阳谷县年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准

2012年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准被检查单位： 得分：项 目考 核 要 点分值考核办法与评分标准扣分原因得分一、 科室设置齐全，人员配备合理10分1、 有满足开展基本医疗服务相应的科室，必须设有门诊内科、儿科，中医科，外科处置室、医学影像科、检验科，开展了手术业务的有消毒供应室。2分现场查看和查阅资料，少一科目扣0.5分。2、 有关科室基础设施满足开展工作需要2分现场查看，一种设备达不到扣0.5分。3、 有满足开展“三大常规”、心电、B超、X光和一般生化检查的设备设施，做到人员、设备、管理“三到位”。4分现场查看和查阅资料，缺一项扣1分。4、 人员配备与开展的诊疗项目相符。 2分查相关资料及现场查看，一个科目不符合扣0.5分。二、建立医疗质量管理的长效运行机制5分1、有领导具体负责医疗质量管理,有质量管理领导小组;职责明确。1分查资料，缺一项扣0.2分。2、有切实可行的质量管理方案；针对医疗服务的各个环节，各个部门制订医疗质量考核标准,考核办法，奖惩办法。2分查资料。缺一项内容扣0.5分3、每季度对医疗、护理、药品、医技、病案质量、等进行检查、对存在的问题进行分析，提出整改意见，限期整改，追踪复查。2分查资料，缺一次检查扣0.2分，少一个环节扣0.2分。三、管理制度、职责与技术操作规程10分1、医院各科有成文的各项规章制度、职责与各项技术操作规程,制度、职责上墙。3分查资料、现场查看。制度、职责、规程，一个科室缺一项扣0.5分。2、认真执行首诊负责制度、交接班制度，查房制度，查对制度，疑难病案讨论、术前讨论、手术审批、会诊、转诊制度，分级护理制度，危重病人抢救等重要制度。3分查单位的排班情况，门诊日志，病历及各项管理工作记录。制度未执行每项每例次扣0.5分。 3、医疗纠纷处理及时，方法得当，无因医疗纠纷引发的恶性案件发生。2分达不到不得分。4、无单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故发生。2分凡发生单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故不得分。四、急诊工作5分制定有本院突发事件应急预案；急诊急救组织机构健全；设有抢救室，抢救设备、药品齐全，定位放置，专人管理，保持应急状态；医务人员熟练掌握常用急救技术；急诊工作反应快捷，措施得当。5分现场查看和查阅资料。1、 无组织机构及应急预案各扣1分；2、 无抢救室扣1分；3、 无抢救室工作制度及抢救流程各扣0.5分；4、 抢救设备设施不全，缺一项扣0.5分。五、药事管理20分1、抗菌药物专项治理工作的落实情况 15分2、严禁使用假、劣药品，过期失效淘汰药品和其他违禁药品。第一类精神药品、毒麻药品、高危药品管理规范。5分20分现场查看和查阅资料。1、（4分）院未成立抗菌药物专项治理领导组织扣2分，未制订专项治理工作实施方法扣1分，未开展抗菌药物临床应用培训扣1分。.2.、严格落实抗菌药物的分级管理（4分）医院对医师培训合格后分别授予相应级别的抗菌药物处方权（正式文件），有本机构抗菌药物分级目录（正式文件）；未落实分级管理扣2分，未以正式文件授予相关医师抗菌药物处方权扣2分， 3、（4分）抗菌药物使用率及使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率60%，门诊患者抗菌药物处方比例20%，抗菌药物使用强度40DDD；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，时限24小时；外科手术住院患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；抽查2012年6月1日以后应用抗菌药物病案5份（含2份I类切口病案），门诊处方50份，上述指标一项比例每增或减5%扣0.5分，每例使用时限及时间不合理扣1分4、抗菌药物临床应用监测及抗菌药物处方点评（3分），分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用量排名半年以上居于前列的品种及时采取有效干预措施；，未采取有效干预措施扣1分；落实抗菌药物处方点评制度，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行公示和处理，未进行处方点评扣1分，未进行公示扣1分/人次。