小儿腹泻病诊断及治疗PPT课件.ppt

小儿腹泻病诊断及治疗 昌图县第一医院刘长富 1 中国腹泻病诊断治疗方案腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病 为世界性公共卫生问题 WHO把腹泻病的控制列为全球性战略问题 我国对腹泻病的控制也非常重视 制定了我国腹泻病控制计划 我国腹泻病死亡率已明显下降 但发病率仍然较高 且存在滥用抗生素 滥用静脉补液等问题 为规范腹泻病的诊治 特制定此方案 本方案适用于成人与儿童 2 一 诊断名称及标准 一 诊断 1 诊断依据 1 大便性状有改变 稀便 水样便 粘液便或脓血便 2 大便次频比平时增多 2 病程分类 1 急性腹泻病 病程在2周以内 2 迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 3 慢性腹泻病 病程在2个月以上 3 病情分类 1 轻型 无脱水无中毒症状 2 中型 有些轻度脱水或有轻度中毒症状 3 重型 中度脱水或明显的中毒症状 烦躁 精神萎靡 嗜睡 面色苍白 高热或体温不升 3 4 病因分类 1 感染性 霍乱 痢疾为传染性疾病其它感染性腹泻病 细菌性 病毒性 2 非感染性腹泻 症状性腹泻饮食性腹泻 蛋白质 臭味便 脂肪 奶油便 碳水化合物 酸味 泡沫便 过敏性腹泻 牛乳过敏其它腹泻 药物 过凉 肠蠕动加强 过热 喝水 吃奶多 增加肠道负担 细菌性 致病性大肠杆菌 致病型 脓血便 产毒性 产生毒素 侵袭性 侵袭肠粘膜 穿肠弯曲菌 近年增多金葡萄 真菌 白色念球菌 豆腐渣样便 原虫 病毒性 轻状病毒 NO 氏病毒腺病毒RSV病毒杯口状病毒 4 5 临床诊断 根据腹泻病程 大便性状肉眼和境下所见 发病季节 发病年龄及流行情况 估计最可能的诊断 急性水样便腹泻 多为轮状病毒或产毒性细菌感染 尤其是2岁以内婴幼儿 发病秋冬季节 以轮状病毒肠炎可能性大 成人发生在5 6月份要考虑成人轮状病毒肠炎 在夏季以产毒大肠杆菌多见 水样便或米汤样便 腹泻不止 伴有呕吐 迅速出现严重脱水要考虑霍乱 粘液脓血便要考虑细菌性痢疾 如血多脓少 呈果酱样 多为阿米巴痢疾 此外应考虑侵袭性细菌感染如侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌或沙门菌感染 6 病因诊断 在未明确病因之前 统称为腹泻病 病原明确后 应按病原学诊断 如细菌性痢疾 轮状病毒性肠炎 空肠弯曲菌性肠炎等 非感染性腹泻可根据病史症状及检查分析 诊断为食饵性腹泻 过敏性腹泻等 5 二 治疗 腹泻病治疗原则 预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药小儿液体疗法 预防脱水 纠正脱水 6 一 口服补液 预防脱水 世界卫生组织根据小肠上皮细胞朝向肠腔一侧的刷状缘上存在G Na的共同载体学说 病人口服一定浓度G Na混合液比单用G或Na液为佳 推出ORT补液方案 预防脱水 1 米汤加盐溶液 ORT 配制方法 米汤500ml 一斤装啤酒瓶 加盐1 75g 半啤酒盖 1 3张 是WHO推荐的预防脱水最佳液体 用量20 40ml kg 4小时服完 2 糖盐水 配制方法 凉开水500ml加盐1 75g 加糖10g服用 也是1 3张 方法用量同前 3 口服补液盐 ORS 配制方法氯化钠3 5g 碳酸氢钠2 5g 氯化钾1 5g加糖20g 凉开水1000ml 张力2 3张 可用于纠正脱水和预防脱水 WHO推荐的改良ORS液 用枸缘酸钠2 9g 代替碳酸氢钠 优点口感好 性质稳定不易变质 用量 100 120ml kg 方法 少量多饮 2 3分钟一次 每次10 20ml 7 二 静脉补液 纠正脱水 除轻中度能口服补液 其它均应静脉补液 尤其是严重患儿 循环差 休克 吐频 补液十字原则 1 三补 三定 四原则 一注意 三补 1 补充累积损失 开始有病到就诊时 累积损失欠债还 2 3 3 6 9方案 2 补充继续损失 就诊时继续腹泻 失多少 补多少 3 生理需要量 短期给水 