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卵巢肿瘤 1 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤临床特点 可发生于任何年龄 以20 50岁最为常见 组织学形态复杂 因为卵巢的胚胎发生学有其特殊性 表现在 1 卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性 2 卵巢来自胚胎生殖嵴 男女同源 以后方分化 3 卵巢在胚胎发育时期和泌尿系统非常接近 部分中肾组织可迷路进入卵巢 至今无早期诊断方法 晚期疗效差 死亡率高 2 根据病变在声像图的改变可分为 囊性 混合性 实质性肿块并可根据其内部细节 反映其病变组织的大体结构 进而可判断其病理性质 3 4 卵巢囊肿的临床表现 1 下腹不适感2 盆腔肿物3 月经紊乱4 腹痛5 压迫症状6 恶病质 5 卵巢非赘生性囊肿的超声诊断非赘生性卵巢囊肿是生育年龄妇女卵巢增大最常见的原因 亦为常见的卵巢疾病 并非为真性的卵巢肿瘤 而是一特殊性囊性结构 可来自卵巢的卵泡或黄体 月经期 妊娠期及滋养细胞瘤 是一种潴留性囊肿 多能自行消失 此外 尚有造成内膜异位于卵巢内形成的巧克力囊肿 类瘤样的卵巢冠囊肿及输卵管积水等等 6 一 卵泡囊肿卵泡成熟后 移向卵巢边缘 成熟的卵泡长大至1 8 2 5cm 可以排卵 如果卵泡成熟后不破裂或闭锁 卵巢持续增大 使卵泡腔液体储留就会形成卵泡囊肿 多发生在生育期 卵泡囊肿外观如水泡 突出于卵巢表面 常为单发性 囊壁光滑 壁薄透明 内充满清亮的黄色液体 一般大小为1 3cm直径 偶可达5 6cm 此种囊肿大多数无临床症状 逐渐自然吸收 7 超声图像 卵巢内出现圆形无回声区 边缘清晰光滑 常突出于卵巢表面 内径1 3cm 很少大于5cm者 在定期随诊探测中 可见囊肿无回声区自行缩小或消失 彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力 8 9 纵切面 月经第16天 子宫上方见一单纯囊肿 直径约3cm 内含清亮液 10 二 黄体囊肿黄体囊肿最为常见 在月经周期及妊娠期均可见到 正常黄体囊肿开始时直径仅1 2 1 7cm 以后逐渐消失 妊娠早期黄体继续增大而形成妊娠黄体囊肿 直径可达5cm大小 个别可增至10cm者 一般在妊娠3个月可自行消退 黄体囊肿发生破裂时 可引起腹痛及内出血 症状与异位妊娠破裂相似 但追问病史 一般无停经史和阴道出血 尿妊娠试验阴性 声像图表现 卵巢内出现圆形无回声区 边缘清晰光滑 壁薄 常突出于卵巢表面 内径1 3cm 很少大于5cm者 在定期随诊探测中 可见囊肿无回声区自行缩小或消失 彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力 11 早孕可见胎囊 其上方见一小黄体囊肿 12 三 黄素化囊肿是在病理情况下发生的 为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿 由大量绒毛膜促性激素刺激引起 常为双侧性 多囊性 分隔 表面凹凸不平 壁薄 内含清亮液体 大小差异悬殊 常与滋养细胞疾病伴行 如葡萄胎患者50 60 合并黄素化囊肿 声像图表现 卵巢切面内出现圆形或椭圆形无回声区 多为双侧性 壁薄 边界清晰 亦可呈分叶状 内有多房性间隔光带回声 囊肿大小不一 一般为3 5cm 