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确定根本死因的规则与编码实例指导 2018 7 6张发学 济南 2018年山东省ICD 10死因登记报告技术培训 第一部分 概念介绍 死因链 死亡顺序 死亡原因 根本死因的定义 起始前因 1 死亡原因 所有导致或促进死亡的疾病 病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况 提醒 这个定义不包括 症状 体征和临床死亡方式 如心力衰竭或呼吸衰竭等 3 2 根本死因的定义 a 引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤 或 b 产生致命损伤的事故或暴力的情况 4 3 根本死亡原因与病案统计的区别 医院病案统计的目的与意义是统计病人就诊 或入院 的主要疾病 原因 不强调引起疾病的根本原因 为分配或规划卫生资源起引导作用 一个人一生可能多次入院就诊 但每次入院都可认为有一个主要疾病或原因 5 4 死因链 死亡顺序 死因链 可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条 并按先后顺序排列 并可以合理解释 顺序 一词是指分别记入死亡医学证明书第 部分逐行上的两个或多个情况 每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因 可以认为死因链与 顺序 具有同等意义 6 4 1死因链 顺序 1 慢支 肺气肿 肺心病 死亡 意外被撞 颅骨骨折 颅内损伤 死亡 损伤中毒 疾病 7 死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔 a 肺心病5年 b 肺气肿10年 c 慢性支气管炎30年 慢支 肺气肿 肺心病 死亡 4 1死因链 顺序 2 8 死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔 a 颅内损伤1小时 b 颅骨骨折1小时 c 行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒 2 意外被撞 颅骨骨折 颅内损伤 死亡 4 1死因链 顺序 2 9 5 起始前因 1 根本死亡原因可以理解为统计制表用的那个死亡原因 也就是运用根本死亡原因选择规则 或注释 最终选择的那个死亡原因 那么 在 根本死因 尚未最终选定之前 初步选择的 死因 暂且叫做 根本死因 可以叫做 起始前因 10 例 I a 冠心病 b 高血压II糖尿病举例解释 由于死因链 顺序 可以接受 运用总原则 选择 高血压 起始前因 作为根本死因 再根据第二卷书中特别的注释要求 最终决定选择 冠心病 作为制表用的根本死因 可见 起始前因与根本死因还是有些不同 大多数情况下 起始前因就等同于根本死亡原因 5 起始前因 2 举例 11 第二部分 总原则 1条 选择规则 3条 修饰规则 6条A F 选择根本死因的步骤 还有特别注释说明等要求 确定根本死因的规则 12 1 选择根本死因的步骤 1 当只有一个死亡原因被记录时 只有一行 就用这个原因进行死因统计制表 2 当不止一个死亡原因被记录时 不止一行 选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1 2和3去确定3 下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A F 见后 处理上述情况 确定根本死亡原因 4 某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD 10提供的某些有关注释进行再编码处理 总之 这是一个分步进行 但又是综合的判断外理过程 2 总原则 总原则指出当证明书上列入不止一个情况时 应选择单独列在第 部分最低一行占用线上的那个情况 只要它能够引起列在其上的所有情况 I a xxxxxx b xxxxxx c xxxxxx d xxxxxx I a 肺心病 b 肺气肿 c 慢支 d 14 3 选择规则 规则1 如果总原则不适用 但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序 则选择该顺序的起始原因 如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序 则选择第一个提及顺序的起始原因 I a xxxxxx b xxxxxx c xxxxxx d xxxxxx I a 肺心病 b 肺气肿 c 慢支 d 动脉硬化 15 如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序 则选择首先提及的情况 I a xxxxxx b xxxxxx c xxxxxx d xxxxxx 4 选择规则 规则2 I a 肺癌 b 动脉硬化 c d 16 如果按照总原则 规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果 不管该情况处于第 部分或第 部分 均选择这个原始的情况 I a xxxxxx b xxxxxx c xxxxxx d xxxxxxIIxxxxxx 5 选择规则 规则3 17 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 1 卡波西肉瘤 柏基特瘤 淋巴 