异位骨化讲课ppt课件.ppt

HeterotopicOssificationAfterTotalHipArthroplasty 全髋置换术后异位骨化 一 概念 异位骨化 HeterotopicOssification 是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨 它与代谢性疾病 如高钙血症 营养不良所致的钙化不同 它形成的是成熟的板层状新生骨 本质 组织学上 异位骨化与骨痂形成并无区别 早期表现为大量纤维母细胞的增殖 成熟后与周围软组织分界清楚 呈现典型的分层现象 内层包含大量未分化的间质细胞 中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞 外层有大量矿物质沉积 形成外壳 最后形成致密板层骨 参考文献 1 GarlandDE Waters Periarticularheterotopicossificationinhead injuredadultsincidenceandlocation JboneJointsurg 1980 62 198 202 1883年Reidel首先描述异位骨化现象 1918年Dejerine和Cecillier报道了在第一次世界大战中脊髓损伤的士兵里出现的异位骨化的情况 1961年Tonna发现原始干细胞可以向成骨细胞的分化 1965年Urist等提出骨形态诱导蛋白 BMP 是真正的诱导物 在局部损伤后的炎症反应 静脉瘀滞的条件下 正常骨组织可向周围软组织释放BMP 1975年Chalmers等提出异位骨化形成所必需的三个条件 成骨诱导物 成骨的前体细胞 允许成骨的组织环境 1991年Sawyer等发现异位骨有较高的代谢活性 TGF bFGF被认为是刺激快速骨形成的原因 1992年Kurer等发现截瘫患者血清里存在明显增高的成骨刺激因子 参考文献 1 DejerneA Ceillier Para osteo arthropathiesdesparaplegiquesparlesionmedullaire AnnMed 1918 5 497 2 KurerMH Khoker Humanosteoblaststimulationbyserafromparaplegicpatientswithheterotopicossification Paraplegia 1992 30 165 168 二 机制 参考文献 VanKuijkAA GuertsAC vankuppeveltHJ Neurogenicheterotopicossificationinspinalcordinjury SpinalCord2002 40 7 313 326 形成要素 1 需有刺激因素 一般为创伤 其可导致局部的血肿 有时创伤可能非常小 仅有一小部分肌组织和胶原纤维撕裂 2 损伤部位的信号 这种信号很可能是损伤组织细胞或到达损伤组织周围的反应性炎症细胞分泌的蛋白 3 要有未定型的间充质细胞 给予适当的信号 这些细胞可以诱发合成骨或软骨 分化成成骨细胞或成软骨细胞 4 必须存在一个合适的环境以促进异位骨化的不断形成 二 机制 参考文献 1 KoelblO SeufertJ PohlF etal Preoperativeirradiationforpreventionofheterotopicossificationfollowingprosthetictotalhipreplacementresultsofaprospectivestudyin462hips StrahlentherOnkol272003 179 11 767 7732 YanbinZhu YingzeZhang Incidenceandriskfactorsforheterotopicossificationaftertotalhiparthroplasty ameta analysis ArchOrthopTraumaSurg 2015 135 1307 1314DOI10 1007 s00402 015 2277 8 一 个人因素 1 性别 男性 2 年龄 60岁 3 病史 类风湿关节炎 肥大性关节炎 强制性脊柱炎等 4 碱性磷酸酶较高二 手术因素1 手术入路2 手术持续时间3 双侧髋关节置换4 假体类型 骨水泥 5 软组织的损伤 三 相关因素 参考文献 YanbinZhu YingzeZhang Incidenceandriskfactorsforheterotopicossificationaftertotalhiparthroplasty ameta analysis ArchOrthopTraumaSurg 2015 135 1307 1314DOI10 1007 s00402 015 2277 8 人工髋关节置换 术后的发生率为0 6 90 平均53 有明显临床症状的约2 7 需手术治疗的不到1 髋臼骨折切开复位内固定术后的发生率超过60 脊髓损伤后的发生率为20 25 其中约18 35 产生明显的关节活动受限 闭合性颅脑损伤后的发生率约10 20 其中约10 产生严重的关节活动受限烧伤患者的异位骨化发生率一般为1 3 参考文献 BrookerAF BowermanJW