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检查表 汇编

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院感检查表汇编.zip,检查表,汇编

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2011年第一季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分针灸科未带胸卡、物品分类放置不规范 0.2分手术室无菌区分区不明确、洗手刷未做到一用一灭菌0.3分供应室三分区划分不清，灭菌包不合格0.3分内科工作人员衣帽不整洁、清洁区、污染区区分不明确0.3分外科工作人员衣帽不整洁0.1分0.1分急诊室无菌技术操作不规范0.1分肛肠科清洁区、污染区分区不明确0.2分妇科工作人员衣帽不整洁、无菌技术操作不规范化验室医疗废物分类不正确 0.4分口腔科医疗废物分类放置不合要求0.2分胃镜消毒记录漏登 院感科2 011年3月30日报院长送各科室2011年第二季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分内科皮试液保留拖把未明确标识，分开使用、0.1分0.1分骨科抽出的药液、静脉输液注明时间、操作台整洁1分急诊室医务人员衣帽整洁，执行无菌操作规范1分针灸科治疗车上层为清洁区、下层为污染区；分区明显1分外科门诊无菌储槽打开后使用不超过24小时0.3分妇科医务人员衣帽不整洁一人无菌储槽打开后使用超过24小时0.1分0.2分供应室三区划分清楚、灭菌物品不合格一件工艺监测每锅进行化学监测包外没有指示胶带0.2分0.1分肛肠科戴帽子、口罩不合要求0.2分化验室针管用后没按要求放到医疗垃圾桶内0.1分口腔科医务人员操作时未戴口罩0.1分胃镜消毒剂浓度不和要求0.2分院感科2 011年5月28日报院长送各科室2011年第三季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分外科皮试液无保留、拖把未明确标识，分开使用发现过期物品一件0.3分内科无菌操作规范、值班室整洁1分急诊室医务人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程执行不到位0.1分妇科抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；0.2分骨科医务人员衣帽整洁，无菌操作规范1分针灸科酒精等中效消毒剂每周更换不及时0.2分肛肠科医务人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程执行不到位0.2分供应室灭菌物品有湿包工艺监测每锅进行监测记录不全0.2分0.2分手术室毒液每周更换两次，没有日期无菌物品摆放无序个人衣服、包，鞋放置不规范0.3分0.2分内镜室清洗消毒登记不全0.2分化验室清洁区、污染区分区不明确0.1分 口腔科消毒灭菌后的器械后的器械未注明消毒日期、有效期0.1 院感科2 011年9月28日报院长送各科室2011年第四季度医院感染质量检查反馈表科别存在问题扣分内科消毒液浓度不达标、0.2分外科治疗室有私人物品0.2分急诊室手卫生规范 垃圾分类明确1分妇科未做到湿式清扫地面无菌物品定位放置不规范0.3分骨科治疗室物品放置不规范更换的被服处理不当0.2分0.1分内镜人员着装不和要求0.2分针灸科洗手不规范0.2分手术室工作人员衣帽整洁 三区划分明确1分口腔科医疗废物分类放置不合要求0.3分化验室冰箱内放置其他物品0.2分供应室工作人员着装不整洁0.1分肛肠科工作人员着装不规范值班室地面不清洁0.2分院感科2 011年12月30日报院长送各科室2012年第一季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分骨科未做到“四轻”个人衣服放置不规范0.3分内镜室手卫生规范1分内科无菌物品摆放无序0.2分供应室人员值班着装不合要求0.2分针灸科未做到一桌一抹布，用后消毒0.1分外科更换后的被服放置不规范 治疗室有私人物品0.3分急诊室紫外线灯管未做到定期用酒精擦拭0.2分妇科医疗废物分类明确 1分肛肠科酒精等中效消毒剂容器每周更换不符合要求0.2分ICU引流管路用放置不规范0.2分口腔工作人员着装不合要求0.1分化验医疗废物分类明确1分手术室 无菌物品包摆放无序消毒标记不清2个包0.3分院感科2 012年3月29日报院长送各科室2012年第二季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分针灸科个人衣服放置不规范0.1分胃镜污物分类不和要求0.1分内科门诊垃圾分类不清0.2分供应室人员值班着装不合要求0.2分骨科手卫生规范1分外科门诊紫外线消毒登记不全更换后的被服放置不规范0.2分0.1分急诊室消毒记录漏登0.1分妇科紫外线灯管未做到清洁更换后的被服放置不规范0.1分0.1分肛肠科消毒液浓度不和要求更换后的被服放置不规范0.1分0.2分口腔科器械消毒液量少0.1分化验紫外线消毒漏记录一次0.1分手术室洗手刷一个污染污物分类放置不规范0.2分0.2分院感科2 012年6月30日报院长送各科室2012年第三季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分针灸科一次性用品处理不合要求0.2分胃镜着装不合要求0.1分0.2分供室三区划分不明确0.2分内科手卫生规范 工作人员衣帽整洁1分外科一人加药操作中无菌操作不合要求、门诊手术室垃圾不清0.3分妇科一人加药操作中无菌操作不合要求0.1分骨科使用中的酒精容器消毒不合要求、消毒后的无菌盘存放不合要求0.1分肛肠科工作人员着装不合要求0.1分口腔器械清洗程序不合要求、0.1分化验室采血未做到一人一带、毒液浓度不合要求0.3分急诊室污物桶不清洁、急救药品少2种0.3分手术室工作人员违反无菌操作原则一人，医疗垃圾分类不清0.2分院感科2011年8月3日报院长送各科室2010年第一季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分骨科液体启封超过24小时、卫生不清洁0.2分胃镜清洗环节不合要求0.2分产房垃圾袋标示不清0.3分供应室灭菌包潮湿2个0.2分内科一人加药操作中无菌操作不合要求0.2分外科开启液体标注时间 三区划分明确1分针灸科一人着装不整洁0.1分急诊室一人加药操作中无菌操作不合要求、无菌包过期1个0.3分肛肠科工作人员着装不合要求2人0.1分口腔使用中消毒液未注明浓度、器械清洗程序不合要求、0.3分化验室使用中消84毒液浓度不合要求、提问回答不正确、洗手不正确0.3分手术室手刷应用消毒不合要求2个、医疗垃圾分类不清0.4分院感科2010年3月30日报院长送各科室2010年第二季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分针灸科环境差，地面有污垢0.1分胃镜戴口罩不规范0.1分内科病人被服及时更换，无菌操作规范1分供应室无菌间管理规范1分骨科病区环境卫生差，清洁卫生工具未明确标识，分开使用0.2分外科输液溶液标准开启时间 、无菌操作规范 1分急诊室消毒记录漏登一次0.1分妇科治疗室内物品摆放不整齐0.1分口腔科医疗废物处理不合要求0.1分化验医疗废物及一次性医疗用品用后处理不合要求0.1分肛肠科紫外线消毒漏记录一次0.1分手术室值班室内衣服乱放0.2分院感科2009年9月30日报院长送各科室2010年第三季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分胃镜医疗垃圾分类不明确0.2分内科拖把清洁工具未分开、灯管不清洁0.2分供应室三区划分不清、灭菌包不合格0.3分外科无菌物品标识、灯管不清洁、门诊垃圾有分类不明确现象0.3分骨科消毒液未定期更换0.3分急诊室严格执行无菌操作规范、垃圾分类明确1分妇科消毒记录齐全、无菌操作规范1分口腔化学浸泡灭菌使用方法不正确、未标注消毒灭菌时间0.1分化验室地面有污染未及时消毒处理、容器灭菌未做到每周两次、医疗废弃物分类不正确0.3分透析室工作人员更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手、医疗垃圾分类不明确0.2分肛肠科三区划分不明确、无菌技术操作不规范0.2分针灸科垃圾分类不清0.2分手术室无菌技术操作不规范、洗手刷无一用一灭、废弃物分类管理不明确0.2分 