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疼痛的抗抑郁治疗策略 1 目录 抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据 2 疼痛的定义 疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验 这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象 而且是一种多维度现象 包括感觉 情感 动机 环境及认知成分 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 3 疼痛的流行病学 慢性疼痛是人群中比较常见的问题 是人们就医最常见的原因之一 慢性疼痛的发生率 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 4 疼痛的病因及发病机制 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 疼痛作为一个症状综合征 其病因非常复杂 既可以是躯体疾病所致 也可以由精神疾病引起疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制 大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生 发展 持续或加重中起着关键性作用 5 疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式 临床经验表明 躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起 相互作用 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 6 疼痛 抑郁抑郁 疼痛疼痛 抑郁疼痛 抑郁 更多的疼痛 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 疼痛与抑郁之间的关系 7 抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高 比在慢性内科疾病患者中高 是普通人群的3倍以上 疼痛患者抑郁症发病率高 慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是30 60 若仅考虑重性抑郁症时 其发生率为8 50 慢性疼痛的抑郁发生率 30 60 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 8 抑郁症患者中 35 患者不伴有疼痛 65 患者伴有疼痛 研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括 头痛背痛颈痛四肢 关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛 14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率 发生率不受精神科专业机构 初级保健机构的影响 抑郁症患者疼痛的发生率高 BairMJ etal ArchInternMed 2003 163 2433 45 9 存在相关症状的患者比例 62例抑郁症患者的访谈评定结果 季建林 王虹 中国心理卫生杂志 2002 16 9 605 608 疼痛是抑郁症患者常见躯体症状 10 11 疼痛影响抑郁症治疗结局 55 85岁人群的三年纵向调查 获得临床治愈的抑郁症患者 疼痛与抑郁症密切相关 需要加强治疗措施 GeerlingsSW etal SocPsychiairEpidemiol 2002 37 23 30 单纯抑郁症 抑郁症伴疼痛症状 n 102 n 119 抑郁相关疼痛的特点 疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变其发生 发展 持续或加重与心理因素如焦虑 抑郁 情绪应激等密切相关疼痛部位常常不只限于一处 可以是多个部位 最常见的部位是头部其表现形式多为持续性的钝性疼痛 可有不规则的波动 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 12 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验疼痛与抑郁症高度相关抑郁症患者疼痛的发生率高疼痛是抑郁症常见躯体症状 小结 13 目录 抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据 14 疼痛和抑郁存在共同的致病基础 罗秋华 等 国外医学 精神病学分册 2000 27 4 219 222 血清及尿中的褪黑素水平低脑脊液中的5 HIAA低血小板单胺氧化酶低皮质醇分泌亢进睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高 15 StahlSM JClinPsychiatry 2002 63 382 383 5 HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础 也是各种躯体症状的生化基础 5 HT能神经元主要集中在中脑的中缝核NE能神经元主要集中在蓝斑5 HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域有些投射部位却不同 如5 HT能神经纤维投射到基底节 调节运动 和睡眠中枢 调节睡眠 觉醒节律 NE能神经纤维投射到额叶皮层 调节认知功能和注意力 和小脑 调节精细运动 5 HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递 调节痛觉的产生 16 5 HT和 或NE耗竭是疼痛产生的主要原因 FieldsHL etal AnnRevNeuro 1991 14 219 245 ACC 前扣带回 PAG 导水管周围灰质 5 HT DLPT 脑桥被盖背外侧 NE RVM 延髓头端内侧区 T 丘脑 H 下丘脑 延髓头端腹内侧区 RVM 有两种细胞 oncells 易化痛觉 offcells 抑制痛觉 这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知 当5 HT和 或NE耗竭时这种抑制作用减弱导水管周围灰质 PAG 下行调节机制 间接控制脊髓后角的疼痛传导 17 增强NE和5 HT功能可抑制疼痛 BlierP AbbotFV JPsychiatryNeurosci 2001 26 37 43 