美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南ppt课件.ppt

2012年美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读 NCCN甲状腺癌诊治指南 NCCNGuidelinesinThyroidCarcinoma 美国国立综合癌症网络2012年公布 NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN http www nccn org 流行病学 甲状腺结节触诊 患病率女性5 男性1 富碘地区 超声 患病率19 67 尤其女性和老年人高发 其中5 为多发 而甲状腺癌占5 15 尸检 50 生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加 但病死率在下降 早发现 微小癌 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90 以上 吴毅 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华内分泌外科杂志 2012 6 1 1 2 复发率 死亡率与年龄 肿瘤大小的关系 病史 体征 有恶性可能 1童年头颈部放射线照射史 2甲状腺癌家族史 3一级亲属患某些甲状腺癌综合征 Cowden综合征 家族性肠息肉病 Carney综合征 MEN2 Werner综合征 4儿童或青春期有放射性尘埃接触史 5结节快速增大 6声音嘶哑或声带麻痹 7结节同侧颈部淋巴结肿大 8结节与周围组织相对固定 NCCN中甲状腺结节的首选检查是细针穿刺细胞学检查 FNA 血清TSH升高者罹患癌的风险较高 所以须检测TSH低下 放射线核素甲状腺扫描 热结节提示甲亢 高功能腺瘤 恶性少见 冷或温结节建议行细针穿刺TSH正常或升高 建议行细针穿刺 甲状腺结节不手术者的随诊 1结节增大 彩超 FNA 结节增大合理定义 结节直径增加20 相当于体积增大50 或同时在两个方向增加至少2mm 2初次FNA为良性 应连续随访6 18个月 每3个月 大小不变则可以每年检查一次 3反复检查不能确定 或囊性结节复发 考虑手术 4优甲乐抑制治疗 1 优甲乐抑制TSH有助于缩小结节 2 且可预防低碘地区人群长出新结节 但碘摄入正常人群效果不明显 所以碘摄入正常地区不推荐常规使用 大约只有17 25 的结节缩小达到50 以上 3 结节已增大者可停用 考虑继续观察或手术 儿童甲状腺结节 较少见 2 每年0 7 恶性率高于成人15 20 处理原则与成人相同 处理原则与非孕妇相同 但 1 禁用核素扫描 2 若提示DTC 可待分娩后手术 观察期间推荐使用优甲乐抑制治疗 TSH0 1 1mU L 3 孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显增大 体积增大50 以上 须立即手术 孕妇甲状腺结节 甲状腺手术适应症 1甲状腺结节直径大于2CM 2有甲状腺功能亢进 1 原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显 2 继发性甲状腺功能亢进 3 高功能腺瘤 3有恶性倾向 4有压迫症状 气管 胸闷憋喘 食管 吞咽阻挡 血管 脑缺血 神经 声音嘶哑饮水呛咳 5胸骨后甲状腺肿 6巨大甲状腺肿影响外观及生活 有碍美容 分化型甲状腺癌 DifferentiatedThyroidCarcinoma DTC 手术方式有两种 甲状腺腺叶切除 峡部切除术 甲状腺全切 淋巴结清扫术 甲状腺全切 淋巴结清扫 手术后分期 45岁 I期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0 A期 T4a NO M0 T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1a M0T4a N1b M0 B期 T4b 任何N M0 C期 任何T 任何N M1 T0肿瘤未触及T1肿瘤最大径 2cm 未侵出甲状腺T1a肿瘤最大径 1cm 未侵出甲状腺T1b1cm 肿瘤最大径 2cm 未侵出甲状腺T22cm 肿瘤最大径 4cm 未侵出甲状腺T34cm 肿瘤最大径 未侵出甲状腺 或任何肿瘤侵出甲状腺T4a中度进展期疾病 任何大小肿瘤突破甲状腺背膜 侵犯甲状腺外软组织 气管 食道 或喉返神经 T4b高度进展期疾病 肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管NX无局部淋巴结转移N0无局部淋巴结转移N1局部淋巴结转移N1a颈部6区的淋巴结转移 气管前 旁 N1b淋巴结转移至单侧 双侧或对侧颈部 1 2 3 4 5区 M0无远处转移M1有远处转移 甲状腺全切除术后 2 12周检测甲状腺球蛋白 Tg 甲状腺球蛋白抗体 Tg Ab 并全身核素扫描 Tg 1 g L Tg Ab 核素扫描 不建议核素治疗 甲状腺床有摄取 建议核素治疗 核素治疗 为监测肿瘤是否有复发的迹象 患者应间隔3个月到半年到医院检查血清促甲状腺激素 TSH 和甲状腺球蛋白 Tg 并定期做B超检查以及甲状腺功能五项 监测甲状腺功能情况 避免复发 复查 术后促甲状腺激素 TSH 控制原则 对于癌症病人或有高危复发病人 TSH应维持在低于0 1mU L水平 对于非癌症低危复发病人 TSH水平应维持在正常值低限 对于低危病人 生化指标异常而影像指标正常者 如Tg阳性 彩超阴性 TSH水平应维持在0 1 0 5mU L 几年后仍未发病者 其TSH水平可维持在正常值范围内即可 齐鲁医院常规 甲状腺癌根治术后 不仅要坚持服用甲状腺素片 还要根据季节不同不断调整用量 甲状腺素是一种代谢性激素 天热时用量应该少些 天冷时用量则适当增加 另外 患者在术后3个月内 需每一个半月去医院检查 以后可以3个月到半年检查1次 随诊期间 6个月 12个月时行颈部超声检查 评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况 后每年复查1次 至少持续3 5年 Figure36 9Preoperativeultrasounddemonstratingalargeleftthyroidnodulethathassolidandcysticcomponents Thislesionwasacolloidnoduleandwastreatedbylobectomy Figure36 10Preoperativeultrasoundofasingle solidhomogeneousdominantnoduleintherightlobeofthethyroid arrow Thesefindingsaresuspiciousformalignancy whichwasconfirmedbysurger