离子50ml kg 80ml kg 长期供给营养 2 三定 1 定量 补多少 2 定性 补什么 3 定时 怎么补 3 四原则 1 先浓后淡 2 先快后慢 3 见尿补钾 4 防抽补钙4 一注意 边补 边观察 据情调整 注意病情变化 8 二 补液实施 按 十字 原则 安排补液程序 1 第一天补液 1 定量 液体的量 总量 累积 继续 生理需要 轻度100 120ml kg 中度120 150ml kg 重度150 180ml kg 累积损失 轻度占体重5 中度占体重5 10 重度占体重10 15 累积损失欠债还 5000ml 100kg 轻 50ml kg 中度50 100ml kg 重100 150ml kg 实际还30 60 90ml 继续损失30ml kg 生理需要量 50 80ml kg 判定脱水程度 I II 看皮弹 II III 看循环 有因无症为I 有因加症状II 有显著症状 加循环改变为III 2 定性 液体种类 等渗 失水 失钠3 2 1 1 2张高渗 失钠 失水6 2 1 1 3张低渗 失钠 失水3 4 2 2 3张正常血浆渗压280 320mos L 9 3 定时 输液速度 扩容 有循环衰竭用2 1等张液 也叫平衡液20ml kg总量 300ml 也可用血浆 全血 速度为30 60分钟静脉 输注 6gtt 分 kg 且给毛地黄强心 补充累积损失 无休克 直接静脉输注8 12小时 3gtt分 kg 维持补液 继续 生理需要 8 12小时 1 5滴 分 kg 4 纠正酸中毒 酸中毒由H 个或HCO3 酸中毒 轻中度 不必用NB重度 5 NB5ml kg新生儿不用5 NB 稀释3倍 临床上用PH表示酸碱失调 PH 7碱性 7酸性 PH Pka NaHCO3 H2CO3 Pka 常数6 1正常血浆中 碳酸氢盐27毫克当量 L 碳酸为1 3毫克当量 L PH Pka Log 6 1 Log20 Log20 1 301 PH 6 1 1 301 7 4 PH改变为失代偿 10 酸碱平衡调节 主要靠四个方面 1 体液缓冲调节作用血浆中NaHCO3 H2CO3 Na蛋白值 H蛋白值 Na2HPO4 NH2PO4红细胞 KHCO3 H2CO3 KHb HHb当酸中毒时 由NaHCO3与之中和 放出CO2由肺呼出 将酸缓冲 当碱中毒时 由H2CO3与其结合 生成NaHCO3 由肾排出 便碱得到缓冲 强酸HCL NaHCO3 NaCL H2CO3 由强酸变成挥发性酸 H2O CO2 由肺呼出 强碱进NaOH H2CO3 H2O Na2CO3 由肾脏排出 2 肺调节 1 中枢性调节 呼吸中枢兴奋 呼吸深大 PH值下降时呼吸加快深大 促进CO2排出 使血液中 H2CO3 下降 而PH值升高 相反 H2CO3 下降时呼吸变浅慢 减少CO2排出 使H2CO3回升 PH值不变 2 化学反射调节 主动弓与颈静脉窦内有化学感受器 总之肺通过呼出CO2的增多或减少 使NaHCO3比值按近正常 11 3 肾脏调节 主要排酸 排碱 NaHCO3 调节血液中NaHCO3含量 维持NaHCO3 Na2CO3 20 1 当血液中NaHCO3下降时 肾脏加强排出酸性物质 相反 血浆中NaHCO3升高则肾脏加强碱性物质排出 使血浆NaHCO3含量正常 1 Na 的重吸收 H Na 交换K Na 交换 2 NH3的分泌 NH3 H NH4由肾排出4 细胞内外离子交换 PH值升高细胞内H 向细胞外转移 使细胞外的H 离子升高 PH下降至正常 同时细胞外的K 向细胞内转移 相反血浆PH下降时 大量H 进入细胞内与钠交换 细胞内K 外出 导致血K 升高 血K 浓度改变也影响PH值 血K 升高 K 进入细胞内 Na H 由细胞内移至细胞外 1H 2Na 3K随 K 低时 细胞内K 逸出 Na H 进入细胞内使PH值下降 上诉四种调节功能是有限的 如果酸碱紊乱继续加重 超过上述代偿功能 则血液中NaHCO3 H2CO3的正常比值就要改变 产生酸碱失调 12 2019 12 28 13 5 补钾 早期不补 酸中毒K 从细胞内移出 注意事项 时机 