风湿病.doc

天津中医药大学风湿病的中医药治疗进展摘要： 风湿病在中医学里已有千年的历史记载，中医药对风湿病的治疗也有其悠久的历史和独特优势，本文简要综述了中医学对风湿病的病因病机的认识，以及中医辨证论治、分期论治、“对药”应用、基础方或单方单药应用等特色治疗方法，同时介绍了一些医家对风湿痹症的不同认识以及其他辅助治疗方法。关键词：风湿病 痹证 中医药治疗风湿病属中医“痹证 ”之范畴 , 是一种常见病、多发病，及反复发作的急性或是慢性全身性结缔组织病。大体上包括了西医的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等多种疾病。它可侵犯关节、浆膜、皮肤、血管，甚至心、脑、肺、肾等重要器官，而以心脏和关节的损害最为显著，且具有反复发作的倾向。如果预防和治疗不彻底，可由于心脏反复受到损害，致使心脏瓣膜粘连，斑痕形成，形成慢性风湿性心脏病，这是引起后天性心脏病的重要原因。它所造成的关节损害，虽然不会威胁生命，却给人们的身体带来较多的痛苦，发展到后期还会造成一定程度的残疾。对这种常见病、多发病应给予重视。现就中医药对其治疗进行简要综述。一 中医概念中医学对风湿病的称谓有些亦称“痹证”，很古老的时候，就有关于“风湿病”的记载。例如:长沙出土的五十二病方中就有关于“风湿”描述;神农本草经有二十多处记载“风湿”;黄帝内经还专门有一篇痹治篇;汉代名医张仲景所著伤寒论一书提到“风湿”两字有三十多处;金匾要略中更是极为明确的首先以“风湿作为病名，如“病人一身尽痛，发热日哺所剧者，名风湿”。“风湿、脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。至清朝时期的喻嘉言的医门法律则是把“风湿”作为专论，详细论述风湿为患引起肌肉、关节病证的机理及治疗处方。由此可见，“风湿病”一名在中医学里已有干年的历史。风湿病是病因病机极其复杂，临床表现多样性的一种疾病，有些流传的中医书中则以“痹证”命名，痹证论、痹证治法、灵机微义痹症门、类证治裁痹证等等。总之，在中医学里“风湿”、“风湿病”、“痹”、“痹证”其涵义大概有三种:一是指病因;二是作病名而称;三是指病位。因此，风湿病中医学的概念是指风寒湿热等外邪侵袭，或人体脏腑功能失调、气血虚弱、脾肾亏虚、内生痰湿、瘀血或热毒，出现以关节、肢体、肌肉、筋骨疼痛、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑等为主要表现。二 病因病机及治则痹证的病因病机最早见于素问痹论:“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。“所以痹者,各以其时重感于风寒湿者也”按照发病时间和部位的不同,素问痹论又把痹证分为五类:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”痹证日久不愈,病邪由浅入深,由表入里,由经络而至脏腑,则能成为五脏痹:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于睥;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”痹是阻痹不通的意思,风寒湿热之邪,乘虚袭入人体,引起气血运行不畅,经络阻滞,或痰浊瘀血,阻于经隧,深入筋脉关节,皆可以发病。一般多以素体阳气阴精不足为内因,风寒湿热之邪为外因,初起以邪实为主,病位在肢体皮肉经络,久病则多属正虚邪恋,或虚实挟杂,病位则深入筋骨或脏腑。故其治疗原则不外寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之,但不可偏废,正如医家李士材所说:“治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也;治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒为害也;治着痹者,利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾、补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也”。以上是痹证的常用治疗方法。三 辨证论治1、分型论治 冯景涛1将96例患者分为风寒湿热痹分型论治，风寒湿痹86例，热痹10例，痛痹用金匮要略乌头汤加减，行痹、着痹用备急千金要方中的独活寄生汤加减，热痹用金匮要略白虎汤桂枝汤加减，结果风寒湿痹 86例痊愈 55例，显效 20例，有效 8例，无效 3例；热痹 10例痊愈 7例，显效 2例，有效 1例，总有效率 96.9%。