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纤维支气管镜检查 北京大学人医院ICU吕姗2012年11月4日 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 概述 纤维支气管内窥镜检查是70年代应用于临床的一项新的检查技术 使肺部疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的进展 ICU行床旁纤维支气管镜适应证 胸片上可见的或预计已出现肺不张或浸润阴影评估并确保上呼吸道或人工气道的通畅出现不明原因的咯血 持续咳嗽 呼吸困难及喘鸣获取下呼吸道分泌物 细胞灌洗液 活检标本进行微生物学的检查误吸的检查 治疗评估与人工气道相关的问题 气道损伤 气道阻塞 管子移位 辅助困难插管或经皮气切 禁忌证 尚未纠正的凝血障碍或出血体质顽固的低氧血症血流动力学不稳定 风险 并发症 喉痉挛鼻衄 气胸 咯血气道阻力的增加感染的风险恶心 呕吐 低氧血症高碳酸血症支气管痉挛高血压心律失常 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜检查的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 解剖学基础 插入路径1 经鼻插入下鼻道中鼻道2 经口插入 1 经鼻插入 1 下鼻道经路 2 中鼻道经路 2 经口插入 需配合使用咬口器 喉的内部结构 三 气管 支气管及其分支 包括气管 主支气管 叶支气管 段支气管 亚段支气管及其分支 终止于肺泡 分为24级常规支气管镜可窥及0 5级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管 一 气管 为扁园形的中空管道 由开口向后的 C 形透明软骨环为支架 软骨环具有弹性 从而维持管腔的通畅 根据中国人的体质调查资料 气管软骨环的数目在12 19环之间 其中以14 17环居多 临床上气管切开多在2 3或3 5气管软骨环处沿正中切开 C型软骨环缺口朝后 缺口部由结缔组织及平滑肌与软骨环连接 称为气管膜部 平滑肌控制气管管径的舒缩 二 支气管及其分支 四 肺 右 3叶 10段左 2叶 8段 前面观 右 3叶 10段左 2叶 8段 纵隔面观 右上叶 尖支 1 后支 2 前支 3 左上叶 尖后支 1 2 前支 3 上支舌支 上舌支 4 下舌支 5 右中叶 外侧支 4 内侧支 5 左下叶 背支 6 内 前基底支 7 8 外基底支 9 后基底支 10 右下叶 背支 6 内基底支 7 前基底支 8 外基底支 9 后基底支 10 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 物品的准备 纤维支气管镜及光源系统标本收集系统 合适的负压及集痰器 三通螺纹管 口含嘴 换药包 酒精 石蜡油生理盐水 纱布若干2 利多卡因 物品的准备 病人的准备 已向病人 家属解释气管镜的必要性及存在风险 签署知情同意书已连接好各项监测装置 心电图 脉搏氧饱和 暂停鼻饲至少1小时对于气道明显痉挛的患者进行支气管解痉药物的雾化吸入2 利多卡因雾化吸入 适当镇静将FiO2调至1 0 或使用高流量储氧面罩吸氧 若SpO2仍小于90 应暂缓检查 操作流程 若无禁忌 将病人去枕平卧 吸出口鼻腔滞留物 确认气囊压力分别用蘸有酒精和石蜡油的纱布先后擦拭气管镜镜身连接负压 吸取少量生理盐水检测负压 必要时调节负压大小经三通螺纹管置入气管镜 操作应轻柔迅速 每次操作不宜超过10分钟 严密监测各项生命体征若出现心率 血压 呼吸频率改变 30 脉搏氧饱和 85 或严重心律失常等 需立即中止检查检查结束后恢复患者体位及呼吸机设置 必要时进行肺复张 操作流程 操作流程 操作过程 操作流程 操作流程 支气管镜检查顺序 对于初学者 常规支气管镜检查通常可分解为28个步骤 1 会厌 2 声门 3 声门下及气管 4 窿突上 5 右主 6 右上叶 7 右上叶尖段 8 右上叶后段 9 右上叶前段 10 右中间段 11 右中叶 12 右下叶基底段 13 右下叶前 外 后基底段 14 右下叶前基底段 15 右下叶外基底段 16 右下叶后基底段 17 右下叶背段 18 左主 19 左上叶 20 左舌叶 21 左上叶前段 22 左上叶尖后段 23 左下叶 24 左下叶基底段 25 左下叶内前基底段 26 左下叶外基底段 27 左下段后基底段 28 左下叶背段 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 1 会厌的镜下所见 2 声门上的镜下所见 3 进入声门后的镜下所见 4 隆突上的镜下所见 5 右主支气管的镜下所见 6 右上叶支气管开口的镜下所见 7 右上叶尖段的镜下所见 8 右上叶后段的镜下所见 9 右上叶前段的镜下所见 10 右中间段支气管的镜下所见 11 右中叶的镜下所见 12 右下叶基底段的镜下所见 13 右下叶前 外 后基底段支气管开口的镜下所见 14 右下叶前基底段支气管开口的镜下所见 15 右下叶外基底段支气管开口的镜下所见 16 右下叶后基底段支气管开口的镜下所见 17 右下叶背段支气管开口的镜下所见 18 左主支气管的镜下所见 19 左上叶支气管的镜下所见 20 左舌叶支气管开口的镜下所见 21 左上叶前段支气管开口处的镜下所见 22 左上叶尖后段支气管开口处的镜下所见 23 左下叶支气管开口的镜下所见 24 左下叶基底段支气管开口的镜下所见 25 左下叶内前段支气管开口的镜下所见 26 左下叶外基底段支气管开口的镜下所见 27 左下叶后基底段支气管开口的镜下所见 28 左下叶背段支气管开口的镜下所见 正常支气管镜下情况描述 声带活动正常 色泽正常 气管及各叶段支气管开口通畅 管腔无狭窄 大小正常 表面光滑整齐 色泽正常 可有少量黏液 无脓液和血性分泌物 无新生物阻塞 无肺叶不张 异常结果及可能原因 1 粘膜表面充血 水肿 伴脓性分泌物 多为炎症 2 粘膜表面不光整 有新生物突入腔内且有坏死物附着 多见于肿瘤 3 支气管管腔变小 狭窄或阻塞 应根据病史考虑异物 炎症 结核和肿瘤 4 某叶段支气管有大量脓性分泌物涌出 考虑肺脓肿 肺炎 