疫反应 局部炎症反应 localresponse 炎症反应和抗炎症反应程度对等 仅形成局部反应有限的全身反应 initialsystemicresponse 炎症反应和抗炎症反应程度加重 形成全身反应 但仍能保持平衡失控的全身反应 massivesystemicinflammation 炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡 形成过度炎症反应 即SIRS过度免疫抑制 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 形成代偿性抗炎症反应综合征 导致免疫功能降低 对感染易感性增强引起全身感染 出现sepsis免疫失衡 immunologicdissonance 即失代偿性抗炎症反应综合征 mixedantagonistresponsesyndrome MARS 造成免疫失衡 导致MODS 9 发病机制 SIRS是炎症介质增多引发的介质病严重感染时细菌病毒激活单核 巨噬细胞等炎症细胞 释放大量炎症介质和细胞毒素无论感染或非感染因素均可刺激机体产生大量炎症介质和细胞毒素 如TNF IL 1 IL 6 IL 8等 激活粒细胞 使内皮细胞受损 血小板黏附 进一步释放氧自由基和脂质代谢产物 在体内形成瀑布效应 cascadeeffects 样连锁反应 引起组织细胞损伤 随病情发展 恶化 出现MODS 10 临床表现 原发病与诱因 感染 中毒 窒息 炎症 低氧血症 低灌注 再灌注损伤等 由感染引起的SIRS称为sepsis 11 临床表现 临床表现 原发病 两个加快 两个异常 两高一低一过度两个加快 两个异常 呼吸 心率加快 体温与外周血白细胞总数或分类异常两高 两高 A机体呈高代谢状态 高氧耗量 通气量增加 高血糖 蛋白质分解代谢增加 呈负氮平衡 B高动力循环状态 高心输出量和低外周阻力一低一过度 A一低 脏器低灌注 低氧血症 急性神志改变如兴奋 烦躁不安或嗜睡 少尿 高乳酸血症 B一过度 即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF IL 1 IL 6 IL 8等的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白高于正常 12 临床分期 分6期全身感染或脓毒症 T异常增高或过低 P加快 R加快 WBC异常 增加或减少脓毒症综合症 全身感染或脓毒症加以下任何一项 A精神状态异常 B低氧血症 C高乳酸血症 D少尿早期脓毒症休克 earlysepticshock 脓毒症休克 血压下降 微循环充盈差 对输液和 或 药物治疗反应良好难治性脓毒症休克 refractorysepticshock 脓毒症休克 血压下降 微循环充盈差持续 1H 需用正性血管活性药物MODS发生DIC ARDS 肝 肾及脑功能障碍及其中的任何组合死亡 13 实验室检查 血培养 是脓毒症诊断的金指标 三套血培养 阳性率99 但脓毒症休克病人血培养阳性率50 60 感染病灶的寻找及采取适当的标本 如 尿液 脓液 皮肤病灶切片 深静脉导管等凝血及免疫方面的研究 DIC与炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的 凝血功能异常 炎症网络及微生物直接细胞毒作用共同构成严重脓毒症复杂的病理生理过程脓毒症没有特异性标志物 CRP 降钙素 细胞因子都不能作为脓毒症的标志物今后发展 DNA芯片技术作为提供病程的预告 14 SIRS诊断标准 体温 38C或12 0 x109或0 10除经典的SIRS诊断标准 脓毒症可能的生理学变化还包括 精神状态 少尿 皮肤表现 低血糖 血小板减少 简称为 PIRO 即P 脓毒症易感性生理学改变 I 引起脓毒症的感染证据 R 对感染的反应 O 器官功能衰竭 15 脓毒症的临床处理 治疗原则 对症处理为主 治疗的关键是防止 处理休克和弥漫性血管内凝血 DIC 早期干预脏器功能障碍 16 2019 12 27 17 脓毒症的临床处理 生命体征的监护 连续监测心率 心律 呼吸 节律 频率 监测BP CRT 体温 SPo2或 和血气分析 在BP下降且对治疗反应不佳时应监测CVP重要脏器功能的监测阶段性 数小时 每天 监测 凝血功能和DIC指标 血尿素氮和肌酐 记录每次尿量 必要时每日检查眼底早期发现脑水肿 如有呼吸困难连续拍片以确定ALL ARDS监测项目中以血压和尿量最为重要 可反映是否达休克期及可能出现了MODS 