毛继等2也将痹证分为风寒湿热痹进行论治，治疗行痹、痛痹、著痹均由甘草附子汤、蠲痹汤加减。行痹治以祛风为主,辅以通络散寒除湿,佐以活血；痛痹以散寒为主,辅以祛风、除湿、温经通络；著痹以祛湿为主,辅以祛风、散寒,佐以健脾益气；热痹祛风清热,通络宣痹结合通腑泻热,清热解毒，活血化瘀,随证施治。杨福盛3将痹证分为行痹、痛痹、着痹、热痹、顽痹五型进行论治。李济仁4教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义，其中寒、热的代表性以及特征性更为明显，并可致痰、瘀，可致虚损，对痹证辨证应从病因入手，辨别标本着重以寒、热辨证论治。李教授常以风、寒湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为辨证依据分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。寒痹治疗以桂枝附子汤为主；热痹治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参 青风藤、黄柏、萆薢等；顽痹治疗常从虚、从瘀、从痰辨治，如合并痿证者则痹痿同病，从肝肾论治 用此四法辨治 取效颇佳。同时对寒痹的组方李教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的；对热痹的组方，重视应用苦参一药。李教授在痹证治疗中还十分重视引经药的应用，并提倡“择时施治”。朱晓升等5临床上把病情分为实证和虚证确立治疗原则，实证所用方剂分为：麻黄加术汤(麻黄、桂枝、灸甘草、杏仁、白术、生姜、大枣)，用于寒湿证初期表实证；葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、灸甘草、生姜、大枣)，用于项背部或肩背部肌肉酸沉疼痛、恶寒、发热、无汗者；桂枝芍药知母汤(桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、附子、灸甘草)，用于下肢关节肿胀；乌头汤(川乌头、灸甘草、麻黄、芍药、黄芪) ，用于正虚邪实,发病急剧之寒湿痹痛，以疼痛剧烈,关节伸屈困难为使用指标。虚证所用方剂：防己黄芪汤(防己、黄芪、灸甘草、白术)，用于风湿痹痛之气虚湿盛者，以自汗、恶风、脉浮弱数为使用指征；桂枝附子汤(桂枝、附子、灸甘草、生姜、大枣)，用于阳虚体质,风湿痹痛而风邪偏胜者，以疼痛剧烈、身热汗出为；苓姜术甘汤(茯苓、干姜、白术、灸甘草)用于风寒湿痹之虚寒证，以腰部冷痛为主，表现为恶寒、四肢厥冷、脉沉弱者；乌头桂枝汤(乌头、桂枝、芍药、生姜、大枣、灸甘草、蜂蜜)用于虚寒证之寒湿痹，或因感寒而致的风寒湿痹,以疼痛剧烈为主表现为遇冷加重、得热痛减、或麻木。宋建中6将患者分为风湿阻络型、寒湿凝滞型、风湿热痹型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型五型论治。闫志安等7运用经方治疗痹证，分为麻黄加术汤方证、越婢加术汤方证、桂枝芍药知母汤方证、桂枝加黄芪汤方证、桂枝附子汤方证、柴胡桂枝汤方证六证治疗。2、基础及经验方刘雪梅等8运用自拟祛风通痹汤（威灵仙 15g ,羌活、独活各 12g,海风藤 9g ,白花蛇 6g ,鸡血藤 15g ,当归 10g ,黄芪 15g ,狗脊、骨碎补各 12g ,甘草 6g）风盛加防风 10g;寒盛加制川乌6g;湿盛加薏苡仁30g治疗风湿寒性关节痛，每日 1 剂水煎服，疗效满意。沈宝藩教授9创立了治痹通用方,方药物组成:羌活、独活、桂枝、防风、苍术、当归、络石藤，祛风散寒除湿,温经通络，用于风寒湿热诸痹证，根据病位、病性、病程不同进行灵活加减应用。房定亚教授10注重辨病,倡专病专方，例如:类风湿性关节炎,早期及活动期发病呈红、肿、热、痛,活动障碍，以四妙勇安汤加味作为治疗该病的专方效果显著；更年期关节炎, 用二仙汤加徐长卿老鹳草秦艽等标本兼顾,取效甚捷等专病专方论治，并倡导针药并用。焦树德教授11将痹证常规分为风痹、寒痹、湿痹、热痹、，以自拟“治痹汤”为基本方治疗，谨守病机,随证加减。方药组成:制附片、桂枝,羌活、独活、寻骨风、海桐皮、千年健、威灵仙、当归、白术、甘草、粉防己。3、分期论治由于痹证随病期不同表现症状轻重有明显不同，所入脏腑深浅也有不同，所以有人提出分期定脏腑论治。张荒生等12将痹证按早中晚期进行论治，早期之痹，多为皮痹，故此病早期,外邪初入而犯肺,其表在大肠,见大肠诸证如:大便难、咽不利等,而定肺为君。其父脏脾土为臣以助肺之力且防传变,大肠表腑为佐以强拒患之功,继之以活血通络、祛邪及归经之品以为信使。