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妊娠期并发症 产科二病区张夏 妊娠期并发症有哪些 这类疾病不同于一般内科合并症 在妊娠期发病 大多在妊娠结束后自然消退 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 概念 是妊娠与血压升高并存的一组疾病 发生率5 12 严重影响母婴健康 是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因 分类 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫 慢性高血压合并妊娠 高危因素年龄 40岁 抗磷脂抗体阳性 初次产检BMI 35 子痫前期家族史 病史 高血压 慢性肾炎 糖尿病或者子痫前期病史 本次妊娠未多胎 首次妊娠 妊娠间隔10年及以上及孕早期BP 130 80mmHg等 病因1子宫螺旋小动脉重铸不足2炎症免疫过度激活3血管内皮细胞受损4遗传因素5营养缺乏 低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏6胰岛素抵抗 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 病理生理变化 全身小动脉痉挛 内皮损伤和局部缺血 通透性增加缺血 缺氧肾小球肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿的多少与疾病严重程度相关血肌酐 44 80 mol L 上升为正常妊娠的2倍 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 充血 出血 局部缺血 血栓 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 子痫前期出现肝功能异常 各种转氨酶升高 特征性损伤是门静脉周围出血 重时门静脉周围坏死 肝包膜下血肿形成甚至肝破裂 血压升高 外周阻力增加 心肌收缩力和心脏后负增加 心输出量减少导致心肌缺血 间质水肿 严重致心衰 致FGR 胎儿窘迫 胎盘早剥 甚至母儿死亡 血液浓缩 血细胞比容下降贫血 红细胞受损 溶血 该疾病伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态 重症患者可发生微血管病性溶血 主要表现血小板减少 肝酶升高 溶血 HELLP 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 主要临床表现 全身小动脉痉挛 血压升高 肾小动脉痉挛 血流量减少 肾缺血缺氧 官腔狭窄 外周阻力增加 肾小球通透性增加血浆蛋白漏出 肾小球滤过率降低 血浆胶体渗透压降低 激活RAA系统 水肿 蛋白尿 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 测量血压 同一手臂至少2次 BP 140 90mmHg即为高血压若较基础血压升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg时虽不做诊断 但须严密观察眼底检查 眼底小动脉静脉比例2 3 1 2 1 4出现视网膜水肿 出血 脱落 是反映病情严重的指标 治疗目的控制病情 延长孕周 确保母儿安全治疗原则休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切观察母胎情况 适时终止妊娠 妊娠期高血压 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压子痫前期 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠子痫 控制抽搐 病情稳定后终止妊娠 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 一般治疗1妊娠期高血压可住院或在家治疗 轻度子痫前期需评估是否住院 重度子痫及子痫患者住院治疗2注意休息并左侧卧位 子痫前期不建议绝对卧床 保证充足蛋白质 热量 除全身水肿者不限制食盐摄入3保证充足睡眠 必要时可用地西泮降压治疗目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症BP 160 110mmHg必须降压 140 