随滋养层细胞肿瘤治疗后 囊肿可自行消退 彩色多普勒超声可探及囊壁上存在的新生血管 13 双侧卵巢内黄素化囊肿 14 四 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征又称施 李综合征 多见于17 30岁妇女 为月经调节机制失常所致 是与内分泌有关的疾病 临床表现 1 月经失调主要表现为月经稀发 月经过少 和闭经 但少数也有表现为月经过多 2 多毛和肥胖体内雄激素过多 可表现为多毛和肥胖 其毛发分部有如男性化分布 入上唇 乳头旁 腹中线 肛门周围及四肢等部位有毛发增多 阴毛粗 浓而黑 不过有大约1 3的病人并无此表现 3 不孕患者诉不孕 主要与月经失调和无排卵有关 妇科检查子宫可略小或正常大小 如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时 子宫可略增大 双侧卵巢可扪及 比正常大1 3倍 包膜厚 较坚韧 化验检查血清FSH 卵泡刺激素 一般处于低水平 而LH 黄体生成激素 则偏高 lh fsh 3 血清睾酮水平升高 15 超声检查多囊卵巢的声像图表现 1 卵巢体积增大 形态饱满 长径可以大于4cm 可以达到5cm 包膜明显增厚 回声增强 2 卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区 多数小于5mm 最大一般不超过1cm 卵泡之间互相挤压 排列杂乱无章 每一个切面数目多在10个以上 3 经阴道超声检查可见卵巢髓质回声异常 a髓质面积增大 占据卵巢的主要部分 卵泡被挤向卵巢周边 b髓质回声明显增强与卵泡形成明显对比 c卵泡之间明显增强的髓质 似卵泡壁增厚 卵巢呈蜂窝状改变 d有时可见陶氏腔和结肠旁沟少量积液所致的无回声区 多囊卵巢综合征超声诊断新标准 卵巢体积总面积及卵巢髓质面积比 卵巢髓质面积 总面积 S A 0 52可诊断为多囊卵巢诊断 16 17 A 为耻骨联合上横切面示右侧卵巢内有多个圆形无回声区 B为纵切面示子宫内膜及卵巢内多个圆形无回声区 18 19 卵巢囊性畸胎瘤 20 良性囊性畸胎瘤 成熟畸胎瘤 又称皮样囊肿 是最常见的卵巢肿瘤之一 占卵巢肿瘤的10 20 占畸胎瘤的95 以上 通常由2个胚层或3个胚层的多种成熟组织所组成 可以发生在任何年龄 30 50岁者占50 以上 在儿童中也常见 无特异临床症状 如有囊肿蒂扭转或恶性者可出现症状 未成熟畸胎瘤又称恶性畸胎瘤 其发病率远较囊性者少 约占所有卵巢肿瘤的0 2 患者多为年轻妇女 肿瘤的良 恶性及恶性程度取决于组织分化程度 而不决定于肿瘤质地 21 一 病理良性囊性畸胎瘤直径一般在5 10cm 常为单侧 双侧占10 17 肿瘤体积中等 圆形 长圆或不规则结节状 表面光滑 囊感 切下搁置后内含物凝固 逐渐变硬 切面为单房或多房 其中充满皮脂样物混合有毛发 内壁可厚薄不均 常突起结节 毛发由此而生 囊内还可有牙齿骨骼 良性畸胎瘤亦有实性者 但较少见 良性畸胎瘤恶变者约为5 多发生于绝经后妇女 任何一种组织成分均可恶性而形成各种恶性肿瘤 恶性畸胎瘤的瘤体一般较大 呈实性或半实性 切面瘤组织质软如脑髓样 可见出血 坏死 脂类毛发等物 22 卵巢囊性畸胎瘤特异声像图为 脂液分层 团状强回声 后方声衰减 斑片状 颗粒状强回声 后伴声影 充满瘤体均匀强回声 类肠道样强回声 后方声衰减 后缘不清 多切后扫查具球体感 卵巢囊性畸胎瘤声像图多变 其形成特征性声像图物质为 脂质 骨质 手发 23 