院感科2010年8月27日报院长送各科室2010年第四季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分胃镜消毒剂浓度不正确0.2分内科严格执行无菌操作不规范、一人戴口罩不正确0.1分供应室无菌间管理不符合规范0.2分外科医疗废物与生活垃圾混放0.2分骨科值班室物品凌乱0.1分急诊室无菌操作前未洗手0.5分妇科药品开瓶后注明时间、用法，清洁卫生工具物品放置规范、1.0分口腔每日定时通风04分化验有生物安全防护意识、医疗废物及一次性医疗用品用后处一符合要求1.0分手术室工作人员遵守无菌操作规程、地面有血迹、分类不到位0.2分肛肠科无菌操作不规范0.3分针灸科操作前未洗手0.2 院感科2010年12月30日报院长送各科室2012年第一季度医院感染质量检查反馈表 科别存在问题扣分胃镜浓度不适当、清洗消毒未登记、手套应用不合格0.3分内科严格执行无菌操作不规范、拖把清洁工具未分开、灯管不清洁0.2分供应室灭菌包不合格0.4分外科消毒记录完整、医疗废物按要求分类、标示醒目1分骨科一人衣帽不整洁0.1分急诊室三区划分不明确、衣帽不整洁0.2分妇科医护人员衣帽不整洁0.1分口腔科现场查看消毒液浓度不符合要求0.2分化验个人防护不到位、洗手不规范0.3分肛肠科手卫生规范、医疗废物处置规范1分手术室无菌区分区不明确、灭菌不到位0.2分针灸科洗手不规范0.3分 院感科2012年2月27日报院长送各科室医院感染管理与持续性改进检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准分值扣分得分医院感染管理与持续改进有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂1.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。2.为医务人员提供合格的防护用品。3.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。4.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。5.定期对有关设备设施进行检测。6.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。7.对医用耗材、消毒隔离相关产品、设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。合计1001“医疗质量万里行”医院感染管理专项检查表分解细则细则, 专项检查, 医疗, 分解, 医院本帖最后由 老朽 于 2009-10-13 08:45 编辑 检查检查n的目的医院感染管理有关法规的落实情况； n 检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实； 检查n医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；1建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。 （20分）n 目的：主要考核医院层面的感染管理工作。主要检查感染管理科。 n 具体要求为： 1.1（2分）查阅n资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度； 规章制度是否完善； 是否有医院的特色； 是否及时更新； 是否有原则错误。 n 1.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每250张床位配备1人（1分）；n 是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？ n 是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？ 专职人员的配备数是否符合要求n n 1.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会的会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）； n 委员会是否开会？是否真正解决问题？ 有无医院感染的年度工作总结与计划？n n 1.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；医院感染的报告是否符合办法要求（1分）；现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；n 是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施。 院感n暴发的报告符合要求。n 现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等； n 1.5（2分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈； n 医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？ 医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（多学科合作机制）nn 1.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）； 过去3年内有无聚集性发生？n 如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其n防控能力。 n 1.7（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。 有无培训计划、总结？ 有无实施？n 培训人员的层面是否符合要求？n2手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分） n 目的：主要考核手术器械、用品的清洗与消毒工作。根据医院情况检查手术室或消毒供应中心（室）。 具体要求为：n n 2.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（2分）； 要求已具体。n n 2.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢； 2.3（2分）一次性使用n物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。 v 证件是否合格？管理是否符合要求？用后处理是否合格？（锐器的处理） 3内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分） n 目的：主要检查消化内镜室的医院感染管理工作。根据医院情况检查内科或外科或内镜中心的消化内镜室。 具体要求为：n n 3.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合规范要求（2分）。现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）； v 标准已具体。 3.2（2分）现场查看清洗消毒人员的n防护用品与使用方法是否正确； 应具备的防护用品：口罩眼罩，或面罩；手套；工作服，防水围裙，工作鞋；防护用品合格，使用正确； n 3.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。 有登记，项目符合要求和逻辑。4新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（20分）n 目的：主要检查新生儿病房及NICU的医院感染管理工作。 具体要求为：n n 4.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； n 4.