90mmHg可以使用降压药 妊娠前用降压药的应继续降压目标血压 孕妇无并发脏器功能损伤 BP130 155 80 105mmHg孕妇并发脏器功能损伤 BP130 139 80 89mmHg降压平稳 波动不可过大 为保证子宫胎盘血流灌注 BP不低于130 80mmHg 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 常用降压药拉贝洛尔 硝苯地平 酚妥拉明 硝酸甘油硫酸镁子痫治疗的一线药 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药 用药指征1控制子痫抽搐及再抽搐发生 2预防重度子痫前期发展成子痫 3子痫前期临产前用药防抽搐用药方案 IV IM控制子痫 负荷量 硫酸镁2 5 5g 0 9 氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 5 葡萄糖注射液20ml静脉缓推或100ml静脉快速滴注15 20min 常规量1 2g h维持 25 30g 24h 疗程24 48h预防子痫发作 负荷量 硫酸镁4g 0 9 氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 5 葡萄注射液50ml静脉快速滴注15 20min 常规量1 2g h维持 25g 24h 用药期间 每日评估病情决定是否继续用药 夜间可改为肌注 25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml深部肌注 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 镇静药物1地西泮 对胎儿及新生儿影响小 口服2 5 5mg睡前或Tid 预防子痫发作 10mg肌注或iv缓推 2分钟 30mg h可发生呼吸抑制 24h不超过100mg 2冬眠药物 助解痉降压 控制子痫抽搐 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg以1 3或1 2量肌注 氯丙嗪可使血压骤降 致肾及子宫胎盘血供减少 胎儿缺氧 且对母体肝脏有一定损害 仅用于硫酸镁治疗效果差者 现临床使用哌替啶100mg 异丙嗪25mg肌注3苯巴比妥 可致胎儿呼吸抑制 分娩前6小时慎用 子痫发作0 1g肌注利尿 子痫前期不主张利尿 除非有全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心衰呋塞米 全身性水肿甘露醇 用于脑水肿 有心衰或潜在心衰禁用促胎肺成熟地塞米松磷酸钠注射液6mg肌注 4次一疗程Q12h 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 适时终止妊娠妊娠期高血压 轻度子痫前期可期待至足月重度子痫前期患者 妊娠 26周 病情不稳定妊娠26 28周根据母胎情况及母儿诊治能力决定妊娠28 34周 病情不稳定 治疗24 48h仍加重 促胎肺成熟后 34周 胎儿成熟后妊娠37周后的重度子痫前期子痫 控制2小时后产后处理重度子痫前期产后继续使用硫酸镁24 48h防产后子痫 子痫前期3 6日使产褥期血压升高的高峰 应每日监测血压及尿蛋白 BP 160 110mmHg应于降压治疗 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 护理诊断组织灌注量改变 与全身小动脉痉挛有关体液过多 与各种原因引起的水钠潴留有关有受伤的危险 母亲 与硫酸镁治疗发生中毒有关 子痫抽搐有关胎儿 与胎盘血流减少导致宫内缺氧有关知识缺乏 对相关疾病不了解焦虑 担心疾病对母儿危害有关潜在并发症 胎盘早剥 产后出血 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 度水肿脚踝到小腿 度水肿小腿至大腿 度水肿大腿至下腹部 度水肿全身或伴腹水 护理措施一 妊娠期高血压疾病的预防指导1加强孕期教育使孕妇及家属了解疾病知识及对母儿的危害 使其主动定期检查2进行休息及饮食指导采取左侧卧位增加回心血量 减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫改善胎盘血供 同时保持愉快的心情 减少过量脂肪和盐的摄入 增加蛋白质 维生素及钙 铁 锌 硒的摄入 孕20周开始补钙可降低妊高症的发生 二 一般护理1保证休息左侧卧位 保证充足睡眠 