RobinsonRA RileyLHJr Ectopicossificationfollowingtotalhipreplacement Incidenceandamethodofclassification JBoneJointSurg Am 1973 55 1629 32 NaraghiFF DeCosterTA Heterotopicossification Orthopedics 1996 19 145 152 四 发生率 根据形成原因 异位骨化通常可分为以下三类 创伤后异位骨化 包括骨折 脱位 人工关节置换等手术 也见于股四头肌和肱肌的钝性挫伤 神经源性异位骨化 包括颅脑损伤 脊髓损伤 中枢神经系统感染 肿瘤及脑血管意外 原发性异位骨化 如进行性骨化性肌炎或进行性纤维不良性其它少见的原因 包括烧伤 血友病 镰刀细胞性贫血 破伤风 脊髓灰质炎 多发硬化等 参考文献 五 分类 六 分型 参考文献 1 BrookerAF BowermanJW RobinsonRA RileyLHJr Ectopicossificationfollowingtotalhipreplacement Incidenceandamethodofclassification JBoneJointSurg Am 1973 55 1629 32 分型 一 Brooke分型 分型 一 Brooke分型 分型各级发生的几率 参考文献 S Eggli A Woo Riskfactorsforheterotopicossificationintotalhiparthroplasty ArchOrthopTraumaSurg 2001 121 531 535 分型 二 参考文献 DeLeeJ FerrariA CharnleyJ Ectopicboneforma tionfollowinglowfrictionarthroplastyofthehip ClinOrthop1976 121 53 9 七 临床表现和诊断 时间 最早出现于伤后3周 最晚可达伤后12周 早期表现包括关节周围疼痛 发热 红肿 逐渐出现关节活动受限 周围神经嵌压和压迫性溃疡 早期临床表现缺乏特异性 与蜂窝组织炎 血栓性静脉炎 骨髓炎或肿瘤类似 晚期 Limitationofrangeofmotionofthehip persistenceofpain Besideagloballimitationofmovement flexion abductionandexternalrotationareparticularlyaffected 参考文献 1 StefanSell ThomasSchleh MartinHandel HeterotopicOssificationafterTotalHipReplacement OrthopaedicsandTraumatology2000 8 302 13 No 4 关节活动受限 BrookerI II临床症状不明显 BrookerIII IV降低髋关节的活动功能 八 影像学检查 X CT MRI 普通X线片在伤后4 6周才能发现异位骨化 典型表现为环形的骨化区伴随一个透光中心CT 可以明确异位骨化的部位以及与周围软组织的关系 指导手术切除MRI 不同阶段呈现不同特点早期 加权相病变处与肌肉同等信号 加权相病变中心呈轻到中度不均匀高信号局灶影 密度比脂肪高 其周围组织广泛水肿 有时呈现低信号环状影 进展期 加权相病变中心信号等于或高于与周围肌肉 病变周围出现低信号环 加权相病变中心出现极高信号 周围组织极度水肿并有完整的低信号环 成熟期 加权相病变中心高信号 与脂肪同等密度 高信号周围存在低信号环 加权相外周及中央均为低信号 这些特征性表现并非在所有病例中均出现 只要加权相出现环形低信号带 即可诊断 AKP 碱性磷酸酶 反映成骨细胞的活性 对于早期检测异位骨化有一定的临床意义 一般于伤后2周开始升高 10周时达到高峰 18周后逐渐降至正常 峰值达到正常的3 5倍缺乏特异性 在骨折和一些其它骨骼系统疾病后同样可以升高血钙水平一般正常或偏高 早期 1 3周 时可下降 参考文献 1 SubbaraoJV GarrisonSJ Heterotopicossification diagnosisandmanagement currentconceptsandcontroversies JSpinalCordMed 1999 22 273 283 九 实验室检查 三相核素骨扫描是早期检测异位骨化的最敏感指标 并可以判断病变的活动性和成熟度 静脉注射99mTcMDP 骨显像剂 后作三相连续摄片 血流相和血池相可最早在伤后2 5周出现摄取率增高 1周后在延迟相出现阳性表现 通常在伤后数月内 骨扫描可显示异位骨化活动性的峰值 在6 12月内逐渐恢复正常 通过系列的定量骨扫描技术 可以准确地反映异位骨化的代谢活性 决定手术时机 并预测术后复发的可能性 十 三相核素骨扫描 对于已经形成的异位骨化 有效的治疗方法只有手术切除 因此 对于存在高危因素的患者的预防 显得尤其重要 十一 治疗 十二 预防 预防 术中的无创操作技术 仔细避免骨屑与骨髓进入软组织 失活组织的清创 冲洗 彻底止血 伤口引流 合理应用抗生素 这些措施被认为能减少异位骨化的形成 