重度哮喘 ppt课件.ppt

哮喘急性发作的诊断与治疗 重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10 病死率高达9 38 是临床医师面临的一个难题 相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma 概况 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 呈前弓位端坐呼吸 大汗淋漓 焦虑不安 只能说出单个字呼吸频率 30次 分 心率 120次 分 有明显的 三凹征 两肺哮鸣音响亮 常有 肺性奇脉 pulsparadoxuspulmonale 常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解 PEF45mmHg S O2 90 重度哮喘发作的诊断依据 哮喘急性发作时动脉血气分析和肺功能的分级 USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断 症状 既往史严重呼吸困难 咳嗽 胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续晕厥或几乎晕厥体检结果奇脉 12mmHg 使用辅助呼吸肌出汗 无法平卧心率 120次 分呼吸频率 30次 分 呼气流速FEV1或PEFR基础值 30 50 估计值或个人最佳值 由临床判断 治疗完成后PEFR仍无法提高10 氧合作用PaO2 60mmHg或氧饱和 90 通气PaCO2 40mmHg I型II型名称缓发持续型突发急进型比例较常见较少见易发人群女性 各年龄组男性 青年病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻气道慢性炎症明显不明显支气管痉挛不明显明显首选药物大剂量激素 2激动剂机械通气 数天 24h 致死哮喘发作的类型 重症哮喘发作的分类 极迅速恶化型逐渐失代偿型进行性不稳定恶化型 急性心肌缺血 充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞 UAO 气道异物肺栓塞哮喘合并气压伤哮喘合并肺炎 需与重度哮喘发作相鉴别的疾病 致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水 痰液粘稠 阻塞气道对 2受体激动剂 失敏 或气道反应性反跳性增高病人的情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快严重缺氧 二氧化碳潴留导致代谢性和 或 呼吸性酸中毒 重度哮喘发作的常见原因 重度哮喘发作时的病理生理 重度哮喘发作的治疗 一 常规治疗方法 氧疗建立静脉通道 纠正脱水 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入皮下或静脉用药 尽量少用 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入MDI 储雾罐 spacer 2受体激动剂 严重高血压 心律失常 心绞痛的患者禁用就诊前过量使用 2受体激动剂 心率 120次 分者不宜再使用静脉注射 2受体激动剂可能引起严重的低钾 应及时补充钾盐最好作心电监护 应用 2受体激动剂的注意事项 负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射维持剂量 以每小时0 5 0 8mg kg的速率静滴注意事项 老人 幼儿 心 肝 肾功能障碍 及甲亢病人慎用甲氰咪呱 大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 但茶碱与 2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱 降低清除率甲亢心 肾功能不全低氧血症 高碳酸血症女性 肥胖老年人或新生儿高碳水化合物 低蛋白质饮食急性发热 病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁 甲氰咪胍 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 影响茶碱清除率的因素 增加清除率肝硬化吸烟年龄1 16岁低碳水化合物 高蛋白质饮食诱导酶的药物 苯巴比妥卡马西平苯妥因钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药 茶碱浓度umol hmg L 疗效 毒性 血清茶碱浓度与疗效 毒性的关系 1713无效28 555 10部分病例有效55 11010 20多数病例有效胃肠道不适 焦虑110 14020 25疗效显著 但部分中毒恶心 呕吐 心率加快140 22025 40多数病例中毒 期外收缩 心率 120次 分 呼吸急促 惊厥220 33040 60绝对中毒浓度 中枢神经症状 心律不齐 惊厥 330 60昏迷乃至死亡 作用机理 1 多环节抗炎2 减少微血管渗漏 减轻粘膜水肿3 增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用4 稳定溶酶体膜5 抗过敏等使用原则 1 早期2 足量3 静脉给药4 短程制剂选择 甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素 紧急治疗3Ls原则 不要太晚使用不要太低 剂量 不要太长 时限 短期治疗炎症加重时治疗时限 10天 可以突然停药 不需减撤药最佳使用剂量1mg kg d1天一次早晨时使用如果并发感染 可同时结合抗菌治疗 抗病毒治疗 激素使用的基本原则 原先有溃疡病 高血压 肺结核 糖尿病的病人激素量不可过大有下列情况之一者 所需激素量较大 1 以前较长时间应用激素或正在应用激素者 2 同时接受利福平 苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项 50例急性哮喘儿童随机分成两组 组一 N 25 甲强龙3mg kg使用一次 并加上生理盐水和沙丁胺醇 0 5mlq4h 吸入治疗组二 N 25 氨茶碱 5mg kgq6h 加口服沙丁胺醇 70 g kgq8h 并吸氧治疗 甲泼尼龙 甲强龙 吸入沙丁胺醇治疗组 氨茶碱 口服沙丁胺醇治疗组 7 2hr 25 6hr P 0 001 时间 h 甲泼尼龙可快速缓解支气管痉挛 P 0 01 与治疗前相比 FEV1改善率 Haskelletal 1983 显然大剂量 125mg 每6小时一次 更适用于严重哮喘发作 甲泼尼龙促进呼吸道通畅 提高通气能力 25例哮喘持续状态病人随机分组 分别使用下列剂量的甲强龙静注 每6小时一次 连用3天 15mg 40mg 125mg125mg组第一天治疗结束时 FEV1就有显著改善40mg组在第二天治疗中 FEV1有显著改善15mg组在第三天治疗结束 FEV1有显著改善 达峰快 15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速 1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短 短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛 提高通气能力显著减少哮喘的复发率 住院率 节者治疗费用 甲强龙治疗支气管哮喘的优点 儿童及成人哮喘急性发作不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意的口服激素依赖的哮喘患者哮吼 Croup 以及其它儿童肺部疾病 普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证 哮喘急性发作治疗可接受的输药方法可避免或减少全身应用激素不含抛射剂等刺激物剂量使用方便 哮喘的预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天一次用药 