每日休息不少于10h 2调整饮食全身水肿的孕妇限制食盐的摄入 3密切监护母胎状态询问孕妇是否出现头痛 视力改变 上腹不适等症状 每日测血压或体重 每日或隔日复查尿蛋白 监测胎儿情况及胎盘功能 4间断吸氧增加血氧含量 改善全身主要脏器和胎盘供氧 三 用药护理使用降压药物后30分钟监测血压 并嘱患者用药后卧床休息 避免跌倒 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 硫酸镁的注意事项 血镁正常值0 7 1 0mmol L 治疗有效浓度1 8 3 0mmol L 超过3 5mmol L可出现中毒症状 用药前及用药中监测血压及以下指标 1膝腱反射必须存在 2呼吸不少于16次 分 3尿量不少于600ml 24h或25ml h 尿少提示排泄功能受抑制镁离子积蓄而发生中毒 硫酸镁中毒对抗剂 10 葡萄糖酸钙注射液 由于钙离子可与镁离子争夺N细胞上的同一受体 阻断镁离子积蓄 四 子痫护理子痫即将发作的表现 血压急剧升高 急性血管痉挛引起的少尿或无尿 蛋白尿加重 前额严重持续的头痛 脑水肿引起的嗜睡或意识模糊 视网膜水肿引起的视力紊乱 上腹痛 恶心 呕吐 如发现上述症状 及时通知医生 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 子痫发作过程 眼球固定 瞳孔散大牙关紧闭口角及面部肌肉颤动口吐白沫全身抽动抽动停止昏迷处理 1协助医生控制抽搐发生抽搐尽快控制 硫酸镁使首选药 要是可加镇静药物 2专人护理 防止受伤子痫发生后首先保持呼吸道通畅 立即给氧 开口器或压舌板打开紧闭勒牙关 用舌钳固定舌以防咬伤及后坠 头低偏向一侧防误吸或舌头堵塞呼吸道 也可避免低血压综合征 必要时吸出喉部分泌物或呕吐物 病人昏迷未醒时禁止给予饮食和口服药 3减少刺激 以免诱发抽搐置病人于安静单人病房 避免声光刺激 一切治疗护理相对集中 动作轻柔 4严密监护密切关注BP P R T 意识 尿量 记出入量 及时进行必要检查 及早发现脑出血 脑水肿 ARF的发生 5为终止妊娠做准备临床者应严密观察 做好抢救准备 经治疗病情得以控制未临产者应在孕妇清醒2h后终止妊娠 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 五 产时及产后护理1决定经阴道分娩 加强各产程护理第一产程中密切观察BP P 意识 尿量 胎心和宫缩 有无自觉症状及BP升高时应及时报告医生 第二产程尽量缩短 避免用力可助产 第三场预防产后出血禁用麦角新碱 欣母沛2开放静脉通道 监测血压产后稳定可送回病房 48小时内应Q4h监测BP 重症者产后1 2h后继续硫酸镁治疗 六 健康教育1 指导孕妇及家属了解疾病的危害 定期产检 及早治疗 2 注意休息和营养 保持心情舒畅 每日休息10h以上 左侧卧位增进血液循环 改善肾脏供血 3 饮食清淡 足够蛋白质 蔬菜 维生素 铁 钙 4 指导产妇血压正常后1 2年再怀孕 定期检测血压 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 是一种特有的妊娠期并发症 是导致围产儿病死率升高的主要原因之一 其发生有明显的地域和种族差异 病因 尚不清楚1 雌激素作用 雌激素导致胆汁酸代谢障碍 胆汁流出受阻 胆汁回流增加2 遗传因素 母亲或姐妹中有ICP病史者发病率高3 环境因素 冬季高于夏季 有一定地域国内上海 四川发病高高危因素1 慢性肝胆基础疾病如丙肝 胆结石 胆囊炎 胰腺炎等2 有口服避孕药史3 前次妊娠有ICP史 据报道再次妊娠ICP复发率在40 70 4 双胎妊娠较单胎妊娠高5 卵巢过度刺激 IVF 的孕妇 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 对母儿的影响对母亲的影响 脂肪痢 脂溶性vitK吸收减少 使凝血功能异常 导致产后出血 对胎婴儿的影响 使围产儿发病率和死亡率明显升高 可发生胎窘 早产 羊水胎盘粪染 胎儿突然死亡 新生儿颅内出血 FGR等 临床表现1 皮肤瘙痒 无皮损 首发症状 一般在实验室检查异常结果之前3周 80 患者孕30周出现 有些更早程度不一 有持续性 白昼轻 夜间加剧一般从手 脚掌开始后逐渐延伸至肢体近端甚至面部多于分娩后24 48h缓解 少数在一周或一周以上缓解 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 临床表现2 黄疸10 15 可出现黄疸 不随孕周的增加而加重有无黄疸于胎儿预后关系密切 