造血和有关组织恶性肿瘤 A00 B19 B25 B49 B58 B64 B99或J12 J18的任何感染性疾病 人类免疫缺陷病毒 HIV 病 18 肺炎 出血 血栓性静脉炎 栓塞 血栓形成 败血症 心脏停搏 急性肾衰竭 异物吸入 肺不张及肺梗死 外科手术除非手术是在死前四周或更早进行 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 2 19 消耗性疾病 如恶性肿瘤和营养不良 引起麻痹的疾病 如脑或脊髓的损伤 脑出血或血栓形成 及脊髓灰质炎 传染病非轻微损伤 肺炎和支气管肺炎 任何疾病 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 3 20 静脉血栓形成 静脉炎或血栓静脉炎瓣膜性心脏病 心房纤颤分娩 任何手术 任何描述或限定为 栓塞性 的疾病 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 4 21 列在证明书上最可能的原发原因 任何描述为继发性的疾病 如 继发性或未特指的贫血营养不良 消瘦或恶病质 任何恶性肿瘤 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 5 22 任何肾盂肾炎 任何链球菌感染 猩红热 链球菌性咽喉痛等 肾炎综合征 前列腺增生或输尿管狭窄 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 6 23 脱水 任何肠道传染病 对某一器官的手术 证明书上任何地方所报告同一器官的任何外科情况 如恶性肿瘤或损伤 5 选择规则 规则3另一情况的假定直接后果解析 7 24 选择的死亡原因对于制表来说不一定是最有用和信息丰富的情况 例如 如果选择了衰老或象高血压 动脉粥样硬化这样一些全身性疾病 这并不比选择一个临床表现 老龄化或疾病的结果更有用 所以有时有必要对选择加以修饰以符合分类的需要 它既可以对联合报告的两个或多个原因采用一个单一的编码 也可以当一个具体的原因和某些其他情况同时报告时对其加以优先选择 6 修饰规则 1 25 修饰规则旨在改进死亡数据的有用性和精确性 而且应该应用在起始前因的选择之后 选择和修饰的相互联系过程被分别阐明 某些修饰规则需要进一步应用选择规则 这对有经验的编码人员来说并不困难 但重要的是要完成选择 修饰及必要时再选择的过程 6 修饰规则 2 26 6 修饰规则A 尽可能去除诊断不明 3 当选择的原因可以分类到第18章 症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类在他处者 除外R95 婴儿猝死综合征 而在证明书上又报告了可以分类在R00 R94或R96 R99以外其他地方的一个情况 则重新选择死亡原因 就好象分类在第18章的情况未曾报告那样 除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑 如 a 衰老与坠积性肺炎 b 类风湿性关节炎 根本死因 27 6 修饰规则B 尽可能去除琐细情况 4 当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况 而又报告了一个更严重的情况 则重新选择根本原因 就好象琐细情况未曾报告那样 如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果 则选择这个有害反应 如 a 龋齿 心脏停搏 根本死因 28 6 修饰规则C 对某些疾病建立联系 5 当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 根本死因编码的注释 有联系时 则编码到联合情况 如 a 肠梗阻 b 股疝根本死因 伴有梗阻的股疝 29 6 修饰规则D 尽可能突出特异诊断 6 当选择的原因以一般性术语描述了一种情况 而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息 则优先采用这个信息更丰富的术语 这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时 如 a 脑梗死 根本死因 b 脑血管意外 30 6 修饰规则E 7 疾病的早期和晚期阶段 强调同一疾病的晚期情况 当选择的原因是一个疾病的早期阶段 而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段 则编码到较晚阶段 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况 除非在分类中对此效应给予了特殊的说明 指的是4 1 11 对于根本死因编码的注释 31 6 修饰规则F 后遗症 8 突出疾病损伤的晚期效应 当选择的原因是在本分类中提供有独立的 的后遗症 类目的某种情况的早期形式 而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期 则编码到适当的 的后遗症 类目 如果直接报告为后遗症或远期效应 则直接判断为后遗症 而不管是否报告了间隔时间 32 7 ICD 10几个重要注释 对用于根本死因编码的注释 解释死亡原因记录的注释 33 I22随后性心肌梗死 I21急性心肌梗死 I20 I24 I25某些缺血性心脏病 I13高血压性心脏和肾脏病 I12高血压性肾脏病 I10特发性 原发性 高血压 I70动脉粥样硬化 