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； n 4.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒合格（1分）； n 4.4（2分）每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求； n 4.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数； 4.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；n （有抢救设备及隔离间） 4.7（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；n 询问病房的医务人员及查看记录 n 4.8（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求，详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数，不做评价； （送分） 4.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有n洗手设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；n 4.10（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况； 询问病房的医务人员及查看记录 n 4.11（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 5.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（20分） n 目的：主要检查ICU的医院感染管理工作。 具体要求为：n n 5.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； n 5.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 5.3（2分）n呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；n 5.4（3分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施； n 是否开展上述项目的目标性监测？是否有总结、反馈及控制措施？查看相应的记录。 n 现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施。 n 5.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 现场抽查医、护各1名对耐药菌控制的了解情况。 n 5.6（1分）严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关规定； 现场观察，并查看制度。 n 5.7（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求； 根据今年卫生部关于ICU发文要求（其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上）n 5.8（1分）医疗废物的处置规范； 符合医疗废物管理条例及其配套文件要求。 n 5.9（3分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1分），并观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（2分）； 洗手设施包括洗手池、洗手液、干手设施与速干手消毒剂等。 n 5.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 6.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析器复用操作规范要求。（20分）n 目的：主要检查血液透析室的医院感染管理工作。 具体要求为：n n 6.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； n 6.2（3分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分），传染病患者透析是否分区、分机（2分）； n 6.3（3分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）；n 6.4（1分）透析液配制是否符合要求； 6.5护理工作n n 6.5.1（1分）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者； n 6.5.2（2分）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及是否更换床单、被单； n 6.5.3（2分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范； n 6.6透析器复用 6.6.1（2分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；n n 6.6.2（2分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求； n 6.6.3（2分）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验 n 对于没有新生儿病房及其ICU的某些医院，可检查母婴同室 具体要求为：n n 对于没有新生儿病房及其ICU的某些医院，可检查母婴同室 具体要求为：n n 4.1（3分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； n 4.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； n 4.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴区域（2分），沐浴用具等物品得消毒符合要求（2分）； n 4.4（2分）有婴儿床，且床间距符合医院隔离技术规范的要求； n 4.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数； n 4.6（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例； n 4.7（4分）有合适的手卫生设施（2分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）； n 4.8（1分）了解近3年来医院感染情况； 4.9（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。n n 感染管理工作体现在病房，不在感染管理科的办公室，因重点部门的比重占到整个分数的80；这是个导向。 整个检查过程体现感染管理工作的落实或是各部门对院感管理工作的依从。 n 感染管理科工作需要多学科、多部门的合作。 完全符合标准，得满分；n n 符合标准的80以上，得满分的4/5； 符合标准的60 80 ，得满分的3/5；n n 符合标准的60以下，得满分得2/5； 未开展，不得分。n 卫卫生生院院感感染染管管理理质质量量考考核核评评分分标标准准（5050分分）医医院院名名称称： 日日期期： 检检查查人人： 得得分分：项项目目检检 查查 标标 准准分分值值是是否否备备注注扣扣分分组组织织与与制制度度(2(2分分) )1、医院感染管理制度健全12、指定有专人或兼职人员，负责具体工作，有相关制度和落实措施。