普米克令舒治疗急性哮喘的优点 46名5 16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗 平行 随机 对照实验雾化吸入布地奈德2mg 3强的松2mg kg 2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论 布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样 60 40 20 0 FEV1改善率 布地奈德强的松 沙丁胺醇 沙丁胺醇 MatthewsActaPaed1999 88 841 雾化普米克令舒治疗哮喘急性发作 纠正酸碱平衡控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症 支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用 抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则 静脉给药先根据经验选用广谱抗生素 以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝 肾功能的影响 药物间的相互作用 重度哮喘发作的治疗 二 非常规治疗方法 使用方法 盐酸肾上腺素1mg加入500 1000ml葡萄糖液内静脉滴注 每日1 2次异丙肾上腺素1 2mg加入500ml液体静滴 注意事项 滴速15 30滴 min 密切观察心率 心律与血压严重缺氧 心律失常及器质性心脏病 甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证 年龄 50岁 无心血管疾病的患者 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 作用机理 与钙离子竞争 使细胞内钙离子浓度下降 导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用 减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法 25 MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25 MgSO410ml加入葡萄糖液250 500ml内静脉滴注 每分钟30 40滴注意事项 静注速度过快时 可引起心跳缓慢 颜面潮红 血压降低可能加重病人的嗜睡 硫酸镁静脉滴注 为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小 对肝 肾无损害 不宜燃烧使用方法 以1 5 2 浓度与氧气一起吸入作用机理 松弛呼吸肌和支气管平滑肌 降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸 克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力 而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入 作用机理 氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻 使气道阻力下降 呼吸做功减少 耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气 有利于气体交换使用方法 通过呼吸面罩吸入氦 氧混合气体 流速为12L min 根据低氧血症的严重程度 使混合气体内氧浓度调节在25 40 之间 吸入氦 He 氧 O2 混合气体 重度哮喘发作的治疗 三 并发症的治疗 诊断 重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善 出现胸骨后疼痛 呼吸困难紫绀加重 甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第3 6肋间出现Hamman氏征者治疗 自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛 减轻细支气管的 活瓣样 效应 气胸和纵隔气肿 痰栓形成机理 气道慢性炎症 哮喘时迷走神经功能亢进 杯状细胞增多 气道内分泌物增多 哮喘反复发作 纤毛 粘液毯传输功能受损 痰液难以咳出哮喘重度发作时 脱水使痰液粘稠气道阻塞易继发细菌感染 粘液痰栓阻塞气道 诊断 重度发作的哮喘病人 脱水明显 痰液粘稠 虽经积极治疗但气急 紫绀逐渐加重 两肺哮鸣音减低 甚至消失者应疑及本征 治疗 纠正脱水 稀释痰液拍打背部尽早应用足量糖皮质激素 以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗生素控制气道感染已建立人工气道的病人应作好气道的湿化行支气管肺泡灌洗术 BAL 粘液痰栓阻塞气道 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的 在一次哮喘发作时由病人咳出 它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的 支气管痉挛 脱水都会促进这种粘液栓的形成 并可能阻塞哮喘病人的气道 常见原因 治疗不及时糖皮质激素用量不足气道感染未控制脱水和粘液痰栓阻塞气道呼吸中枢受抑制 缺氧 CO2滁留 镇静剂 麻醉剂 硫酸镁和抗过敏药等 未给予氧疗或吸氧浓度过高并发张力性气胸 急性肺水肿 广泛肺不张 或呼吸肌衰竭等 急性呼吸衰竭 机械通气的目的 纠正缺氧和二氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭减低耗氧量清除气道分泌物维持生命 为病因治疗赢得时间 急性呼吸衰竭 严重意识障碍 昏迷 大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失 但呼吸困难加重 出现三凹征 排除气胸所致 PaO250mmHg pH 7 20 支气管哮喘机械通气的适应证 鼻罩或口鼻面罩建立人工气道 包括经鼻气管插管 经口气管插管或气管切开等 连接人 机的方式 脱管喉损伤碱中毒消化道出血血压下降气道出血气管 食管瘘气压伤肺部感染 机械通气的并发症 潮气量不宜过大 以免使更多的气体陷闭肺内 增加肺泡内压 加重肺内通气 血流比例失调当人 机呼吸拮抗时 可用安定10 20mg或氯胺酮50mg静脉注射 也可以用肌肉松弛剂司可林50 100mg加入5 葡萄糖液100ml内静脉滴注气管插导管的内径应大一些 成人不应少于8mm 气道阻力过大时 应及时吸痰 并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入 2激动剂或0 5 氟烷 呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O作好气管内湿化 防止粘液痰栓的形成 机械通气的并发症 带有压力表的简易手控呼吸囊装置持续气道内正压通气 CPAP 高频通气 HFV 控制性低通气量辅助呼吸 Machanicalcontrolledhypoventilation MCHV 体外生命支持 膜肺 辅助呼吸方式 重症哮喘的病死率为 9 38 合并呼吸衰竭时病死率为 38 及时合理应用机械通气后致死率 0 17 一组145例经机械通气治疗后病死率 16 5 1年后 10 1 3年病死率 14 6 6年病死率 22 6 重症哮喘发作的预后 年龄吸烟史缺乏定期门诊随访缺乏家庭监护未遵医嘱吸入激素等 与重度哮喘发作预后有关的危险因素 奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失 系左心搏血量减少所致 其心包积液患者吸气时右心舒张受限 回心血量减少 右心排入肺循环血量减少 经导致肺静脉回左心房血量减少 左心排血量相应减少 致吸气时脉搏减弱 对于肺性