见尿补钾 膀胱充盈否 浓度 0 3 速度 不能推 静滴6 8小时 特点 多进多排 少进少排 不进也排 生理需要量 2 4mEg kg 日生理功能 维持神经肉兴奋性 维持渗透压 6 补充钙 镁 第二天补液 继续损失 生理需要 继续损失30ml kg 1 2 1 3张生理需要60 80ml kg 1 3 1 5张补液失败原因量不准 补液时间短 补液按体重计算准 观察尿量估计补液成功否 14 三 常用混合液的配制 15 1 为什么生理盐水并不生理 正常人血浆Na Cl 135 96 3 2 Na Cl 1临床上经过改良 2NaCl1份NaHCO33Na 2Cl 1HCO3接近生理且1份HCO3有纠酸作用 2 为什么0 9 Nacl为等渗液 Nacl解离出Na和cl Mg x10 化合价 分子量 MEg 900 x10 23 35 5x1 154 2 308mosm L3为什么5 NaHCO3为高渗 Mg x10 化合价 分子量 5000 x10 x1 180 595meq 2 1190mosm L5 葡萄糖 5000 x10 180 270mosm L人正常血浆渗透压为280 320mosm L 320高渗 280低渗1gNacl 17mEgNa 1gkcl 13 9mEgk 1gNaHCO3 12mEgNa 16 四 补液总方案 17 举例 1岁小儿腹泻3天 近日尿少 口渴 有时发热 查体 精神萎靡 皮肤弹性差 口干 全腹软 肠音弱 四肢温 补液方案 体重 年龄 2 8 10kg诊断 小儿腹泻病 脱水总液量 10kg 120 1200ml给什么液体 按等渗给3 2 1液1200 6 200ml1份200ml 糖600ml 盐400ml1 4 碳酸氢钠200ml 200 3 60ml5 碳酸氢钠 速度 前8 12小时3gtt 分 kg 后8 12小时10 15gtt 分 见尿补钾 防补钙 注意观察病情变化 18 三 继续饮食 此类病人多有营养障碍 因此继续饮食是必要的治疗措施 禁食是有害的 继续母乳喂养 如果不是母乳喂养 年龄在6个月以内 可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养 最好用等量的水稀释 如果年龄在6个月以上给已习惯的平常饮食 如粥 面条或烂饭 蔬菜 鱼或肉末等 可给一些新鲜水果或果汁以补钾 这些食物要很好烹调 研磨或捣碎使之易消化 成人则可进食营养丰富易消化的食物 鼓励患儿多进食 每日加餐一次 直到腹泻停止后2周 19 四 合理用药合理应用抗生素抗腹泻药的应用1 合理应用抗生素 1 喹诺酮类 氟哌酸 2 氨基糖甙类 庆大 3 半合成青霉素 氨苄 4 第3代头孢 哌酮2抗腹泻药的临床应用 1 传统非特异性 2 抗分泌药 3 微生态制剂 4 粘膜保护剂 5 其它 20 1 传统非特异性 收敛剂吸附剂抗蠕动剂 2 抗分泌药 阿斯匹林 消炎痛 抑制前列腺素 3 微生态制剂 微生态制剂是医学一大发现时20世纪对人类最大贡献 正常人需氧菌厌氧菌1 1000当发生腹泻时改变为1 1厌氧菌有宜也有害厌氧菌功能 生物粘膜屏障作用 营养作用 促生长发育 增强免疫 抗肿瘤抗衰老 代表药 消炎三联活菌片四联康整肠生 4 粘膜保护剂 思密达法国产 对细菌病毒有吸附作用 肠粘膜屏障作用 思密达具有层纹状结构及非均匀性电子荷分布 对消化道内病毒细菌及产生的毒素有较强的选择性固定抑制作用 对消化道粘膜有很强的覆盖作用并通过与粘蛋白的结合修复 提高粘膜的屏障作用 对攻击因子的防御功能 思密达不进血液循环系统 并连同所固定的攻击因子随消化道的蠕动排出体外 5 其他 酶制剂 多酶片中药制剂 胃宝 儿泻停中医穴封 21 传统的非特异性 收敛剂楺酸蛋白 碳片儿吸附剂楺酸蛋白 碳片儿抗蠕动剂 吗啡 苯乙哌啶抗分泌性药物 阿司匹林抑制前列腺素 PG 合成消炎痛抑制前列腺素 PG 合成微生态制剂 微生态制剂是医学一大发展 是20世纪对人类最大贡献 正常人需氧菌 厌氧菌1 1000 当发生腹泻时改变为1 1 厌氧菌有益有害 厌氧菌功能 生物粘膜屏障作用营养作用促生长发育增