声像图与病理标木进行对照分析 脂液分层征是由脂样物和液体形成 细密排列的线状回声由毛发形成 团状强回声及声衰减由毛发团 脂质角化球形成 斑片状 颗粒状强回声后伴声影由肾质 牙齿类物形成 较小的肿瘤其内均匀强回声为充满脂质所致 声像图形似肠道样强回声 后方衰减 完整形态显示不清多为较多毛发混杂于脂质中所致 24 畸胎瘤实体解剖图 25 二 临床表现一般无症状 肿瘤较大 压迫邻近器官 有蒂扭转的倾向 如发生蒂扭转则出现急腹症的临床表现 1 症状 1 下腹不适 2 压迫症状 肿瘤压迫膀胱引起尿频 排尿困难 压迫直肠引起下坠感及大便不畅 3 腹部包块 肿瘤增至中等大时 常感腹胀或腹部扪及肿块 并逐渐长大 肿块边界清 4 疼痛 肿瘤发生蒂扭转 破裂 感染或恶变时以腹痛为主 多为下腹痛 也可为绞痛 2 体征腹部肿块 可于腹部触到大小不一的肿块 边界清晰 妇科检查更容易触及 26 超声表现 肿瘤直径一般在5 10cm 园形 表面光滑 常为单房 内容物 主要含外胚层组织 包括皮肤 皮脂腺 汗腺 毛发 部分有牙齿及神经组织 此外可见中胚层组织 如脂肪 软骨等 内胚层组织少 27 1 类囊型 囊壁较厚 内为密集而反光强的光点 2 短线征 囊内含粗重短光条 反光较强 散在分布或呈短条状平行分布 3 面团征脂类颗粒粘集在一起成一大光团或不规则光块 粘在内壁上 4 发团征 瀑布征 脂团内含发团 表现团上方为半弯月型反光强回声 后方衰减伴声影 有时团状物浮在液面上 5 脂液分层征囊内有液平面 上方为脂类物 下层为液体 脂液分层 6 难辨型囊内物与肠管回声相似 混在肠管内容易漏诊 7 复杂性囊内结构很复杂 可有光点 脂液分层 强光块 发团征 面团征等 可为良性 但如果出现实性块区 则回声复杂多见于恶性畸胎瘤 28 声像图表现错综复杂 除一般卵巢囊肿特征外 具有一些特殊声像1 类囊型肿瘤呈圆形或椭圆形 囊壁较厚 光滑 多为单房 内含密集光点 反光较强 囊内有时可见星花状光点悬浮于液性暗区中 这时可称 星花征 推动和加压时弥散型分布的光点可随之移动 有时在底部可见薄层无回声带 2 面团征囊内液性暗区中出现一个或数个反光强的光团 多为圆形 也可有不规则光块 是由毛发与皮脂裹成的团块 可附着于囊壁上或悬于液性暗区中 29 纵切面大囊肿 壁较厚而清楚 内含密集光点 其靠后壁处见一较大面团样反光强结构即面团征 30 3 囊内脂液分层征肿瘤内有一水平分界线 其上方为均匀密集光点 反光强 此为一层脂类物 因脂类密度小 多位于上方 下层常为清亮液性暗区 有时亦可见液内漂浮少量光点 界限清晰 两层之间为脂液分层平面 有的肿瘤表现上方为液性暗区 下方为均匀密集光点 较大的囊肿其液平面可随体位变动而变化 探头挤压囊时 有时可见混均 停止挤压平稳 脂液分层恢复 若变动体位两层的关系改变 31 脂液分层征 fat fluidlevelsign 内部 强回声水平线上部 均质密集光点下部 液体无回声区振动 光点漂浮波动因脂层比重轻故漂在上层 32 大囊肿内见有流动混悬液 图中出现液面 上方为脂层下方为液面 因脂层比重轻故漂在上层 33 4 发团征 瀑布征或垂柳征 由于大量毛发裹着皮脂造成在肿瘤中出现一圆形光团 其上方呈月牙形反光强回声 后方回声衰减并伴明显声影 似瀑布样回声 大囊肿内充满反光强脂类光点并见有黑色声影为发团征 34 囊肿内充满反光强光点与光条 其中央见一发团征并伴声影 35 5 线条征肿瘤无回声区内可见多条短线状强回声 平行排列 浮在其中 可随体位移动 当肿瘤内全为毛发所充满 