0.53、医院感管理各类手册记录完整，资料保存齐全0.5无无菌菌原原则则（1515分分）1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套22、治疗室、换药室分区合理、标示清楚、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放，分类放置，无菌物品按消毒日期先后摆放、无过期23、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉签（球）现泡现用24、无菌持物钳及容器的使用，每周更换二次，注明启用时间，有灭菌标示25、药物现配现用，注射器不共用，静脉输液使用不得超过2小时，各种溶媒不得超过24小时，注明开启日期、时间及用途26、复用器械及物品应进行清洗、消毒、灭菌，灭菌包有消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。27、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面25cm,离顶50cm，距墙壁5cm，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中28、一次性无菌医疗用品不得重复使用，一人一用，使用后按医疗废物有关规定处理1消消毒毒隔隔离离（1010分分）1、治疗室、换药室每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，22、消毒液浓度符合要求，按时监测有记录23、氧气湿化瓶一人一用，每天更换一次，湿化用水每日更换14、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁25、感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，特殊感染病人单独安置。隔离标识清楚。16、指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。17、医疗用品一人一用一消毒，压脉带、体温表等1消消毒毒效效果果监监测测（5 5分分）1、使用中消毒剂监测有监测卡，并有记录32、紫外线灯管照射强度监测每二月一次，记录规范（监测少一次扣2分）2医医疗疗废废物物管管理理（5 5分分）1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用12、盛装医疗废物的容器无渗漏，13、容器加盖、清洁，容器周围无医疗废物散落14、记录规范，无漏项、代签字等，保存3年15、医疗废物无害化处理有记录1标标准准防防护护 （5 5分分）1、工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。（提问回答不全扣1分，抽查洗手一人不合要求扣2分）22、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒13、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理14、洗手使用洗手液（不得使用肥皂洗手）1手手术术室室、产产房房管管理理（5 5分分）（无无手手术术室室产产房房者者不不得得分分）1、手术室、产房有纱门纱窗1消消毒毒隔隔离离（1010分分）2、限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，并有明显标示13、手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。浸泡灭菌物品不得外露，用前灭菌水冲洗14、手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。15、进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外1检检验验室室感感染染控控制制管管理理 （3 3分分）1、有检验室相适应的感染控制制度和措施。12、静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。13、各种检验废弃物标本和容器按规定处理。1手手术术室室、产产房房管管理理（5 5分分）（无无手手术术室室产产房房者者不不得得分分）基层医院（院感）检查表 检查科室： 日期： 总得分： 分项目检 查 内 容分值扣 分 标 准扣 分1科室有医院感染管理小组，分工职责明确，结合本科室特点制定的“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”，定期组织全科学习并开展活动（每季度不少于1次），贯彻落实到位。61、 查科室制度，无制度不得分；缺一项扣1分2、 查各级各类人员职责，一人职责不明扣1分3、 查科室学习医院感染防治知识培训记录，无学习、活动记录扣2分4、 查制度落实情况，制度落实不认真，一项扣2分2住院病人监控率100%“院内感染发病率调查表，医院感染病例登记本”填写应认真、准确、及时、不空项、签名齐全，并在病史中明确记载。每月8日前将医院感染部位感染率汇总表上报感染管理科，61、 查现病历810份，一份填写不合格扣2分2、 查科室“医院感染病例登记本”无医院感染登记扣2分3、 一份病程记录不明确或没有记载扣2分3发现医院感染病例及时送感染部位病原学培养，送检率60%，及时填写“医院感染病例报告卡”，2查归档病历或现病历，一例病原菌未送检扣2分，每漏报1例扣2分；4临床医护人员应掌握医院感染流行暴发报告、处置程序和时限等，遇有“医院感染流行暴发”立即电话或书面报告感染管理科，并及时查找原因，采取措施控制感染。41、 现场抽查或提问，一人回答不全或错误扣2分。2、 遇暴发流行报告、处置不及时4分5各科室有“合理使用抗菌药物管理办法”，严格掌握使用指证，根据药敏结果选择用药，使用率60%，治疗用药病菌送检率50%，清洁手术预防使用抗菌药物比例30%，且品种选择、用药时机、疗程、联合使用等合理。 41、 查科室合理使用抗菌药物管理办法及执行情况，无管理办法不得分 ；2、 一例不规范使用、不按药敏结果选药扣2分3、 一项指标不合格扣2分6、对本科室的医院感染管理及手卫生进行自查，有记录、有措施。开展院感小组会议有记录。21、 无自查、会议记录不得分7严格执行隔离技术规范，对多重耐药菌，床位医师应开隔离医嘱，并采取相应的隔离措施，做好床头卡、病历牌等隔离标记多重耐药菌处置合理及时准确，登记本按要求填写；医护人员应掌握职业暴露防护知识等，科室配备必要的防护用品 61、现场抽查，发现一处没落实扣4分。2、防护用品没有配备不得分，配备不足扣2分8 一次性使用医疗用品和消毒药械严格规范采购，一次性使用医疗用品不得重复使用，使用后应分类放置，存放黄色塑料袋中，交处置中心处置 41、 抽查使用科室，发现1例不规范使用扣2分2、 查物流中心索证、登记帐册等，没有登记帐册或索证不全不得分9严格按医疗废物管理办法规范处置医疗废物，分类、收集、储存、交接规范，交接有登记，利器盒使用规范，资料保存3年 41、 现场抽查、未按要求分类处置扣2分，医疗废物与生活垃圾混放扣1分，2、 查科室医疗废物交接登记本，没有登记不得分；登记与实际不符扣2分10正确执行医务人员手卫生规范，易感区域应配备快速手消毒剂；所有医疗单元均应配备流动水、皂液等洗手设施，手消毒剂领用数量满足要求 61、 手卫生知识掌握不全扣2分2、 查重点科室手卫生设施，没有配备不得分，肥皂不干燥保存扣2分3、 手消毒剂领用数量不合格扣2分消毒隔离制度执行情况（60分）1、严格执行无菌操作规程4发现违反无菌原则扣2分2、严格执行手卫生规范，按要求洗手或进行手消毒。4不按要求洗手或消毒手扣2分，洗手不规范扣2分，洗手方式不正确扣2分3、病区环境整洁，定时通风，无卫生死角。空气每日定时消毒登记。科室每月清洁消毒空气过滤网，每季度厂家来院4有一死角扣1分，一处不洁扣1分，未定时通风扣1分，无记录扣1分，4、湿式扫床，一床一套，擦床头桌专用巾，一桌一巾，用后消毒。4无专用巾扣2分，非一床一套扣1分，用后不消毒扣1分5、湿式扫地，拖把标识明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干2一项做不到扣2分6、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1-2次，被血体液污染及时更换2发现一处有污迹扣2分7、病人出现，转科或死亡后，床单元必须终末消毒，有记录。