肺结核 支气管扩张伴感染等 5 某叶段支气管有血性分泌物或活动性出血 则考虑支气管或肺出血 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 支气管肺泡灌洗技术 通过纤支镜对肺段及亚段水平 反复以无菌生理盐水灌洗 回收 对其进行一系列检测和分析 从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度 有助于确立诊断 支气管肺泡灌洗技术 一 术前准备同纤维支气管镜 纤支镜 术前准备常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BAL局部麻醉剂为2 利多卡因 支气管肺泡灌洗技术 二 BAL操作技术1 灌洗部位选择 对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段 局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL 支气管肺泡灌洗技术 2 BAL操作步骤 首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注2 利多卡因1 2ml 做灌洗肺段局部麻醉 2 然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处 再经活检孔通过硅胶管快速注入37 灭菌生理盐水 每次25 50ml 总量100 250ml 一般不超过300ml 支气管肺泡灌洗技术 3 立即用50 100mmHg负压吸引回收灌洗液 通常回收率为40 60 4 将回收液体装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中 置于含有冰块的保温瓶中 立即送往实验室检查 支气管肺泡灌洗技术 注意事项 纤支镜选择 用于灌洗纤支镜末端直径5 5 6 0mm 适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口 防止大气道分泌物混入和灌洗液的外溢 保证BALF的满意回收量 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑制 否则易引起支气管壁黏膜的损伤而造成灌洗液的混血 同时也影响回收量 支气管肺泡灌洗技术 注意事项 灌洗的生理盐水需加温至37 过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激性咳嗽 负压吸引应保持在50 100mmHg 负压过大时导致支气管陷闭和损伤 并影响回收量 大纲 ICU床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜肺泡灌洗检查纤维支气管镜的清洁 消毒流程 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 检查后 应立即进行床侧清洗 吸引生理盐水冲洗管腔 使用酒精纱布擦拭镜身 分泌物干燥后 难以清除 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 漏水测试方法二 1 连接光源装置或保养装置 A2377 4 把整支内镜放入水中 5 在水中打弯 并仔细观察约30秒 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 手工清洗的重要性 内镜用后 管腔粘附着大量分泌物 血块及组织等 首先必须用洗涤液和管道刷从不同方向擦拭才可除去 吸引口阀 洗涤液 T 管 卸下活动配件 钳子口阀 活动配件的清洗 消毒和灭菌 活塞 橡皮弹簧 主体 橡皮垫 1 卸下活动配件 吸引按钮 手工清洗的程序 把整支内镜浸入洗涤液中 擦拭外表面 用管道刷擦洗全管道 2 3 用注射器注入洗涤液冲洗所有管道 A 对于吸引口与钳子分开的内镜 例 BF 200 BF 30 清洗专用软管 MH 104 吸引泵 洗涤液 注射器 4 把整支内镜移入清水中 擦拭内镜外表面 用注射器注入清水去掉残留洗涤液 清水 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 消毒液浸洗的程序 1 把内镜放入消毒液中2 用注射器把消毒液注入所有管道 直至没有气泡冒出 消毒液 3 A 将内镜 附件和清洗工具在消毒液中 直到指定合适时间 消毒液 B 结束后 先用注射器注入空气 排出多余消毒液 才可取出内镜 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 使用无菌水冲洗外表面 并用注射器注入所有管道冲去残留消毒液 无菌水清洗的程序 用注射器注入70 酒精到所有管道 并用纱布沾上酒精擦拭内镜外表面 用干净的吸引泵与送气方法吹干内镜所有管道 内镜的清洗 消毒和灭菌程序 1 内镜拔出 2 床侧清洗 3 漏水测试 4 手工清洗 5 消毒液浸洗 6 无菌水洗净 7 妥善保管 在保存内镜之前 请确认内镜外表面和全管道完全干燥 残留水份可能导致空气中的细菌在内镜内外繁殖增生 造成污染 重点大纲 床旁行纤维支气管镜的概述纤维支气管镜的解剖学基础床旁纤维支气管镜检查的操作流程纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像纤维支气管镜的清洁 消毒流程 友情提示 如何延长气管镜使用寿命 气管镜妥善固定 避免镜身来回摇摆撞击硬物避免气管镜与锐器放置在一起尽量保持镜身顺直 避免故意掰折及重物压迫检查前再次确认牙垫位置正常 加强固定 使用利多卡因 必要时加强镇静若无人工气道首选经鼻置入气管镜若病人咬管 应设法使病人松开 勿使用蛮力将气管镜拔出插入气管插管时 避免从插管侧孔穿出 友情提示 如何延长气管镜使用寿命 尽量避免通过金属气切导管吸引退出气管镜时 拇指放松 勿强打角度重视测漏 及时维修清洗气管镜时 勿使用刷毛不齐的清洗刷消毒液浸泡时 监测消毒液浓度及浸泡时间环氧乙烷灭菌前 气管镜需充分干燥环氧乙烷灭菌时 使用ETO帽 监测压力 温度和灭菌时间 感谢聆听 自测题答案 一E二D三E四E五E六 七 3 声门下及气管 5 右主支气管 7