但尚缺乏客观数据证实Robert等比较了两组 各40例 股骨干骨折行带锁髓内针手术的患者 在闭合伤口前 一组用球式冲洗器及250ml生理盐水冲洗 另一组用脉冲式冲洗器及3000生理盐水冲洗 发现两组的异位骨化发生率并无显著性差异 参考文献 1 KoelblO SeufertJ PohlF etal Preoperativeirradiationforpreventionofheterotopicossificationfollowingprosthetictotalhipreplacementresultsofaprospectivestudyin462hips StrahlentherOnkol272003 179 11 767 7732 YanbinZhu YingzeZhang Incidenceandriskfactorsforheterotopicossificationaftertotalhiparthroplasty ameta analysis ArchOrthopTraumaSurg 2015 135 1307 1314DOI10 1007 s00402 015 2277 8 一 个人因素 1 性别 男性 2 年龄 60岁 3 病史 类风湿关节炎 肥大性关节炎 强制性脊柱炎等 4 碱性磷酸酶较高二 手术因素1 手术入路2 手术持续时间3 双侧髋关节置换4 假体类型 骨水泥 5 软组织的损伤 相关因素 手术入路 微创的手术入路 可以显示出并发症少 异位骨化几率少的优势 手术入路 前侧 外侧 后侧入路中 虽然没有统计学意义 但后侧入路手术异位骨化的发生率 术后并发症最少 手术入路 采用前侧或者前外侧后路手术 比采用后侧入路 发生率增加8 1 骨水泥是否能增加异位骨化 参考文献 PurtillJJ EngK RothmanRH HozackVJ 1996 Heterotopicossification incidenceincementedvscementlesstotalhiparthroplasty JArthroplasty11 1 58 63DuckHJ MylodAGJr 1992 Heterotopicboneinhiparthro plasties cementedversusnoncemented Clin Orthop282 145 153 骨水泥是否能增加异位骨化 参考文献 PurtillJJ EngK RothmanRH HozackVJ 1996 Heterotopicossification incidenceincementedvscementlesstotalhiparthroplasty JArthroplasty11 1 58 63DuckHJ MylodAGJr 1992 Heterotopicboneinhiparthro plasties cementedversusnoncemented Clin Orthop282 145 153 参考文献 YanbinZhu YingzeZhang Incidenceandriskfactorsforheterotopicossificationaftertotalhiparthroplasty ameta analysis ArchOrthopTraumaSurg 2015 135 1307 1314DOI10 1007 s00402 015 2277 8 软组织的创伤 局部血运破坏 参考文献HiertonC BlomgrenG LindgrenU 1983 Factorsassociatedwithheterotopicboneformationincementedtotalhipprosthe ses ActaOrthopScand54 698 702 异位骨化与骨密度的关系 参考文献 1 KunihikoOkano KiyoshiAoyagi Bonemineraldensityisnotrelatedtoheterotopicossificationaftertotalhiparthroplasty InternationalOrthopaedics SICOT 2012 36 1163 1166DOI10 1007 s00264 011 1446 9 非甾体类消炎药 NSAIDs 非甾体类消炎药 NSAIDs 这是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术后异位骨化形成的最有效的药物 机制 通过抑制环氧化酶 阻止前列腺素的合成 从而改变触发骨质重建的局部炎症反应 并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化 美国FDA分类 NSAIDs分为2种 非甾体类消炎药 NSAIDs 结论 选择性COX 2抑制剂与非选择性NSAIDs药用于预防全髋关节置换术后异位骨化同样有效 考虑到非选择性NSAIDs药的胃肠道不良反应 建议采用选择性COX 2抑制剂 预防全髋关节置换术后异位骨化 依托考昔预防异位骨化的作用 参考文献 KunihikoOkano KiyoshiAoyagi InternationalOrthopaedics SICOT 2012