2做不到不得分8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机 管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用无菌水。吸引器使用后按时用含氯消毒液浸泡消毒。4一项做不到扣2分9、治疗室、换药室等布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2分区不清扣2分，无标志扣2分10、无菌物品与非无菌物品分开存放，符合要求，有效期内使用。2存放不符合要求扣2分，发现一件物品过期扣2分11、无菌物品一人一用一灭菌。止血带一人一用一消毒。4一项做不到不扣2分12、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用4一项做不到扣2分13、启封的各科溶酶标识明确（开启日期、时间及用途）超过24小时不得使用4一处不符合要求扣2分14、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次4一项做不到扣2分15、无菌持物镊干桶4小时使用，有开启时间、责任人。2一项做不到扣2分16、各科治疗、护理等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行2做不到不得分17、重复使用的医疗器械按供应室要求规范处置。2做不到不得分18、按时完成环境卫生学监测，报告单存放有序2监测资料缺项目或少、漏监测次数，扣2分19、抗生素现配现用2做不到不得分存在问题及原因分析：质量提升建议：院感检查人员签名：徐先红 陆世玲 鲁守河 刘元胜 周歧 李永涛 李梅 科主任/护士长 徐先红/陆世玲整改效果评价及阶段性分析：复查时间：复查人员签名：科主任/护士长签名：医院感染控制专项检查表被检科室： 检查时间： 年 月 日项 目检查内容及标准检查记录全院感染管理要求1.根据医院感染管理办法，设置医院感染管理委员会，有医院感染管理兼职人员，职责明确。2.医院感染管理委员会的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。3.制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理。4.有全院人员医院感染管理知识的培训；专（兼）职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。外科妇产科口腔科护理防疫科检验科供应室科室管理1.有流动水洗手设施，肥皂干燥保存，正确掌握“六步洗手法”2.严格执行无菌操作原则，操作前、后洗手,干手方法正确。3.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用。科室管理4.无菌物品放入无菌专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。5.灭菌包体积不超过303025cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带帖封，并注明灭菌日期、失效期和操作人签名。6.医疗器械的清洗与灭菌符合要求。外包布干净无破损，一用一清洗，消毒登记齐全。7.开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。无菌包一经打开后，必须一次性用完，未用完的无菌物品不得再次使用。科室管理8.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。9.无菌持物钳干保存每4小时更换次，湿保存每周更换12次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。10、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。11.连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存。12.止血带一人一带一消毒，每日用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，洗净晾干备用。13.治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次。14.使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂。15.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。医疗废物管理1.医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。2医疗废物标识正确、清楚。3、一次性注射器、输液器用后毁型、，规范处置。检查人员签字：医院感染检查反馈表科室：供应室 日期：2016.10.7存在问题：超声波清洗槽锈渍多处；水池锈渍不洁；洗衣机内外洗衣粉撒漏污渍不洁；消毒液配置浓度浓度不详；各种记录有不完善之处。去污区灭菌区干湿度计损坏。检查人员签字：李*、宁*、王*、吴*整改措施：清洁超声波清洗槽、水池、洗衣机。消毒液配置：大桶测量刻度，计算消毒液配置浓度，正确配置。完善各项记录。更换温湿度计部门负责人签字： 持续改进情况复查：复查人员签字：xxx卫生院医院感染管理质量控制检查表检查时间 参加检查人员： 项目及要求分值考评要点扣分原因得分一、医院感染管理要求101.有医院感染管理专职人员2无专（兼）人员扣2分2.制定医院感染管理各项制度3无制度扣3分，不全或有错扣1分3.开展医院感染管理知识宣教（至少两月一次）3未开展扣6分，一月一次扣1分4.开展医院感染病例监测2未开展扣2分，已开展不扣分二、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂注明：防预站每半年对一下进行检测（1）消毒剂：每半年一次，细菌20cm,离顶50cm，离墙5cm1未做到扣1分9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标1一项未做到扣0.5分10.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室1未做到扣1分九、一次性使用无菌医疗用品的管理101.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章6抽检3个产品，每个2分2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识2抽检1个产品2分3.物品存放符合要求：2（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分（2）物架应离地面20cm,离墙壁5cm,离顶50cm1不符合标准扣1分十一、消毒药械的管理101.药品消毒液必须符合国家药品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用2有1不符合扣2分3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等2不符合标准扣2分，部分符合扣1分4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等2抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件2有1不符合扣2分注：（1）每项分数扣完为止，不倒扣； 医 院 重 点 部 门院 感 检 查 表层流手术室医院感染管理工作检查用表检 检查时间： 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。102、建筑布局与管理A、布局与流程合理，洁污区域分开。B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。103、医院感染预防及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训54、医院感染相关知识考核（答卷或提问）55、外科手消毒达标106、净化质量及消毒灭菌效果监测A、 每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。