二、（5分）特殊药品管理 存放地点安全防范措施到位，制度齐全，帐物相符得3分 抽查10张特殊药品处方 合格得2分 不合格者每张扣0.21分 扣完为止 。六、中医工作10分1、提供基本的中医医疗服务，运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病10种以上。(2分)2分查阅门诊、住院病历，中医药理论处理的病种，达10种以上，记满分。少一种病种扣0.5分，直到扣完为止。2、中医处方书写，中医病历书写规范，病历保管良好，门诊有日志。(2分)2分查门诊日志，一份不合格扣0.5分，查处方100张，一张不合格扣0.5分。3、设置科室制度齐全，上墙。(1分)1分制度不完善扣0.5分，无制度全扣。4、中医科的设置、设备配备和中医药专业人员的配置等符合卫生部、国家中医药管理局乡镇卫生院中医药服务管理基本规范。(3分)3分是否设有中医科门诊，未设置扣1分；是否有中医药设备，如（针灸针、康复理疗仪、温灸器、按摩棒，颈推治疗仪、煎药机等）少一项扣0.5分；是否有中医药卫技人员，视情况扣分。5、在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5种以上。能提供250种以上中药饮片。(2分)2分少5种中药，缺一项中医药适宜技术扣0.5分，直到扣完为止。（如针灸、推拿、拔罐、刮痧、中草药擦洗等）。七、继续医学教育5分1、制定卫生技术人员“三基”培训、继续医学教育、进修学习计划、制度和考核奖惩措施，有具体的培训安排(2分)2分缺一个计划扣0.2分，无规定、措施扣0.2分。2、有年内卫技人员进修学习计划，每季度安排一次“三基”培训。(1分)1分无进修学习计划扣0.5分3、每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。(2分)2分现场查看资料，每少一次考卷与记录扣0.5分。八、感染管理10分1、执行医院感染管理办法，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。(1分)1分查制度，随机考核。无制度扣0.5分，考核情况酌情扣分2、有专门的消毒供应室，消毒供应室做到有菌、无菌分开存放，消毒标志明显，有消毒时间、责任人签名。(2分)2分无专门消毒供应室扣1分，其他查到一处不合格扣0.5分。3、掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有登记。2分现场查看和考核提问，有一项不符合要求扣0.5分。4、压舌板、体温表、有血针、针炙针及口腔科器具等实行一人一消毒制度，操作前后洗手。(2分)2分发现一人未执行扣0.5分。八、感染管理10分5、 重点科室管理：手术室、妇科门诊、口腔科、消毒供应室、治疗室消毒管理规范，每6个月一次紫外线灯管强度监测，空气消毒登记符合要求，有菌无菌物品分开放置，标记明显。(2分)2分消毒登记一项不符合要求扣0.5分，标志不明显扣0.5分。6、按规定做好医疗废物处置，按规定设置医疗废物暂存点。 (1分)1分未按规定做好了医疗废弃物的处置工作扣0.5分，无医疗废物暂存点扣0.5分。9、医疗文书 20分1、严格执行病历书写规范，规范书写门诊病历、门诊日志，门诊处方、（住院病历）等医疗文书，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。(10分)10分1、（3分）查门诊日志，漏登或项目不全一例扣0.5分。2、(3分)，查门诊处方100张，不合格1张扣0.2分， 3.(4分)随机抽查存档病历10份，病历优良率90，入、出院诊断符合率90。处方合格率90，临床诊断记载比例达l00，每下降10%扣0.5分。2、各类检查申请单、报告单项目齐全，书写完整，清楚。(5分)5分查报告单（归档病历）、申请单各份5分，不合格1份扣1分。9、医疗文书 20分3、各类资料保管良好，严格执行查阅复印病历等有关规定。(5分)5分病历、处方、申请单、查阅复印病历委托书等保管不