且油脂物甚少时 如鸟巢状 声像图表现为仅肿瘤前表面为增强回声或呈弧形强光带 后方伴声影 肿瘤后壁及轮廓不清 此种征象超声探测时易漏诊 应结合临床触诊 仔细观察 与肠气鉴别 36 卵巢畸胎瘤左卵巢畸胎瘤 可见明显的脂液分层和线条征 37 6 壁立乳头状肿瘤囊壁可见隆起的结节强回声 似乳头状 其后可伴有声影 7 难辨型当肿瘤内充满毛发时 声像图表现为肿瘤表面呈弧形强回声 后方伴声影 肿瘤两侧壁及后壁模糊不清 与周围肠管回声很相似 藏在肠中很容易忽略 须仔细查找 38 囊性畸胎瘤多位于子宫底部 常带蒂 且密度大 有一定重量 故易发生蒂扭转 引起急腹症 其发生率为9 17 39 恶性畸胎瘤此种恶性畸胎瘤常为较大的偏实性或实性肿块 具有畸胎瘤的声像图特征 壁厚 但不均匀 形态不规则 内部可有粗大分隔或乳头状实性不规则软组织团块 也可见强回声团其后方伴有声影 骨骼 牙齿组织 内部回声杂乱 增厚的囊壁或分隔上及实性团块内可见丰富血流信号 常合并腹水 短期内迅速增大者 如年轻妇女在肿瘤内找到反光强光团 发团骨骼 牙齿或液中散在强的粗重光点则应考虑到恶性畸胎瘤的可能 40 囊性畸胎瘤声像图表现虽然多种多样 但仍具有其特点 较易辨认 但是 应注意难辨型易漏诊 该肿瘤常位于子宫的两侧 或盆腔较低的位置 与周围肠管的回声极相似 稍不注意就可能忽略 其与肠管的鉴别在于肠管的横断面呈弧形强回声 而纵切面为长条形强回声 难辨型畸胎瘤则从各方向扫查均为弧形强回声 检查中还可嘱患者做深呼吸 这时可见到肿瘤有轻微的转到 与周围肠管活动不一致 41 患者 女 33岁 体检时发现卵巢肿物3天 查体 宫体后方偏右侧可触及一个边界清晰团块 患者既往体健超声检查可见如图 42 43 患者改变体位后检查 44 45 团块边界清晰 包膜 轮廓完整 光滑 囊壁厚薄不均 边缘光整 内呈现均质 密集细小光点 完全布满囊腔 团块后方可见一实性肿块 没有腹水及盆腔积液 子宫声像图位见异常 不支持恶性肿瘤 它比较符合畸胎瘤的 星花征 囊内充满粘稠的油脂物 呈现出均质密集的细小光点 并伴有强回声光点 飘游于其间 推动和加压时 其内弥散分布的光点可随之移动 另从这几张图上看 第四张以前肿块内部的高回声在后方 而第五张开始 高回声在前方 这是患者变动了体位 说明脂液分层征的表现 肿块随体位有明显的变化 畸胎瘤的组织成份 外胚层是成熟畸胎瘤的主要成份 毛发 油脂 骨质 头节 神经组织 甲状腺组织 肠管 团块以单房的多见 病理 卵巢成熟畸胎瘤 46 卵巢实质性肿瘤 47 一 病理类型和声像图的一般表现1 病理类型卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见 但种类较多 约15 为良性 卵巢实质性肿瘤种类较多 超声显像检查时 仅能从这些肿瘤大体病理结构所致的物理界面反射特征提示诊断 根据某些规律性的特征 结合临床所见 可提示为某种病变可能 但切忌贸然作出病理组织学的诊断 48 4 卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断 良性 卵巢纤维瘤 布伦纳瘤 卵巢纤维上皮瘤 卵泡膜细胞瘤 恶性 颗粒细胞瘤 内胚窦瘤 无性细胞瘤 未成熟畸胎瘤 卵巢透明细胞癌 49 2 声像图的一般表现在分析卵巢实质性肿瘤图像特征时 其主要指标包括 1 肿瘤的形态轮廓 2 边缘特征 3 内部回声的强弱与分布 4 后方回声以及肿瘤所在的位置与子宫等周邻关系 实质性肿瘤由于其内部组织结构声学特征不同 