生物安全手册.doc

成都锦江益民医院检验科生物安全手册授权书文件编号：JYK-RF-001页码： 1 共 124 页生效日期： 2015.11.22授权书成都锦江益民医院法人许超为成都锦江益民医院实验室生物安全第一责任人，现授权业务院长刘社荣及实验室主任何春明具体负责，院感科、医务科主管生物安全方面的工作。授权人：2015年 11月 22 日成都锦江益民医院检验科生物安全手册总 则文件编号：JYK-RF-001页码： 2 共 124 页生效日期： 2015.11.22总 则目的:为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。 本手册依据:国务院病原微生物实验室生物安全管理条例国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法实验室生物安全通用要求生物安全试验室建筑技术规范医学实验室安全要求可感染人类的稿致病性病原微生物（毒）种或样本运输管理规定人间传染病的病原微生物名录人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法微生物和生物医学实验室生物安全通用准则WHO实验室生物安全手册第三版（2004） 本手册适用范围:适用于进入检验科实验室所有工作人员。，本手册修订:国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。一.成都锦江益民医院实验室生物安全组人员名单：主 任：许超（单位法人代表）副主任：刘社荣成 员：何春明、吉学玲、潘运红下设实验室微生物安全管理办公室，设在院感科，负责定期对实验室生物安全工作情况进行检查。主 任：刘社荣副主任：吉学玲，潘运红、何春明成 员：刘邦权、尹小艳、蒋金艳、牟文军、魏兰、周碧云、周先豪二.科室内实验室生物安全组人员名单：实验室生物安全组名单：组 长：何春明（实验室生物安全负责人） 成 员：杨婷、黎艳、杜婷婷、刘瑞成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理组织机构文件编号：JYK-RF-001页码： 3 共 124 页生效日期： 2015.11.22 医院感染管理组织、职责、制度第一节 医院感染管理组织机构1、在院长领导下，成立医院感染管理委员会，成员由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、急诊科、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。2、建立健全医院感染控制管理三级网络：医院感染管理委员会主任：院长或分管院长副主任：医务科长、院感科主任、护理部主任委员：总务科、设备科主任及检验科、重点科室科主任、护士长等医院感染管理科各科室医院感染管理小组（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）3、医院感染管理委员会会议制度 每季度召开1次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开； 每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门职责文件编号：JYK-RF-001页码： 4 共 124 页生效日期： 2015.11.22第二节 医院感染管理监控部门职责一、医院院感管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、每季度召开1次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。三、科室院感控制管理小组工作职责1、由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。3、本科感染控制管理小组至少每季度要召开1次会议，总结消毒隔离、无菌技术及各项制度的落实情况，并有会议记录。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门职责文件编号：JYK-RF-001页码： 5 共 124 页生效日期： 2015.11.224、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。5、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表。6、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。9、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。11、监控人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。12、院感科或监控护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行采样检测，并保存检测单或反馈单。四、医教科院感控制管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。五、检验科院感控制管理工作职责1、负责感染病人相关化验，常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测2、开展微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、总结菌株的分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染监控人员提供信息。4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。5、负责感染控制培训中相关微生物学知识的培训。6、严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。7、负责感染科研工作中的实验室检测工作。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门人员岗位职责文件编号：JYK-RF-001页码： 6 共 124 页生效日期： 2015.11.22第三节 医院感染管理监控部门人员岗位职责一、医院感染管理科主任工作职责1、在医院感染管理委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。2、负责制订院感有关规章制度和工作计划，并组织实施。3、负责协调全院有关部门的医院感染管理，对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导；若发现特殊情况，如医院感染的暴发流行，则应及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。4、负责全院医院感染的监测、总结、分析与反馈，发现问题，及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。5、参与全院抗菌药物的合理应用指导。6、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。7、负责对医疗废物的处理进行监督管理。8、负责本科人员的继续教育和全院各类人员、进修人员以及在校学生的医院感染教学工作，9、负责医院感染管理的有关研究工作和组织学术交流。二、院感科医师工作职责1、负责起草医院感染的预防和控制方案及医院感染管理规定。2、掌握医院感染诊断标准及医院感染预防、控制与管理的知识与技能，对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。完成上报院感病例汇总、分析、上报和院感病例的监测工作。3、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制订初步拄制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性能和实用性。4、掌握医院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。5、负责医院感染管理委员会会议的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制的效果。6、参加临床危重感染病人的临床会诊和抗菌药物应用咨询。7、根据工作需要，开展医院感染有关的科研工作，设计各种表格，并整理汇总资料，进行统计分析与成文。8、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9、完成临时性工作。