慢性肾衰竭1.ppt

慢性肾衰竭 赣南医学院附属医院肾内科王建雄 1 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 CRF 简称慢肾衰 是一个临床综合征 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 2 慢性肾衰竭的分期 3 病因 任何泌尿系统疾病变能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起慢肾衰 如原发性和继发性肾小球病 梗阻性肾病 慢性间质肾炎 肾血管疾病 先天性和遗传性肾脏病等 最常见的病因顺序 中国 原发性慢性肾炎 梗阻性肾病 高血压肾病 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 高血压肾病 多囊肾等 国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾等 4 发病机制 一 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 一 健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏 余下的健存肾单位为了代偿 必须增加工作量 以维持机体正常的需要 因而 每一个肾单位发生代偿性肥大 以便增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能 但如肾实质疾病的破坏继续进行 健存肾单位越来越少 终于到了即使倾尽全力 也不能达到人体代谢的最低要求时 就发生肾衰竭 这就是健全肾单位学说 当发生肾衰竭时 就有一系列病态现象 为了矫正它 机体要作相应调整 即矫枉 但在调整过程中 却不可避免地付出一定代价 因而发生新的失衡 使人体蒙受新的损害 5 发病机制 二 肾小球高滤过学说 三 肾小管高代谢学说 四 其他 6 病因 二 尿毒症各种症状的发生机制 1 与水 电解质和酸碱平衡失调有关 2 可能与尿毒症毒素有关尿毒症毒素 1 小分子含氮物质 如胍类 尿素 尿酸 胺和吲哚类等蛋白质的代谢废物 2 中分子毒性物质 包括血内潴留过多的激素 如甲状旁腺素等 正常代谢时产生的中分子物质 细胞代谢紊乱产生的多肽等 3 大分子毒性物质 由于肾降解能力下降 因而使激素 多肽和某些小分子蛋白积蓄 如胰升糖素 2微球蛋白 溶菌酶等 7 临床表现 一 水 电解质和酸碱平衡失调 一 钠 水平衡失调 1 常有钠 水潴留 如摄入过量的钠和水 易引起体液过多 而发生水肿 高血压和心力衰竭 2 摄水过多 易致稀释性低钠血症 3 很少有高钠血症 4 当有体液丧失时 如呕吐 腹泻等 易发生血容量不足 导致体位性低血压 可使无症状的早期慢肾衰患者 出现明显的尿毒症表现 补液使血容量恢复正常 肾功能会恢复至以前水平 尿毒症症状消失 可逆性尿毒症 8 临床表现 二 钾的平衡失调钾的调节 a 慢肾衰时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加 b 肠道增加钾的排泄 故大多数患者的血钾正常 一直到尿毒症才会发生高钾血症 发生高钾血症的诱因 酸中毒 输库存血 摄入钾增加 包括含钾的药物 使用抑制尿中排钾的药物 如螺内酯 高钾血症的表现 a 部分患者有肌无力麻痹 b 可导致严重心律失常 有些患者可无症状而突然死亡 c 心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法 包括T波高尖 PR间期延长 QRS波增宽 低钾血症罕见 主要发生于其基础病变是肾小管 间质疾病者 9 临床表现 三 酸中毒原因 a 代谢产物如磷酸 硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留 b 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 c 肾小管制造铵离子的能力差 特征 血阴离子间隙增加 而血HCO3 浓度下降 如二氧化碳结合力小于13 5mmol L 则可有较明显症状 如呼吸深长 食欲不振 呕吐 虚弱无力 严重者可昏迷 心力衰竭或 和 血压下降 如排除呼吸性因素 二氧化碳结合力下降可作为酸中毒的简便诊断指标 酸中毒是尿毒症最常见的死因之一 10 临床表现 四 钙和磷的平衡失调 1 血钙常降低 由于不能生成1 25 OH 2D3 钙从肠道吸收减少 2 血磷浓度升高 高磷血症可使 a 血钙磷乘积升高 70 使钙沉积于软组织 引起软组织钙化 b 血钙浓度进一步降低 3 血钙浓度下降刺激甲状旁腺素 PTH 分泌增加 而肾脏是PTA降解的主要场所 因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进 简称继发性甲旁亢 血磷的浓度由a 肠道对磷的吸收b 肾脏的排泄来调节 当残余肾单位进行性减少 排磷减少 血磷升高 血钙降低 低钙血症使PTH分泌增加 肾小管对磷重吸收减少 