神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关下行通路调节上传信号NE和5 HT是痛觉下行抑制通路的主要神经递质增强NE和5 HT功能可以加强中枢的疼痛抑制 18 疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础5 HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础 也是疼痛产生的主要原因增强NE和5 HT功能可抑制疼痛 小结 19 目录 抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据 20 抗抑郁药物的作用 Textinhere 抗抑郁作用 抗焦虑作用 抗抑郁药物 罗秋华 等 国外医学精神病学分册 2000 27 4 219 222 21 疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应差 ARTIST ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment ARTIST研究显示 抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同 伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差 Datafrom GrecoT etal JGenInternMed 2004 19 8 813 818 22 文拉法辛通过抑制NE和5 HT的再摄取作用机制改善疼痛症状 NE和5 HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元 直接或间接抑制痛觉的传入抑郁焦虑障碍患者的NE和5 HT递质减少 对痛觉上行传导的抑制作用减弱 因此躯体疼痛症状较多文拉法辛通过抑制NE和5 HT的再摄取 提高其浓度 从而改善疼痛症状 司天梅 主译 Stahl精神药理学精要 神经科学基础与临床应用 第3版 北京大学医学出版社 北京 2011 679 680 23 文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药 EFNS 欧洲神经学会联盟 指南 2010 SNRIs 如文拉法辛 被推荐用于治疗痛性多发性神经病 包括痛性糖尿病周围神经病变 AttalN etal EuropeanJournalofNeurology2010 17 1113 1123 24 文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药 IASP 国际疼痛研究协会 NeP药物治疗专家共识 2007 SSNRIs 如文拉法辛 是治疗NeP的一线用药 NeP 神经病理性疼痛 DworkinRH MayoClinProc 2010 85 3 suppl S3 S14 25 英国NICE指南 2010 文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著 可由专科医生 specialist 处方 根据英国的医疗体系 患者需先在社区GP处就诊 之后才能前往医院由specialist诊治 文拉法辛是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药 Neuropathicpain pharmacologicalmanagement CG96 26 文拉法辛预防偏头痛 回顾性研究 一项回顾性 开放性研究 入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人 之前使用过平均5种 0 18种 预防头痛药物 均显示无效 文拉法辛XR剂量从37 5mg d开始 平均有效剂量为150mg d 平均每月发作次数 头痛发作 中重度头痛发作 P 0 0001 P 0 001 偏头痛患者 LeonC Headache2000 40 572 580 27 头痛发作 中重度头痛发作 P 0 0001 P 0 001 紧张型头痛患者 平均每月发作次数 LeonC Headache2000 40 572 580 一项回顾性 开放性研究 入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人 之前使用过平均5种 0 18种 预防头痛药物 均显示无效 文拉法辛XR剂量从37 5mg d开始 平均有效剂量为150mg d 文拉法辛预防紧张型头痛 回顾性研究 28 文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用 文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛 如糖尿病神经病变 多发性神经病 乳腺癌治疗后 疱疹性神经痛和非典型面痛 的随机双盲安慰剂对照研究 结果显示疼痛症状不同程度缓解部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛 慢性背痛 乳房切除术后疼痛综合征治疗 1RowbothamMC Pain 2005 113 1 2 248 2SindrupSH Neurology 2003 60 1284 1289 3TasmuthT EuroJPain 2002 6 17 24 29 文拉法辛有效改善疼痛症状 1 SindrupSH etal Neurology 2003 60 1284 12892 RowbothamMC etal Pain 2004 110 697 7063 TasmuthT etal EurJPain 2002 6 1 17 244 ForssellH etal JOrofacPain 2004 18 2 131 137 30 文拉法辛有效改善疼痛症状 1 SullivanM etal PainMed 2009 10 5 806 8122 LeeH etal AmJGastroenterol 2010 105 1504 15123 AmrYM YousefA ClinJPain 2010 26 5 381 3854 ReubenSS etal JPainSymptomManage 2004 27 133 139 31 COMPARE研究 文拉法辛改善抑郁症状同时 更好改善疼痛症状 P 0 001vs 安慰剂 P 0 01vs 对照药 P 0 05vs 对照药 P 0 001vs 对照药 躯体症状 头痛背痛肌肉痛丧失精力疲乏 对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析 文拉法辛 n 3 273 对照药 n 3 217 安慰剂 n 932 有症状改善的患者 总