有黄疸的羊水粪染 新生儿窒息及围产儿死亡率明显增高3 皮肤抓痕4 恶心 呕吐 上腹不适 轻度脂肪痢实验室检查TBA 是ICP最主要的实验室证据 也是监测病情及治疗的重要指标 无症状瘙痒 TBA 10 mol L可诊断 40 mol L提示病重肝酶 丙氨酸氨基转移酶ALT和天冬氨酸氨基转移酶AST 水平正常或轻度升高 与TBA平升高无明显先后顺序 其变化与血清TBA 胆红素变化不平行 升高波动在正常值的2 10倍 分娩后10d左右转为正常 不遗留肝脏损害 胆红素 轻 中度升高 一般不超过85 5 mol L 其中间接胆红素占50 以上病理检查 肝组织活检是有创性操作 临床少用 仅在诊断不明 而病情严重时进行 胎盘病理检查 胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积疾病分度轻度 1 生化指标 TBA10 39 mol L 总胆红素 21 mol L 直接胆红素 6 mol L ALT 200U L AST 200U L 2 临床症状 瘙痒为主 无明显其他症状 重度 1 生化指标 TBA 40 mol L 总胆红素 21 mol L 直接胆红素 6 mol L ALT 200U L AST 200U L 2 临床症状 瘙痒严重 伴有其他症状 34孕周发生ICP 合并多胎妊娠 妊娠期高血压疾病 复发性ICP 曾因ICP致围产儿死亡者 早发型 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 治疗目标 缓解瘙痒症状 降低血清总胆汁酸水平 改善肝功能 最终达到延长孕周 改善妊娠结局的目的 一般治疗左侧卧位 吸氧 给予能量补给 定期复查肝功了解病情药物治疗一线用药 熊去氧胆酸250mgTid Qid 优思弗 15mg kg d 瘙痒和生化指标均可明显改善 孕早期禁用 二线用药 S 腺苷蛋氨酸口服500mg 日或静脉滴注1g 日地塞米松 主要用在妊娠34周之前 估计在7d之内可能发生早产的ICP患者 或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟 推荐用量6mg im 每12小时1次 共4次 护肝治疗 vitc 肌苷 葡萄糖等VitK 预防产后出血用于明显脂肪痢或凝血酶原时间延长的患者止痒 抗组胺药 氯雷他定 扑尔敏 苯海拉明 外用炉甘石洗剂 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 产科处理产前监护 胎动监测 34周开始NST监测必要时物理评分或OCT试验 脐动脉血流分析S D适时终止妊娠 ICP不是手术指征 但ICP易引起胎儿急性缺氧及死胎1 继续妊娠并严密观察 1 TBA 30 mol L 肝酶水平正常或轻度升高 无黄疸 孕周 40周 可等待自然临产经阴道分娩 2 孕周 34周时 尽可能延长孕周2 尽早终止妊娠 1 孕周 37周 TBA 30 mol L 伴有黄疸 总胆红素 20 mol L 2 孕周34 37周 TBA 40 mol L 伴有黄疸 总胆红素 20 mol L 或既往因ICP致围产儿死亡者 此次妊娠已达34周 又诊断为重度ICP 3 孕周32 34周 重度ICP 宫缩 4次 h或强度 30mmHg 1mmHg 0 133kPa 保胎药物治疗无效者 4 重度ICP 孕周 28周 高度怀疑胎儿宫内窘迫 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 护理诊断皮肤完整性受损 与瘙痒抓伤有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识睡眠形态紊乱 夜间瘙痒加重有关潜在并发症 母亲 产后出血与凝血因子不足有关 胎婴儿 FGR 胎窘 死胎 早产等焦虑 担心胎儿安危护理措施1加强胎儿监护 左侧卧位 听胎心Q4h 教会孕妇自测胎动 遵医嘱正确留取检验标本 每日吸氧30分钟 2 3次 日 遵医嘱胎监 一旦发现异常及时报告医生积极处理 2皮肤护理 修剪指甲 避免皮肤抓伤 衣着宽松舒适 以棉质为主 温水清洁皮肤 不用皂液刺激 3饮食指导 低脂清淡易消化 忌辛辣 高胆固醇 4药物护理 遵医嘱用药 催产素引产时观察胎心或胎监及时发现异常5进行相关知识宣教 减轻焦虑 妊娠期特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期糖尿病 妊娠期特有疾病 妊娠期糖尿病 定义 高危因素 