B、 物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。107、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。108、一次性使用无菌医疗用品管理A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。109、手术室管理A、 传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。B、 进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。C、 无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。1010、环境卫生学管理A、 手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。B、 不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。1011、职业暴露管理A、 工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。B、 配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：导管室医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。104、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、外科刷手达标106、消毒隔离与无菌操作A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。10项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、 一人一针一管执行率100%。B、 一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%，特殊一次性用品用后丢弃应记录在案。C、 一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、 医疗废物按规范分类收集。108、无菌手术室管理A、 布局符合流程及洁污分区要求。B、 手术安排原则应先非感染病人再感染病人。C、 严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。D、 抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。109、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理A、 各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。B、 碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。1010、职业暴露管理A、 工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、 配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：供应室院感管理工作检查表检查日期：201 年 月 日项目及要求满分扣分100科室医院感染管理培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。20去污区运行质量1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。12、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。13、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40）。14、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。15、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。17、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。18、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效氯进行擦拭。1终末质量1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节和齿间无污垢。12、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，针体无弯曲。13、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。14、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。15、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。1其它1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。12、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。13、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。1项目及要求满分扣分消毒员工作运行质量1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。12、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。13、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。14、 装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。15、 关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。16、 物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监测PCD合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。17、 每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。1终末质量1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。12、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。13、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。14、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后方可使用。1其它1、负责灭菌器内外的清洁工作。12、做好物理、化学及PCD监测记录。1 项目及要求满分扣分无菌室工作运行质量1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日2次。12、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收发一致，以防差错。13、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭菌。14、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发出。15、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持干燥。