I11高血压性心脏病 I60 I69脑血管病 其他联系 7 1有关疾病间层次关系示意图 34 a 脑出血高血压 b 慢性肾炎 a 精神发育迟滞产伤 缺氧或低氧症 b 胎盘早期剥离 7 2中介原因的假设 为了接受所报告的顺序 允许在第 部分中假定存在一个中介原因 但它不能用于修饰编码 35 7 3 很不可能 的解释 自从ICD 6以来就 一直在使用 很不可能 这种表达法 以指出不可接受的因果关系 作为在应用总原则和选择规则中对顺序可接受性的指导 下列关系应被认为是 很不可能 的 36 传染病 恶性肿瘤 糖尿病 任何疾病 除非有特殊说明 很不可能 7 3 很不可能 的解释 1 37 先天性异常 任何疾病 很不可能 7 3 很不可能 的解释 2 38 发病早的疾病 发病晚的疾病 很不可能 7 3 很不可能 的解释 3 39 任何意外伤害情况 任何疾病 很不可能 7 3 很不可能 的解释 4 40 8 1 1可接受为 由于恶性肿瘤导致的循环系疾病 I21 I22急性心肌梗死I24 其他急性缺血性心脏病I26 肺栓塞I30 急性心包炎I33 急性和亚急性心内膜炎I40 急性心肌炎I44 房室传导阻滞和左束支传导阻滞 41 I44 房室传导阻滞和左束支传导阻滞I45 其他传导疾患I46 心脏停搏I47 阵发生心动过速I48心房纤颤和扑动I49 其他的心脏心律失常I50 心力衰竭I51 8 其他不明确的心脏病I60 I69脑血管病 除外I67 0 I67 5 I67 9 I69 8 1 2可接受为由于恶性肿瘤导致的循环系疾病 42 I00 I09风湿热和风湿性心脏病I10 I15高血压病 除非当报告为由于内分泌肿瘤 肾性肿瘤和类癌瘤引起时 I20 心绞痛I25 慢性缺血性心脏病I70 动脉粥样硬化症 8 2不可接受为由于恶性肿瘤导致的循环系疾病 43 9 暗示为可疑诊断的表达 对于诊断的准确性提出一些怀疑的限定性表达 如 相似 大概 可能 等等 都可以置之不理 因为没有这些限定性记载也只是在诊断的确定程度上有所不同 44 与性别 年龄有关的死因 只发生在男性 女性的死因 新生儿 围生儿 死因 吸入性肺炎 窒息 早产 先天性疾病5岁以下儿童主要死因 肺炎 腹泻 营养不良 10 死因报告的逻辑性 1 45 与性别 年龄有关的疾病 孕产妇死因 梗阻性分娩 妊高症 产后出血老年人死因 脑血管病 恶性肿瘤 心血管病中青年死因 损伤 中毒 机动车事故 工伤 自杀 10 死因报告的逻辑性 2 46 常常不作为根本死亡原因的情况 继发性疾病 继发性恶性肿瘤 继发性高血压呼吸和循环系统较早发生的疾病 动脉硬化 高血压 急性支气管炎医疗操作并发症损伤中毒的临床表现 10 死因报告的逻辑性 3 47 常常作为根本死亡原因的情况 原发性疾病 原发性恶性肿瘤呼吸和循环系统较晚发生的疾病 脑血管病 冠心病 慢性支气管炎严重危害健康的各类疾病损伤中毒的外部原因 10 死因报告的逻辑性 4 48 很多时候填写顺序存在颠倒 混乱 无序的情况 无法应用规则和注释去正确选择根本死因 首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链 然后把直接导致死亡的原因填写在第 部分a行 把引起a行的原因填写在b行 依此类推 直至死因链内容全部填写完毕 如果还有死因链以外的死因则依次填写在第 部分 11 死因顺序的填写或订正过程 12 确定根本死因工作流程 1 第 部分 存在顺序 唯一完整顺序 总原则 选顺序的根 是 向下 否 修饰规则与注释 编码结束 不需要 需要 第二卷全程指导 是 向下 否 规则2 选 a 行首先提及的情况 流程 2 规则1 选第一顺序的根 修饰规则与注释 需要修饰 注释1 使用注释2 是 否 继续使用 编码结束 第二卷全程指导 否 是 使用注释1 修饰规则A F 否 是 12 确定根本死因工作流程 2 第三部分 通过实例理解如何精准编码 1 关于意外死亡填报的共性问题 2 调查记录填写 3 三者统一性 4 其他疾病诊断 位置及意义 1 4 其他疾病诊断位置及意义 2 5 糖尿病的并发症 1 5 糖尿病的并发症 2 6 项目填写逻辑错误 1 6 项目填写逻辑错误 2 6 项目填写逻辑错误 3 6 项目填写逻辑错误 4 7 尊重报告文本 1 7 尊重报告文本 2 7 尊重报告文本 3 7 尊重报告文本 4 7 尊重报告文本 5 8 报告信息遗漏 1 9 意外伤害死亡描述的变通 1 9 变通 使其更接近实际情况 2 9 变通 灵活描述 3 10 加定语报告 咨询案例举偶1 1 74 75 咨询案例举偶1 2 76 咨询案例举偶1 3 77 咨询案例举偶1 4 78 咨询案例举偶1 5 79 咨询案例举偶1 6 第四部分 在今年报告中存在的主要编码问题解析 报告中存在的编码问题解析 1 81 82 报告中存在的编码问题解析 2 83 报告中存在的编码问题解析 3 84 报告中存在的编码问题解析 4 85 报告中存在的编码问题解析 5 86 报告中存在的编码问题解析 6 另 自杀的 尽量报告原因 或诱因 如家庭 社会 经济 疾病等 87 报告中存在的编码问题解析 7 88 报告中存在的编码问题解析 8 89 报告中存在的编码问题解析 9 90 报告中存在的编码问题解析 10 91 报告中存在的编码问题解析 11 92 报告中存在的编码问题解析 12 93 报告中存在的编码问题解析 13 94 报告中存在的编码问题解析 14 95 报告中存在的编码问题解析 15 96 报告中存在的编码问题解析 16 97 报告中存在的编码问题解析 17