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心力衰竭 1 心力衰竭概述 心力衰竭是一种临床综合征由于心脏结构和 或功能异常引起静息或者负荷时心输出量减少和 或心内压力增加 从而引发典型症状 体征 2 3 心衰的流行病学 流行病学调查 据我国部分地区42家医院 1980年 1990年 2000年三个全年段 对10714例心衰住院病例回顾性调查发现 其病因以冠心病居首 其次为高血压 而风湿性心瓣膜病比列则下降 各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病 其主要死亡原因依次为泵衰竭 59 心律失常 13 和猝死 13 对35 74岁城乡居民共15518人的随机抽样调查结果显示 心衰的患病率 观察期内某种疾病新旧病例所占的比例 为0 9 心衰患者约有400万 其中女性多于男性 随年龄的增长患病率明显增高 4 预后 根据欧洲数据 ESC HF先驱研究 反应 住院的心衰患者和稳定 不卧床的患者 12个月全因死亡率分别为17 和7 12个月住院率分别为44 和32 所有的心衰患者中 最多的死亡原因是心血管原因 主要是猝死和心衰恶化 HFrEF的全因死亡率一般是高于HFpEF 5 心力衰竭常见病因 6 7 8 心衰的病理生理改变 9 心衰的临床表现 症状和体征 10 俯身呼吸困难 俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状 研究纳入65例心衰患者中有29例 28 有俯身呼吸困难症状 出现的中位时间为8秒 其俯身时右房压 RAP 和PCWP进一步增加 提示钠水储留 机制 俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷 这与夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现 有异曲同工之妙 11 颈静脉充盈 下肢水肿 12 心力衰竭的分型 LAE 左心房扩大 LVH 左心室肥厚 钠尿肽水平升高 BNP 35pg ml和 或NT proBNP 125pg ml HFpEF 射血分数保留性心衰HFrEF 射血分数降低性心衰HFmrEF 射血分数中间值心衰 13 心竭分期及心功能的分级 14 心功能Killip分级 15 6分钟步行试验 用于评定慢性心衰患者的活动耐量 预测患者预后 450m轻度心衰150 450m中重度心衰 150m重度心衰 16 17 心电图 心电图完全正常的患者 心衰的概率非常低 敏感性89 可作为排除诊断依据 诊断特异性低 但心电图异常可以提高心衰的诊断概率 可提供一定的病因信息 并为治疗的适应症提供依据 如房颤的抗凝 心动过缓的起搏器治疗 宽QRS行CRT治疗 18 BNP与NT proBNP BNP B型脑钠肽 NT proBNP 氨基末端脑利钠前体 19 血浆脑利钠肽是关键的心衰排除诊断标准 脑利钠肽正常的患者不可能有心衰 94 98 排除切点 非急性心衰 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml急性心衰 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml阳性预测值 非急性 44 57 急性 66 67 确诊切点 BNP 400pg mlNT proBNP 50岁 450pg ml 50 75岁 900pg ml 75岁 1800pg ml 20 其他可引起血清脑利钠肽的情况 升高 非心衰因素 快速性心律失常 败血症 烧伤 卒中 肺部感染 肺癌 肺动脉高压 肺栓塞 肾功能严重损失肾上腺素 糖皮质激素 甲状腺素地高辛剧烈活动 一过性增高 降低 ACEI ARB 受体阻滞剂 肾上腺素拮抗剂 利尿剂胺碘酮 21 心脏彩超 最有意义 诊断心包 心肌或心瓣膜疾病定量分析心脏结构及功能各指标评估舒张功能不全和收缩功能不全估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标射血分数 LVEF 每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比 一般50 以上属于正常范围 人体安静时的射血分数约为55 65 22 其他辅助检查 X 线胸片 可检出引起症状 体征的肺部病变 肺部恶性肿瘤 间质性肺病 亦可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿的情况 经食道超声 不必须的 对于疑似主动脉夹层 心内膜炎 合并房颤患者可选用 心脏磁共振 是测量左右心室容量 质量 射血分数的金标准 评估心肌纤维化的首选检查 可明确心肌组织特征 如心肌炎 淀粉样变性 致密化不全等 亦可评估冠心病患者的心肌缺血和心肌活性情况 冠状动脉造影 对于患有药物难治性心绞痛的心衰患者 明确冠状动脉情况 23 检验项目 血红蛋白 血常规电解质肝功能肾功能血糖 糖化血红蛋白血脂肌钙蛋白 慢性或急性失代偿心力衰竭患者可能增高 提示心肌细胞损伤或坏死 预后不良 死亡率增高 甲状腺及促甲状腺激素铁蛋白等 24 心衰的治疗 治疗目的 延缓心衰的进展 缓解心衰症状和体征 改善生活质量 降低住院 降低死亡率 病因治疗一般治疗药物治疗器械 手术治疗 25 病因治疗 基本病因治疗 冠心病通过冠状动脉介入治疗或者旁路移植手术改善心肌供血心脏瓣膜病行瓣膜修复或置换手术先天性心血管畸形行矫正手术治疗心肌炎 心肌病控制高血压及其靶器官损坏控制糖尿病及其靶器官损坏血脂异常等去除诱因 感染 心律失常 肺栓塞 劳力过度 妊娠和分娩 贫血和出血 电解质紊乱 输液过快等 26 一般治疗 1 心理干预 抑郁和认知功能障碍多见 及时了解患者的心理状态并进行干预 特别是需要进行器械治疗 甚至心脏移植等重大决策时 亦包括与家属的沟通 临终关怀等内容 2 患者教育及自我管理 根据患者的依从性及沟通意愿 进行有关疾病 治疗选择 病情变化等信息的沟通 提高患者对疾病的认识 增强依从性 进行必要指标 症状的自我监测 包括体重 血压 心率 血糖等指标 体重 有助于早期发现液体潴流 如发现3天内体重增加2Kg以上 