尿磷排出增加 由于有此种应变机制 故血磷仍能维持在正常范围 直到GFR 20ml min时 才不能代偿而血磷恒定地升高 11 临床表现 五 高镁血症当GFR 20ml min时 常有轻度高镁血症 这是由于肾脏排镁减少 常无任何症状 仍不宜使用含镁的药物 如含镁的抗酸药 泻药等 12 临床表现 二 各系统症状 一 心血管和肺症状1 高血压a 高血压多是由于钠水潴留 清除钠 水潴留后 血压仍高者 大都是由于肾素增高所致 b 高血压可引起左心室扩大 心力衰竭 动脉硬化以及加重肾损害 少数患者可发生恶性高血压 c 如无高血压 注意有无体液缺失 常是由于胃肠液丢失 过度的使用利尿剂所致 13 临床表现 2 心力衰竭是常见死亡原因之一 原因 大都与钠 水潴留及高血压有关 部分可能与尿毒症心肌病有关 尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血有关 尿毒症心肌病表现为心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常等 14 临床表现 3 心包炎可分为尿毒症性或透析相关性 后者可见于透析不充分者 心包积液多为血性 加强透析治疗可有疗效 如有可疑的心包压塞时 应急作超声心动图 15 临床表现 4 动脉粥样硬化进展迅速 血透患者更甚于未透析者 冠心病是主要死亡原因之一 原因 主要是由高脂血症和高血压所致 与血PTH增高也有关 16 临床表现 二 血液系统表现1 贫血正常色素性正红细胞性贫血 原因 A 主要原因是肾脏产生红细胞生成素 EPO 减少 B 铁的摄入减少 血透过程中失血或频繁抽血化验 发生缺铁性贫血 C 红细胞生存时间缩短D 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制 2 出血倾向表现为皮肤瘀血 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等 原因 a 出血时间过长b 血小板第3因子的活力下c 血小板聚集和粘附能力异常等引起凝障碍所致 3 白细胞异常部分病例减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 易发生感染 透析后可改善 17 临床表现 三 神经 肌肉系统症状疲乏 失眠 注意力不集中是早期症状之一 其后会出其现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 可有神经兴奋性增加 尿毒症时常有精神异常 对外界反应淡漠 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷 晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失 18 临床表现 四 胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现 尿毒症时多有恶心 呕吐 限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效 尿毒症时口气常有尿味 消化道出血在尿毒症患者中很常见 多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡 尤以前者为最见 19 临床表现 五 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状 可能与钙盐在皮肤以及神经末梢沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关 尿毒症面容 肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 这是由于贫血 尿色素沉着于皮肤 再加上面部有些浮肿形成 20 临床表现 六 肾性骨营养不良症 肾性骨病 依次包括 纤维性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和肾性骨硬化症 肾性骨营养不良症在临床上有症状者不多 尿毒症患者有骨酸痛 行走不便等不及10 但骨X线片有约40 发现异常 而骨活检约90 可发现异常 早期诊断依靠骨活检 肾性骨营养不良症的病因 为1 25 OH 2D3缺乏 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒及铁负荷过重 纤维性骨炎 肾性骨软化症等可引起自发性骨折 21 临床表现 纤维性骨炎 由于继发性甲旁亢 使破骨细胞活性增强 引起骨盐溶化 骨质重吸收 骨的胶质破坏 而代之以纤维组织 形成纤维性骨炎 严重者可发生囊肿样损害 X线有纤维性骨炎的表现 最早见于末端指骨 可并发转移性钙化 肾性骨软化症 小儿为肾性佝偻 由于1 25 OH 2D3不足 使骨组织钙化障碍 患者血钙低 甲状腺轻度增生 X线有骨软化症的表现 成人以脊柱和骨盆表现最早且突出 可有骨髂变形 骨质疏松症 由于代谢性酸中毒 