此期常见风邪或兼寒热湿,审大肠诸症,度肺之阴阳虚实,以定君之补泄养润,臣与佐使临机而应,治之易且速；中期定为肉痹、脉痹，皮痹不已,邪必犯脾,其表在胃,见胃腑诸证,如:纳差、脘腹胀满、胃痛、口臭、口干口渴等,而定脾土为君,其父脏心火为臣,以助脾之力且防传变。表腑胃属为佐且辅以肺与大肠而绝外患,活血通络,祛邪及归经之品以为信使。此期常见风与湿邪或兼寒热,脏腑位定,诊治得法,则施治难度较小,且此期至为关键。脉痹者,表见小肠诸证,可定君于心,臣与佐使依前定则,辅以肺与大肠以绝外患。中后期定为筋痹与骨痹，肾为后天之本,肝与肾同源。若见胆腑诸证,当以肝肾为君,大扶正气,且以肝经之药为重;见膀胱诸证,当以肝肾为君,且以肾经之药稍多。臣与佐使依前定则,辅以肺与大肠以绝外患。4、对药应用药对有相互制约消其副作用而扬其长者;有两味合用变化增强其中一味功效者;有“药对”相互作用产生特殊效果者。阎小萍13尤擅长辨证与辨病相结合执简驭繁 , 将“对药”施于临床，（1）相协为用、增强药效，如骨碎补配补骨脂、桑寄生配川断、熟地黄配鹿角胶；（2）相互制约、拓展其长而邪正兼顾，如桂枝配芍药、制附片配知母、仙灵脾配玄参、络石藤配鸡血藤、泽兰配泽泻、葛根配防风；（3）两药合用、另取新效适气血缓急，如地鳖虫配炙穿山甲、炒川楝配制元胡、姜黄配枳壳、潼蒺藜配白蒺藜、徐长卿配千年健、焦白术配砂仁等。朱良春14先生在长期的临床实践中也喜用对药治疗痹证，疗效显著，如(1)益肾壮督，温阳用药对：桂枝、附子;川乌、桂枝;附子、北细辛;附子、苍术;附子、薏苡仁；鹿角片、肉苁蓉；黄芪、当归；附子、地黄等；（2）养血祛风宣痹定痛分型论治用药对: 黄芪、当归;丹参、鸡血藤;生白芍、甘草;穿山龙、徐长卿;寻骨风、骨碎补。偏风加独活、海风藤。偏寒加制草乌、川乌,偏湿者选加羌活、独活,等；（3）清热化痰通络祛瘀虫蚁搜剔用药对：生石膏、知母;木瓜、防己；寒水石、生石膏；律草、虎杖；全蝎、蜈蚣；白芥子、南星；山羊角、露蜂房；熟地、露蜂房等。5、单药应用有些中药对痹证治疗疗效肯定，必不可少。李卫东等15倡治疗过程中适当配伍马钱子；名老中医李济仁4倡用雷公藤；王海涛16重用地黄治疗风湿病效果显著；袭杜鹃17用黄精治疗痹证效佳；还有重用黄芪、蜂房、山甲珠等的论述。6、各家特色陈文芳等18认为痹证病情缠绵,难以根除,日久气血闭阻,必有津液停聚而形成痰浊,风、寒、湿、热与痰浊相互搏结,凝结为患,滞留于肌肉筋骨,提出痹证从痰论治；朱良春19教授认为顽痹及肾,治以补虚化瘀、标本兼顾;痹证症情复杂,其辨治要点是痛、肿、僵、挛;治疗用药经验是热痹寒之、须热药辅佐等。娄多峰教授在前人认识基础上又通过数十年的临床总结,提出了风湿病的虚邪瘀辨证体系,将风湿病分为正虚、邪实、瘀血三大证候,每候以寒、热为纲,纲下有目,层次分明,简明实用20；路志正认为痹证多有脾胃虚弱,治疗痹证应注重脾胃,药食并进,强健脾胃,培土胜湿,从本着手21。田雨等22认为痹证必有瘀，从始至终不忘活血化瘀；王海隆等23提出寒热并用治疗痹证；冯兴华24提出以逍遥散加减从肝论治痹证的思想。四 其他疗法除中医内服药治疗外，还有很多其他治疗方法可配合治疗，如内服外贴，动静结合和平衡饮食的方法；采用中药熏蒸治疗方法；小针刀技术；疼痛治疗技术；联合经络脉冲导入治疗；电温灸器和温针灸治疗；中西医综合疗法等。 五 小结总之，中医中药在风湿病的治疗上日益显示出其独特的优势, 蕴藏着极大的潜力。在漫长的医疗实践中, 历代医家积累了丰富的理论和大量的经验, 并以其简、便、廉、验的特点赢得广大患者的喜爱, 充分体现了中医中药在治疗风湿性疾病中的独特优势。因此，我们要不断努力挖掘中医药的潜力，更好的为广大患者服务，为人类谋福利。参考文献：1冯景涛,.辩证治疗痹证96例J.甘肃中医,2007,20(6):42-43.2毛继,伍都超.痹证的辩证施治体会J.四川中医,2008,26(3):35-36.3杨福盛,范建芳.浅谈痹证辨证用药J.新中医,2007,39(5):67-68.4李艳,刘永坤.李济仁教授辨治痹证经验集粹J.北京中医药大学学报(中医临床版),2007,14(5):21-23.5朱晓升,杨连生.痹证的辩证施治J.职业与健康,2007,23(7):566.6宋建中.痹证辩证刍议J.中国实用乡村医生杂志,2008,15(9):18-19.7闫志安,芮立新.经方治疗痹证J.中华中医药杂志,2006,21(4):227-228.8刘雪梅,赵九平.祛风通痹汤治疗风湿寒性关节痛临床观察J.辽宁中医杂志,2006,33(7):844.9刘改玲,吴延明.沈宝藩教授证治痹症的经验J.陕西中医，2008，29(8)：1043-1044.10孙青,张扣启,李海英,等.房定亚教授治疗痹证思路及用药特色J.中医药学刊,2002,20(1):23-25.11张仕玉.焦树德治疗风寒湿痹的经验J.光明中医,2