18 脓毒症的临床处理 治疗上的几个问题1抗感染A全身抗感染治疗 2种以上的抗菌素静脉输入B肠道局部灭菌 selectivedecontaminationofdigestivetreat SDDT 选择性清肠疗法 有效防止肠道细菌的驱动作用 如庆大 甲硝唑 19 脓毒症的临床处理 2免疫保护治疗 IVIG200 400mg kg dx5d减少MODS的发生降低SIRS死亡率3清除炎症介质和细胞因子 A连续肾替代疗法可除去部分炎症介质和细胞因子如CVVH 与流率有关 一般要求流率 30L kg CVVHDF 与透析膜的饱和度有关 两者要求运转24 48H以上B血浆置换 去除炎症因子和细胞因子的作用差 但可补充一部分凝血因子和抗体 20 脓毒症的临床处理 4抑制炎症介质和细胞因子A非甾体类药物 可降温 也可部分抑制炎症因子 常用布洛芬0 5ml kg qid或ASPB肾上腺皮质激素 小剂量DEX0 2 0 5mg kg dC炎症介质单克隆抗体 较成熟的是TNF 抗体和抗内毒素脂多糖 LPS 抗体 疗效肯定 其他如白介素1 2 4 8及血小板活化因子 PAF 等单抗 疗效尚不肯定D自由基清除剂的应用 VitC2 5g bid VitE200 300mg d也可用SOD类制剂E氧疗 从低流量开始 21 脓毒症的临床处理 关于大剂量肾上腺皮质激素问题 美国Gordon 不常规使用皮质激素 能使感染发生率提高以色列Sprung 皮质醇可提高儿茶酚胺对肌肉和血管的舒缩反应 预防肾上腺素能受体密度增加时 受体脱敏 可改善 天死亡率在血压不能保持正常或脉压差缩小 尿量明显减少持续 h后应积极大量使用肾上腺素 22 脓毒症的临床处理 扩容 血压变化初始 扩容可以保证循环灌注 首选晶体夜 等张 其次可选用胶体液 在休克期毛细血管渗漏出现之后 晶体液扩容效果比胶体液好 23 脓毒症的临床处理 血管活性药物的应用 美国胸科医师学会和危重病医学会 指定的指南 脓毒症休克时多巴胺常作为首选升压药 如选用去甲肾上腺素改善氧运输和组织灌注 必须同时给予多巴酚丁胺 在容量负荷充足即 正常 有一定尿量时可选用多巴胺5 10ug kg min持续滴注 此剂量使重要脏器 心 肾 脑 肝 的中 小动脉维持扩张 保证这些脏器的灌注 扩容 血压变化初始 扩容可以保证循环灌注 首选晶体夜 等张 其次可选用胶体液 在休克期毛细血管渗漏出现之后 晶体液扩容效果比胶体液好 24 脓毒症的临床处理 B多巴酚丁胺 2 5 10ug kg min主要增强心肌收缩力 增加心输出量 降低毛细血管楔压C美国芝加哥Dellinger 去甲肾上腺素作为脓毒症休克首选的升压药1 增加心排血量2 对储藏内脏血流量作用优于多巴胺3 因静脉床收缩 使抗利尿激素释放减少4 不影响下丘脑 垂体轴的功能5 使用去甲肾上腺素时 乳酸盐的水平较低 显示组织再灌注良好5 对颅脑损伤病人颅压影响小7 心悸的不良反应小8 能更好地改善患者的肾功能9 在逆转低血压方面 去甲肾上腺素比多巴胺效果好10 心肺复苏中使用可改善预后 25 脓毒症的临床处理 D东莨菪碱和阿托品 降低心脏后负荷和改善预后 可与多巴胺交替使用 东莨菪碱每次0 5 2mg kg 阿托品每次0 03 0 05mg kg 每15 30分钟一次 可连用4 6次 26 脓毒症的临床处理 8防止和治疗DIC 低分子肝素 首剂20U kg静推后用10U kg min维持 保持试管法凝血时间在正常的2倍内 或APTT至67 70秒 也可给予肝素每次50 100U kg 早期超小剂量 每次3 5U kg 4 6小时一次 低凝期 先补充新鲜凝血因子再给以上剂量的一半 严格控制凝血时间 27 脓毒症的临床处理 9ALI ARDS的处理 A正压通气BNO吸入和NO供体 NOscavengers 的应用 ALI直接导致肺顺应性下降 肺血管阻力的增加 吸入NO或应用NO供体可直接扩张血管改善肺顺应性 NO供体不仅有类似NO吸入的作用 而且其中的有机或金属化合物形式如PHP也可改善内源性NO诱导的SIRS休克 减少过氧化物介导的MODS 28 脓毒症的临床处理 C肺表面活性物质 PS 的应用 可直接降低肺表面张力 预防治疗均可首选天然PS 每次100 200mg kg 每8 12h一次 气滴 29 脓毒症的临床处理 10强化胰岛素治疗危重病人胰岛素抵抗和高血糖的发生率75 血糖水平维持在80 110mg dl 与180 200mg dl相比可降低死亡率脓毒症病人有否糖尿病病史 胰岛素治疗可降低MODS所致的死亡率50U胰岛素