需动员骨中的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙和骨质疏松症 X骨质疏松症的表现 常见于脊柱 骨盆 股骨等处 肾性骨硬化症 骨皮质增厚 骨小梁增多 变粗 并互相融合 有骨硬化的特殊X线征象 多见于腰椎 其他 长期透析引起的铝中毒性软骨病 再生障碍性骨病 透析相关性淀粉样变骨病 DRA 22 临床表现 八 易于并发感染为主要死亡原因之一原因 与机体免疫功能低下 白细胞功能异常有关 患者细胞免疫功能下降 而体液免疫基本正常 免疫功能下降 可能与尿毒症毒素 酸中毒 营养不良等因素有关 透析患者的透析膜生物相容性亦会影响白细胞的功能 尿毒症常见的感染是肺部感染和尿路感染 23 临床表现 九 代谢失调及其他1 体温过低本病基础代谢率下降 患者体温低于正常人1 透析后可恢复正常 2 碳水化合物代谢异常空腹血糖正常或轻度升高 许多患者糖耐量减低 慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少 因胰岛素在远端小管降解减少 3 高尿酸血症当GFR 20ml min时 则有持续性高尿酸血症 发生痛风性关节炎者少见 4 脂代谢异常尿毒症患者常有高甘油三脂症 高密度脂蛋白血浆水平降低 极低及低密度脂蛋白升高 而胆固醇水平正常 24 诊断 一 基础病的诊断二 寻找促使肾衰竭恶化的原因 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 26 治疗 一 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素1 有些引起慢肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性 哪怕是肾病变有轻微改善 也可望肾功能有不同程度的改善 2 纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素 亦可使肾功能获得改善 27 治疗 二 延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行 一 饮食治疗1 限制蛋白饮食每天给予0 6g kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要 而不致于发生蛋白质营养不良 1 GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kg2 GFR 20ml min者 可加5g3 GFR 5ml min者 仅能每日用约20g一般认为 GFR已降至50ml min以下时 便必须进行适当的蛋白质限制 但其中60 以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质 即高生物价优质蛋白 如鸡蛋 瘦肉 牛奶等 尽可能少食富含植物蛋白的物质 如花生 黄豆及其制品等 因其含非必需氨基酸多 可部分采用麦淀粉 澄面 作主食 28 治疗 2 高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪 以供给人体足够的热量 热量每日约需125 6j kg 30kcal kg 为了能摄入足够的热量 可多食用植物油和食糖 如觉饥饿 可食甜薯 芋头 马铃薯 苹果 马蹄粉 淮山药粉 莲藕粉等食物应富含B族维生素 维生素C和叶酸 29 治疗 3 其他 钠的摄入 除有水肿 高血压和少尿者要限制食盐外 一般不宜加以严格限制 钾的摄入 只要尿量每日超过1L 一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食 每日不超过600mg 饮水 有尿少 水肿 心力衰竭者 应严格控制进水量 但对尿量大于1000ml而又无水肿者 则不宜限制水的摄入 30 治疗 二 控制全身性和 或 肾小球内高压首选ACE抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 洛沙坦 losartan 以改善全身性高血压和肾小球内高压 延缓肾功能减退 依那普利每日5 10mg注意 诱发高血钾 血肌酐大于350umol L时慎用 31 治疗 三 并发症的治疗1 钠 水平衡失调如水肿较重 可试用速尿20mg 每日三次 已透析者 应加强超滤 如水肿伴有稀释性低钠血症 则需严格限制水的摄入 每日宜为前一日的尿量再加水500ml 如钠 水平衡失调而造成严重情况 对常规的治疗无效时 应紧急进行透析治疗 32 治疗 2 高钾血症1 首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾 2 如果高钾血症 6 5mmol L 出现心电图高钾表现 甚至肌无力 必须紧急处理 首先用10 葡萄糖酸钙20ml 稀释后缓慢静脉注射 继之用5 碳酸氢钠100ml静脉推注 5分钟推完 然后用50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射 