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慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 1 学习要求 1 掌握COPD的诊断标准 治疗防治 2 熟悉COPD病因 发病机理及发展规律 3 了解慢支 肺气肿 慢性阻塞性肺疾病的关系 2 梳理概念 慢性支气管炎诊断标准 每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年 并除外其他已知原因的慢性咳嗽 咳痰疾病肺气肿 病理变化 终末细支气管远端气腔出现异常持久性膨胀 扩大 气流受限不完全可逆 COPD 3 一 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定义 是一种以进行性发展的气流受限为特征的疾病 这种气流受限非完全可逆 肺功能进行性减退 影响劳动力 生活质量 4 环境因素 1 吸烟 焦油 尼古丁 氢氰酸 2 职业性粉尘和化学物质 烟雾 过敏原 工业废气 3 户外和室内空气污染 SO2 O2 4 感染等 5 发病机制 6 发病机制 气道慢性炎症 7 气道慢性炎症 管腔不完全阻塞 吸气时气体容易进入肺泡呼气时气体难以排除 肺泡充气过度 破坏小支气管壁软骨失去支架作用 吸气时支气管舒张 气体进入肺泡呼气时 支气管缩小 陷闭 白细胞释放蛋白分解酶 损害肺泡壁与肺组织 8 COPD气流受限的机制的总结 小气道疾病 肺实质破坏 气流受限不完全可逆 炎症 9 病理标本大体标本 肺过度膨胀 弹性减退 外观灰白或苍白 表面可见大小不一的大泡 病理改变 10 病理 镜检 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或融合 血供减少 弹力纤维网破坏 细支气管壁可见炎症细胞浸润 管壁狭窄 11 正常肺组织 肺气肿组织 镜下见 12 病理标本 13 临床表现 症状 咳嗽 咳痰 典型 间歇持续 喘息 逐渐加重的呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭 黏液痰 感染时脓痰 晨重 14 临床表现 肺部及心脏体征 肺气肿 望 桶状胸 呼吸运动减弱 触 触觉语颤减弱或消失 叩 过清音 心浊音界缩小或叩不出 肺下界和肝浊音界下移 听 呼吸音 呼气延长 心音遥远 肺部啰音 15 16 实验室和其他检查 血液检查 急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查 急性发作期痰液多为脓性 培养可见肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等生长 心电图 早期可无变化低电压 17 X线检查 肺含气量增多两肺野透亮度增强 肺纹理减少 纤细 稀疏和变直肺容积增大胸廓前后径增宽 肋骨平直 肋间隙增宽 膈肌下降且变平 心脏呈垂位心影狭长 18 19 20 肺功能检查 金标准 阻塞性通气功能障碍吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 气流受限 FEV1下降 预计值80 受限程度 RV 残气量 不完全可逆气流受限 21 肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标1 FEV1 FVC 70 评价气流受限的一项敏感指标2 FEV1下降 预计值80 评估COPD严重程度的良好指标 22 COPD严重程度分级 23 血气分析 轻度 正常进展 PaO2 PaCO2正常或 型呼吸衰竭 呼碱严重 PaO2 PaCO2 型呼吸衰竭 呼酸 24 并发症 自发性气胸呼吸衰竭慢性肺源性心脏病 25 诊断 1 慢支病史或相关高危因素 吸烟 特殊职业 2 进行加重的呼吸困难3 肺气肿体征4 X线所见及肺功能改变 5 早期诊断主要依据肺功能 无典型症状时 26 3 COPD病程分期 急性加重期 exacerbationofillness 疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或轻微 27 鉴别诊断 肺结核支气管哮喘支气管肺癌 28 肺结核 pulmonarytuberculosis 多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 鉴别诊断 29 支气管哮喘 鉴别诊断 30 肺癌 lungcancer 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质X线及CT检查 痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 鉴别诊断 31 治疗 稳定期急性加重期 32 十 治疗treatment COPD治疗目标 防止疾病进展缓解症状改善运动能力改善健康状态预防和治疗并发症防治急性加重降低死亡率 33 一 稳定期治疗 1 合理用药支气管舒张药 包括短期按需和长期规则使用 2受体激动剂 adrenergicagonists 短效制剂 沙丁胺醇 特布他林 长效制剂 沙美特罗 福莫特罗 抗胆碱能药 anticholinergic 异丙托溴铵 起效慢 作用时间长 茶碱类 广泛应用 如氨茶碱 舒弗美 注意不良反应 祛痰剂 盐酸氨溴索 必嗽平 吉诺通等 34 35 2 长期家庭氧疗 LTOT 可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量LTOT指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有二氧化碳潴留 PaO250 60mmHg 或SaO2 89 并肺动脉高压 心力衰竭 水肿或红细胞增多症 一 稳定期治疗 36 LTOT方法 鼻导管给氧 氧流量1 0 2 0L min吸氧时间 15h day目标 静息状态下 PaO2 60mmHg和 或 SaO2 90 一 稳定期治疗 37 一 稳定期治疗 3 免疫治疗 胸肽4 教育和劝导患者戒烟 避免发病高危因素 38 二 急性加重期治疗 原则 早期有效地控制感染 保证呼吸道通畅 合理给养 控制性地使用糖皮质激素1 积极控制感染 使用敏感抗生素 开始经验性治疗药物敏感试验结果 调整用药如 头孢类 喹诺酮类等 39 急性加重期 2 支气管扩张药物 A抗胆碱能 异丙托溴铵吸入B 2肾上腺素受体激动剂 沙丁胺醇C茶碱类 氨茶碱0 1gtid3 吸氧 低氧 鼻导管 面罩吸氧吸入氧浓度 21 4X氧流量 L min 40 二 急性加重期治疗 4 糖皮质激素 corticosteroid 滴注 稳定后改为口服 注意副作用 减少渗出 减轻细胞的毒性反应 提高患者应激能力 稳定细胞膜 41 急性加重期 5 祛痰镇咳 药物治疗 物理疗法 胸部物理疗法1 深呼吸和有效咳嗽 指导病人每2 4小时定时进行数次随意的深呼吸 在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽 促使分泌物从远端气道随气流移向大气道 2 胸部叩击3 体位引流药物 氨溴索 溴己新等 42 十一 预防Prevention避免发病高危因素 戒烟 避免急性加重期诱发因素 注射流感疫苗 肺炎疫苗 增强机体免疫力定期监控肺功能 43 小结 COPD是一种以进行性发展的气流受限为特征的疾病 气流受限不完全可逆COPD诊断及病情分级依赖肺功