三、院感科护士工作职责1、负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记，并整理汇总上报。2、建立和管理各科消毒隔离工作，并开展指导和咨询工作。3、及时发现医院感染流行疫情，并参加调查与控制工作，协助各科室建立控制流行的方案。成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门人员岗位职责文件编号：JYK-RF-001页码： 7 共 124 页生效日期： 2015.11.224、学习和完善各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。5、向药剂科和供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参加医院感染有关的科研工作。四、院感科检验师工作职责1、负责常规的医院感染监测中的各种标本的微生物学检验。一旦发现MRSA(耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、WRSA(耐万古霉素金黄色葡萄球菌)等MDRO菌株，并上报院感科及院长，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。2、负责医院感染暴发时的流行病学调查中的微生物学标本检验。3、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。4、定期总结医院感染监测标本的检验结果。5、负责医院感染管理中其他检验工作，如消毒剂、灭菌剂监测等。6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参加医院感染有关的科研工作。 五、医务人员院感控制管理工作职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染暴发、流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查；如为传染病，将按传染病防治法的规定予以报告和处置。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码： 8 共 124 页生效日期： 2015.11.22第四节 抗菌药物合理应用管理组织及职责一、抗菌药物合理应用管理（督查）领导小组成员 由业务院长担任组长，由医务科长、药剂科长担任副组长，由院感科、护理部、检验科、医保办主任、临床科主任及院感科专职人员担任委员。二、医院抗菌药物合理使用管理小组职责1、协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻执行。 2、适时进行抗菌药物知识的宣传培训3、合理减少使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。4、协助搞好指导临床医师合理应用抗菌素。5、及时通报检验科对耐药菌监测结果，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。6、检验科一旦发现MRSA(耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、WRSA(耐万古霉素金黄色葡萄球菌)等MDRO菌株，并上报院感科，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。三、抗菌药物使用分级管理制度（试行）根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。 (一) 抗菌药分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3、特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。(二) 抗菌药分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关记录和签名。3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用管理组织及职责文件编号：JYK-RF-001页码： 9 共 124 页生效日期： 2015.11.224、抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5、建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反应时应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。四、围术期抗菌药物预防性应用管理1、外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(1) 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。(2) 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药。 (3) 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3、外科预防用抗菌药的选择及给药方法 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(8%（10%），漏报率10%的科室应及时与科主任联系，分析原因，采取措施。7、及时收集、整理医院感染监测资料。逐步将所有监测资料实行信息化管理，每月将数据按时逐级上报成都市医院感染监控网，同时将相关监测信息报告院领导和反馈给给科室。 医院感染病例病原学检查的规定1、各临床医师发现院感病例应尽可能作病原学检查和药敏试验，菌检率50%。2、对院感病例的病原学检查标本应及时采集，及时送检。化验室人员必须如实认真地进行相关病原学的培养鉴定和药敏试验，及时报告。3、院感科应根据检验科发布的病原学检查结果及药敏试验的汇总情况，进行统计、分析。4、年终根据科室病原送检情况进行院感综合考核，实施奖惩。 医院感染病例登记报告制度1、认真贯彻国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床医师要熟悉医院感染分类诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高医院感染控制水平。3、发现医院感染病例或暴发流行时，应立即报告，协助做好流调，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、督促检查医院感染病例报告执行情况，将医院感染控制在8%以内。5、填写医院感染病例个案登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报告由主管医师24小时内报医院感染管理科。6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。如漏报1例扣科室1分（由科室考核到个人）。 环境卫生学监测1、每月对手术室、产房、新生儿病房重点部门进行空气、物体表面采样监测。2、每季度对手术室、产房、母婴室、新生儿病房、消毒供应中心、检验科、成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染监测制度文件编号：JYK-RF-001页码： 24共 124 页生效日期： 2015.11.22感染科门诊等部门工作人员进行手卫生采样监测。3、当医院感染暴发流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。4、监测根据医院消毒卫生标准（GB159821995），及卫生部WS/T3132009医务人员手卫生规范执行。 空气、物表监测： I类环境：空气10CFU个/m3 物表5CFU个/cm2 类环境：空气200CFU个/m3 物表5CFU个/cm2 类环境：空气500CFU个/m3 物表10CFU个/cm25、检验师（士）如发现超标项目，应立即进一步作细菌培养，分离细菌类别，协助科室制定整改措施。6、监测不合格的科室应查找原因，提出整改措施，限期整改；填报院感监测不合格整改报告，并按照院感管理质量考核评价标准考核。7、相关监测科室应积极配合院感监测，如无故不配合院感监测，将按照院感管理质量考核评价标准考核。8、化学消毒处理过的各种采样标本必须经过中和作用，方可做微生物检验，不同消毒剂对应不同的中和剂。如：复方含氯消毒剂用硫代硫酸钠+吐温80 +卵磷脂中和；戊二醛用甘氨酸+吐温80中和；乙醇用吐温80+卵磷脂中和等。9、具体采样方法及结果判断参见卫生部消毒技术规范。10、每月将监测效果统计分析报告院领导、院办、医教