经上述处理后 应即作透析 33 治疗 3 代谢性酸中毒如酸中毒不严重 可口服碳酸氢钠1 2g 每日三次 二氧化碳结合力低于13 5mmol L 尤其伴有深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将二氧化碳结合力提高到17 5mmol L 每提高二氧化碳结合力1mmol L 需要5 碳酸氢钠0 5ml kg 如因纠正酸中毒而引起低血钙 发生手足抽搦 应给予10 葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射 34 治疗 4 钙磷平衡失调应于慢肾衰的早期便防治高磷血症 积极使用肠道结合药 进餐时口服碳酸钙2g 一天3次 既可降低磷 又可供给钙 同时还可纠正酸中毒 氢氧化铝凝胶 在血磷不高时 血钙过低可服用葡萄糖酸钙1g 每日3次 如血磷正常 血钙低 继发性甲旁亢明显者 血PTH高 碱性磷酸酶活性高 有骨质破坏 应给予骨化三醇 如钙磷乘积升高 70 则易发生转移性钙化 不仅会引起内脏 皮下 关节和血管钙化 而且是肾功能恶化的诱因之一 35 治疗 二 心血管和肺并发症1 慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴留后 血压可恢复或变得容易治疗 宜减少水盐的摄入 a 利尿 呋噻米40mg 每日三次 必要时静脉注射 b 利尿效果不好可用透析疗法脱水 因在钠水潴留时降压药不能发挥应有的作用使高血压下降 假性抗药性 降压药和使用与一般高血压相同 少数患者发生恶性高血压 其治疗同一般恶性高血压 36 治疗 2 尿毒症心包炎应积极透析 每天一次 透析一周后 可望改善 如出现心包压塞征象时 应急作心包穿刺或心包切开引流 3 心力衰竭治疗与一般心力衰竭相同特别应注意的是要强调清除钠 水潴留 使用较大剂量呋噻米 必要时作透析超滤 可使用洋地黄类制剂 宜选用洋地黄毒甙 但疗效常不佳 4 尿毒症肺炎可用透析疗法 能迅速获得疗效 37 治疗 三 血液系统并发症没有条件使用EPO者 如血红蛋白小于60g L 则应予小量多次输血 口服硫酸亚铁0 3g 每日三次叶酸10mg 每日三次 红细胞生成素 重组人红细胞生成素 治疗肾衰竭贫血 其疗效显著 38 治疗 EPO的用法 应补充造血原料 如铁和叶酸 开始时 EPO每次用量为50U kg 每周用3次 除血透患者静脉注射较方便外 其它患者均应皮下注射 每月查一次血红蛋白 Hb 和血细胞比容 HCT 如每月Hb少于10g L或HCT少于0 03 则增加EPO的每次剂量25U kg 直至Hb上长至120g L或HCT上长至0 35 此时EPO剂量可逐渐减少 在维持上述水平的前提下 每个月调整1次 每次减少25U kg 但如不用维持量EPO 停药后不久 患者又会再次发生贫血 EPO的副作用 主要是高血压 头痛和偶有癫痫 39 治疗 四 肾性骨营养不良症在慢肾衰的早期纠正钙磷平衡失调可防治大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症 骨化三醇 1 25 OH 2D3 的使用指征是肾性骨营养不良症 多见于长期作透析的患者 本药可使小肠吸收钙增加 并调节骨质的矿化 对骨软化症疗效颇佳 对肾性骨营养不良症所伴发的肌病性肌无力以及纤维性骨炎也有一定疗效 用法 口服每日0 25ug 在2 4周内按需要可增至0 5 1ug 注意 在治疗中 要密切监测血磷和血钙 防止钙磷乘积 70 以免发生异位钙化 甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效 40 治疗 五 感染抗生素的选择和应用的原则 与一般感染相同 在疗效相近的情况下 应选用肾毒性最小的药物 避免使用肾毒性药物 41 治疗 六 神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 成功的肾移植 周围神经病变可显著改善 骨化三醇和加强营养可改善部分患者肌病的症状 42 治疗 七 其他 糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降 一般须相应减少胰岛素的用量 皮肤瘙痒 外用乳化油剂 口服抗组胺药 控制磷的摄入及强化透析 有部分患者有效 甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒有效 43 治疗 四 药物的使用根据药物代谢与排泄途径 内生肌酐清除率及透析对其影响等因素 而决定药物使用的剂量 在临床上首次使用时可给予一次正常人的药物量 作为负荷量 以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表 可查出其维持剂量 内生肌酐清除率 ml min 140 岁数 体重 kg 72 血肌酐 mg dl 女性需乘以0 85 44 治疗 五 追踪随防所有的患者至少需每三个月就诊一次 须询问病史 体验 同时作必要的实验室检查如血常