对母儿影响 诊断 监测和管理 护理 一种是原有糖尿病 DM 的基础上合并妊娠 称为糖尿病合并妊娠 另一种妊娠前糖代谢正常 妊娠期才出现的糖尿病 称为妊娠期糖尿病GDM 在孕早中期 随孕周的增加 胎儿对营养物质需求增加 通过胎盘从母体获取葡萄糖使胎儿能量的主要来源买孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低 空腹时清除葡萄糖能力较非妊娠期增加 所以孕妇空腹血糖较低 易发生低血糖 孕中晚期 体内抗拮抗胰岛素样物质增加 使孕妇对胰岛素敏感性降低 为维持正常糖代谢水平 胰岛素需求必须相应增加 对于胰岛素分泌受限的孕妇 妊娠期不能代偿这一生理变化而血糖升高 使原有的DM加重或者出现GDM 妊娠期特有疾病 妊娠期糖尿病 妊娠期特有疾病 GDM 1孕妇 年龄 35岁 孕前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合征 2家族史 糖尿病家族史 3妊娠分娩史 不明原因死胎 死产 流产史 巨大儿分娩 畸胎史和羊水过多 4本次妊娠因素 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌 妊娠期特有疾病 GDM 妊娠期特有疾病 GDM 对孕妇 流产率升高妊娠期高血压疾病发生率升高感染率高羊水过多巨大儿致剖宫产增多易发生酮症酸中毒GDM再次妊娠复发率高 对胎儿 巨大儿发生率高FGR 孕早期血糖高会抑制胚胎发育早产风险增高胎儿畸形 心血管 N系统常见胎窘和死胎率增高 对新生儿 新生儿呼吸窘迫 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加 形成高胰岛素血症 可降低肺泡表面活性物质合成和释放 延缓胎儿肺成熟新生儿低血糖 脱离母体高血糖环境后 高胰岛素血症存在 对母儿的影响 妊娠期特有疾病 GDM 1 妊娠24 28周及以后对尚未诊断糖尿病的孕妇行75gOGTT 三次血糖任何一次达到或超过标准即可诊断 空腹血糖5 1mmol L 服糖后1h10 0mmol L 服糖后2h8 5mmol L 2 无法做75gOGTT地区 妊娠24 28周首查空腹血糖FPG 5 1mmol L可直接诊断 3 有高危因素 首次OGTT正常者 必要时于孕晚期重复OGTT检查 1 妊娠前已确诊为DM2 妊娠前为进行血糖检查但存在高危因素者达到以下任一标准及诊断 FPG 7 0mmol L糖化血红蛋白大于等于6 5 由典型高血糖或高血糖危象症状 同时随机血糖 11 1mmol L GDM的诊断标准 DM合并妊娠的诊断标准 妊娠期特有疾病 GDM 75gOGTT试验做法 实验前连续3天正常体力活动 正常饮食 检查期间禁烟 静坐 要求前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨不超过9点 检查时 第一次空腹血抽取后 5分钟内将含75g葡萄糖液体300ml口服 分别抽取服糖后1h 2h静脉血 从饮入第一口计算时间 多食 多尿 阴道炎 羊水多 巨大儿 多饮 临床表现 妊娠期特有疾病 GDM GDM孕妇的管理 酮症酸中毒处理 监测血气 血糖 电解质并于相应治疗 血糖 13 9mmol L用R 0 9 NS血糖 13 9mmol L用R 5 GS 1 2h测血糖1次 酮体转阴后可改为皮下注射 基本治疗方案 饮食疗法 运动治疗 药物治疗和糖尿病教育 其中 饮食治疗是妊娠期糖尿病 GDM 最主要 最基本的治疗方法 大多数GDM 85 只需要单纯饮食治疗就能控制血糖 护理诊断营养失调 低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关知识缺乏 缺乏饮食控制的相关知识有胎儿受损的危险 与胎盘功能障碍有关有出血的危险 与巨大儿 羊水过多有关潜在并发症 感染护理措施1加强围生期保健及健康指导指导用药及饮食控制 适当运动和休息 2保持个人卫生注意口腔 皮肤的卫生 保持环境清洁 通风 3加强对产妇及胎儿监护定期胎心监护32周开始NST 了解胎儿宫内储备能力 教会孕妇自测胎动4分娩时监测血糖 密切监护胎儿状况产程不超过12h 产后定时观察子宫收缩及出血情况 妊娠期特有疾病 GDM 护理措施5 新生儿护理新生儿出生后监测血糖 防止低血糖 低血糖诊断 2 2mmol L 2 6mmol L需口服葡萄糖 注意呼吸情况 保暖 加强喂养 6 分娩后监测血糖变化24h内胰岛素减至原用量的1 2 48h减少到1 3 根据产后空