表现为 均质性高回声 纤维瘤 腺纤维瘤等 均质性低回声 肉瘤 卵泡膜瘤等 实质非均质性有腺癌 实质性畸胎瘤 但各种实质性肿瘤有出血 坏死时 可表现为混合性的图像 实质性恶性肿瘤常为双侧性 晚期多出现腹水征象 50 一 卵巢纤维瘤卵巢纤维瘤是卵巢实质性肿瘤最常见的一种 发生率占全部卵巢肿瘤的2 5 多见于中年以上妇女 可以发生胸腹水 如合并腹水及胸水就称麦格氏综合征 肿瘤切除后 胸腹水可消失 1 病理肿瘤多为单侧 大小不定 圆形或分叶状 可以极小 亦可极大 多为中等大小 外观灰白色 实性 表面光滑 质硬 由纤维母细胞及纤维结缔组织间质构成 切面见组织排列呈旋涡状 可有退变小囊区 当肿瘤生长到一定程度时 可能压迫卵巢门部的淋巴管和血管 使血管受阻 脉管内静水压增高 从而使液体由管内渗出到腹腔内形成腹水 如肿瘤不断机械性地刺激腹膜 使腹膜渗出亢进 亦可能形成腹水 51 声像图表现 常为单侧 中等大小 轮廓清晰 边缘较规则 有明显包膜光带 形态呈多个结节状或圆形 内部为实性点状回声 以均匀的低回声为主 后方轻度回声衰减 肿块大时则衰减明显 较大的肿瘤因伴有液化和粘液变形 可在实性回声区内出现不规则的无回声或低回声区 伴有钙化时可出现声影 常可见退行小囊 有时可见大的退行囊 肿瘤质地愈质密 声像图上回声愈低 有时误诊为囊性 但后方伴声影可鉴别 约1 5 合并胸腹水 麦格氏综合征 52 患者生产后三个月 发现肿物与腹水 横斜切面 左侧见子宫 其右上方见一实性肿物均匀回声较衰减 瘤体周围有腹水 病理证实为卵巢纤维瘤 53 卵巢转移瘤 来源广泛 几乎任何部位的原发性恶性肿瘤都可转移至卵巢 约占全部卵巢恶性肿瘤15 60 主要来自胃肠道 乳房及子宫内膜的原发肿瘤 胃肠道肿瘤对卵巢有明显的亲和力 常选择性的通过腹腔转移到卵巢 由胃肠道及乳房转移者称 库肯勃氏瘤好发年龄40 50岁 说明在卵巢生理功能活跃时 癌细胞易在此种植 转移和生长 54 1 病理自消化道来的转移癌因表现为一种特殊形态 被称为印戒细胞型粘液腺癌 又称为库肯勃格氏瘤 几乎均为双侧性 多为手拳大小 瘤质实性 中等硬度 表面光滑无粘连 较大者表面可呈脑回状或分叶肾形 在盆腔内无粘连 切面为实性 质密粉红色 可见薄包膜 可有退行小空囊 腔内有粘液样或胶样物质 与纤维瘤不易区分 55 2 临床表现患者常有消化道的症状 如胃痛胃胀或腹泻 黑便伴腹部肿块 腹部肿块往往生长迅速 晚期病人常出现腹水 3 超声诊断 1 多为双侧性实性肿瘤 较大时则二瘤多在子宫上皮靠拢似哑铃状 中央有界限 2 二瘤包膜不清但有清晰轮廓 较规则 多呈肾形或保持卵巢原形 边缘略不规则 边界回声清晰 完整 当肿瘤边界不清或出现多个团块时表面肿瘤已向周围转移 3 内部呈弥漫性分布的强弱不等的回声或较均匀 内有边界清晰的圆形无回声区 大小不等 呈散在分布 后方回声有轻度的增强效应 4 下腹常探及腹水暗区 彩色超声显示肿瘤内部血管分布较原发性卵巢恶性肿瘤明显减少 血管阻力降低不明显 结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史和临床症状与体征 则可提示其诊断 56 图中可见两个圆形实性肿物 互相靠近 反光较强 内有退化小囊 57 图中见两个较大肿瘤互相紧靠 各瘤中出现大退行性囊 58 鉴别诊断卵巢转移性肿瘤应与卵巢其它实质性肿瘤相鉴别 1 前者生长发展块 有癌肿史或原发癌部位的相应症状 后者一般生长慢 未能找到原发病灶部位 2 前者无明显包膜光带 后者多有包膜光带