1终末质量1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制度。12、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。13、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶带。14、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。1其它1、认真做好查对制度。12、严格遵守无菌技术操作原则。1 项目及要求满分 扣分一次性用品管理运行质量1、一次性医疗用品由专人管理。12、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。13、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入无菌间。14、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关部门。15、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。16、一次性物品不得重复使用。1终末质量1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用追查原因。12、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并记录。13、及时补充货源，不得影响临床使用。1其它1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库房内不得有过期物品。12、定时通风。1项目及要求满分扣分消毒供应各种检测运行质量1、无菌物品每月一次细菌试验。12、每日灭菌前空锅BD试验。13、无菌物品有灭菌标志。14、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。15、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。16、 对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、使用中消毒液进行细菌培养。17、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。1终末质量1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。12、每日空锅BD试验合格。13、无菌包内有132指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有指示标签变黑色为灭菌后标志。14、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。15、灭菌器性能生物监测合格。16、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。17、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。1其它1、按时做好各种监测。12、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。1 项目及要求满分扣分检查包装区运行质量1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。12、准备好各种型号包单及其他打包用品。13、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。14、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污区，重新清洗。15、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。16、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。1终末质量1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。12、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内有132指示卡。包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失效日期及责任人代号。13、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。14、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用一换。器械包小于7，布类包小于5，体积小于303050。 15、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于6mm，锐器加保护套。16、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。1其它1、操作期间，注意力集中，防差错。12、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。1反馈及整改情况：ICU医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。103、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。54、人员管理：A、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入。B、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。105、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。106、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。57、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。108、监测任务：A、 协助院感办做好ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。B、 监护室、隔离间空气消毒每日一次；治疗室、换药室、污物间紫外线消毒每日一次并有登记；治疗室、病房空气、物表、手、消毒液培养每月一次；紫外线灯管按要求监测。C、 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。15项目及要求满分扣分9、物品管理：A、每天2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器定期消毒处理。B、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。C、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。20D、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。E、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。F、做好终末消毒。10、医疗废物分类收集，与生活垃圾无混装，交接登记资料齐全。5反馈及整改情况：急救中心医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。153、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。