考虑已有隐性水肿 需要利尿或加大利尿剂的剂量 3 氧气治疗 慢性心衰没有氧气治疗的指征 但是急性心衰时是需要的 对心衰伴睡眠呼吸障碍的患者 无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症进而缓解心衰 27 4 生活方式调整限钠 轻度心衰钠摄入应控制在2 3g d 1g钠相当于氯化钠2 5g 中重度心衰应 2g g 应用大量利尿剂时不必控制过严 避免出现低钠血症 限水 液体摄入量应控制在1 5 2 0L d 饮食 低脂饮食 肥胖患者应减轻体质量 恶病质患者应给子营养支持 必要时给与白蛋白补充 戒烟限酒 吸烟会明显增加心血管疾病的发生 戒烟是很必要的 少量饮酒对心衰无明显加重 但对于酒精性心肌病患者必须戒酒 休息和运动 心衰早期运动量与心衰风险呈负相关 为有效降低心衰风险需进行超出最低水平的活动量 失代偿期需卧床休息 多做被动运动以预防深部静脉血栓形成 28 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂利尿剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂If通道抑制剂血管紧张素受体阻滞剂地高辛和其他洋地黄甙 29 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 可降低发病率和死亡率 能够延缓心室重构 防止心室扩大 降低神经体液和细胞因子水平 是心衰治疗的基石 对于无症状的左室收缩功能不全 可以降低心衰发生率 心衰住院和死亡的风险 对全部有症状的心衰患者 如果没有禁忌症或不能耐受 均推荐使用 并给与最大可耐受剂量 30 不良反应 咳嗽 血管性水肿禁忌证 曾发生致命性不良反应如喉头水肿 严重肾功能衰竭和妊娠妇女 慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 265 2 mol L 3mg dl 血钾 5 5mmol L 伴症状性低血压 收缩压 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 左心室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 等 31 受体阻滞剂 长期应用 3个月时 可改善心功能 提高LVEF 治疗4 12个月 还能降低心室肌重量和容量 改善心室形状 提示心肌重构延缓或逆转 长期治疗能够降低死亡率和心衰住院率 降低猝死率41 44 与ACEI类药物联合进一步降低死亡风险 适应症所有稳定期心衰应尽早开始应用从小剂量逐渐增加达到目标或者最大耐受剂量 32 禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞 起搏器植入者除外 不良反应 1 低血压 一般在首剂量或加量的24 48小时内发生 可停用不必要的扩血管药物 2 液体潴流 起始治疗前应确定患者达到干体重 否则应增加利尿剂剂量 3 心衰恶化 可暂时减量或逐渐停用 2 4天减量一次 避免突然撤药 并在病情稳定后继续应用 4 心动过缓 如心率 55次 分或伴有眩晕症状 应减量 5 房室传导阻滞 出现二度 三度房室传导阻滞应停用 33 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用 特别是人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活性增加 醛固酮水平与心衰严重程度成正比 长期应用ACEI并不能抑制醛固酮的分泌 ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮的有害作用 降低全因死亡率 心源性猝死和心衰住院率 适应症全部HFrEF 应用ACEI和 受体阻滞剂治疗 仍有症状的患者 急性心肌梗死后心衰 34 禁忌证 高钾血症 肾功能异常不良反应 1 高钾血症 开始治疗后要检测血钾和肾功能 血钾 5 5mmol L应停用或减量 除非有明确的低钾血症 一般应停止补钾制剂 2 男性乳腺增生 为可逆性 停药后可消失 依普利酮初始剂量12 5mgqd目标剂量25 50mgqd螺内酯初始剂量10 20mgqd目标剂量20mgqd 35 利尿剂 抑制钠 氯的重吸收 遏制心衰时的钠水潴流 减少静脉回流 降低前负荷 减轻肺淤血 腹水 外周水肿 提高活动耐量 降低慢性心衰患者死亡和心衰恶化的风险 心衰药物治疗的必要组成部分 适应症有液体潴流的患者均应给与利尿剂 且应早期应用 不推荐无液体潴流的心衰患者应用 可训练患者根据体重检测情况或出入量自行调整利尿剂剂量 36 不良反应 1 多与水 电解质紊乱有关 尤其是大剂量或长期应用时 如体位性低血压 休克 低钾血症 低钠血症 低氯血症 低氯性碱中毒 低钙血症 口渴 乏力 心律失常等 2 激活神经内分泌系统 应在心衰症状控制的同时开始ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂的应用 用法 从小剂量开始 逐渐增加剂量至尿量增加 体重每天减少0 5 1kg 至干体重状态 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米 特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者 呋塞米的剂量与效应呈线性关系 剂量不受限制 但临床上也不推荐很大剂量 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者 氢氯噻嗪100mg d已达最大效应 剂量 效应曲线已达平台期 再增量也无效 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂 具有仅排水不利钠的的作用 伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著 37 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 一类作用于RAAS和中性肽链内切酶的新型药物 第一个药物是LCZ696 它是缬沙坦基团和脑啡肽抑制剂沙库巴曲结合的单一物质分子 可以抑制脑啡肽酶 延缓利钠肽 缓激肽和其他肽类的降解而发挥作用 可以增加利尿 增加尿钠排泄 抗心肌重构 抑制肾素 醛固酮的分泌 安全性没有完全确定 38 If通道抑制剂 伊法布雷定通过抑制窦房结中的If通道减慢心率 因而 只应用窦性心律的患者 须在基础治疗 利尿剂 地高辛 ACEI或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 背景下应用 心血管死亡率 心衰住院率下降 左室功能 生活质量改善 适应症 窦性心律的HF REF患者 基础治疗已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70次 min 并持续有症状 NYHAII IV级 的患者 不能耐受 受体阻滞剂 心率 70次 min的有症状患者 剂量 起始2 5mgbid 根据心率调整用量 最大剂量7 5mgbid 患者静息心率宜控制在60次 min左右 不宜低于55次 min 39 血管紧张素受体阻滞剂 只推荐作为不能耐受ACEI的患者的一种替代方案适应证 基本与ACEI相同 也可用于经利尿剂 ACEI和 受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意 又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 IIb类 A级 应用方法 小剂量起用 逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量 注意事项 与ACEI相似 如可能引起低血压 肾功能不全和高血钾等 开始应用及改变剂量的1 2周内 应监测血压 包括不同体位血压 肾功能和血钾 此类药物与ACEI相比 不良反应 如干咳 少 极少数患者也会发生血管性水肿 40 41 地高辛和其他洋地黄甙 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 提高细胞内Ca2 水平 发挥正性肌力作用 地高辛对总死亡率的影响为中性 适应症 适用于慢性HFrEF已应用利尿剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 LVEF 45 仍持续有症状的患者 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 已应用地高辛者不宜轻易停用 心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛 禁忌症及慎用 禁用于窦房传导阻滞 二度及以上房室传导阻滞 畸形心肌梗死 与胺碘酮 受体阻滞剂等抑制窦房结或房室结功能的药物联用时应谨慎 剂量 0 125 0 25mgqd 42 尚有争议的药物治疗 血管扩张剂中药治疗n 3多不饱和脂肪酸 n 3PUFA 能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物钙通道阻滞剂 CCB 抗凝和抗血小板药物 43 血管扩张剂在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或 受体阻滞剂 常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状 但对治疗心衰则缺乏证据 有一项非洲裔研究表明在常规治疗基础上 加用硝酸酯类和肼屈嗪联合可降低HFrEF和 级患者的死亡率和心衰住院率 但这2种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益 尚无研究证据 中药治疗我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道 一项以生物标记物为替代终点的多中心 随机 安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用某中药 可显著降低慢性心衰患者NT proBNP水平 未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究 以提供令人更加信服的临床证据 44 n 3多不饱和脂肪酸 n 3PUFA 在一项大型随机对照试验中显示出该治疗有一定治疗效果 可降低心血管死亡率 但不降低心衰住院率 但对心肌梗死后患者的作用不明确 可以考虑作为接受ACEI 受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂治疗患者的辅助治疗 能量代谢药物心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏 心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用 部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪 辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究 但总体证据不强 缺少大样本前瞻性研究 曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐 故心衰伴冠心病可考虑应用 45 肾素抑制剂阿利吉仑最新临床试验 ASTRONAUT 显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善 且增加高钾血症 低血压 肾功能衰竭的风险 尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用 他汀类药物2项最近的试验 CORONA和GISSI HF试验 评估他汀类治疗慢性心衰的疗效 均为中性结果 目前不推荐此类药用于治疗心衰 但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病 或伴有高血脂而需要常规和长期应用他汀类药物 仍应继续应用 46 钙通