104、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、 湿化液应为无菌蒸馏水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、 掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、 腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量满足现住患者需求。F、 医护人员严格执行无菌技术操作。15项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。108、病房管理A、 患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置。B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。D、抢救车、推车血污渍随时去除，每日消毒二次。109、治疗室、换药室、注射室、手术室管理A、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。10反馈及整改情况：检验科医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。104、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒。106、消毒隔离与无菌操作A、止血带一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。D、医护人员严格执行无菌技术操作。10项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。108、工作区域管理A、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。B、 碘伏、酒精的容器按时灭菌。C、 拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。109、微生物监测A、 每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理用药提供充分支持。B、 积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感办采取相应措施。1010、职业暴露管理A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：临床科室医院感染管理工作检查用表被查科室： 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。C、 、类科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。54、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。55、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、 湿化液应为无菌蒸馏水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、 掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、 腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量满足现住患者需求。F、 医护人员严格执行无菌技术操作。15项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。108、病房管理A、 患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置。B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。109、治疗室、处置室、换药室、注射室管理A、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。1010、耐药菌管理按照医院隔离技术规范执行隔离、抗生素使用。1011、抗菌药物合理使用A、预防用药规范。B、治疗性使用抗菌药物的微生物送检与根据药敏使用抗生素较规范。10反馈及整改情况：透析中心医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、设立包括有关规定、复用程序的复用手册。C、有院感自查、手卫生检查、院感病例监测及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 空气、物表、手、消毒液、水质、内毒素定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染预防控制及传染病知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。104、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。106、病房管理A、 安置原则应符合传染病患者与非传染病患者分开，设有隔离透析室，传染病患者专室专机透析，物品专室专用。B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。107、消毒隔离与无菌操作A、氧气湿化瓶系统、呼吸机管道等器材用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。10项目及要求满分扣分8、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、废弃的透析器、一次性注射器初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集，废水排入医院污水处理系统。109、治疗室、复用间、储存区管理A、 每室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。B、 碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、失效、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。C、 可复用透析器应严格使用复用设备进行消毒灭菌及透析器功能与安全性测试，复用记录及透析器标签完善。（复用记录包括姓名、性别、病案号、透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、护士签名或编号、测试结果）（标签应标有姓名、病案号、复用次数、每次复用的日期和时间）D、 血液传播性传染病患者的透析器不可复用。E、 定期对反渗机和供水管路进行消毒冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。F、 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测。G、 透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。H、 透析液和透析粉符合国家标准，配制有操作常规。I、 透析器复用次数规范。J、 复用过程中操作者穿戴面罩、口罩、防护衣、防护手套等防护用品。20反馈及整改情况：产科医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。54、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。55、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、 湿化液应为无菌蒸馏水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、 掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、 腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量满足现住患者需求。F、医护人员严格执行无菌技术操作。107、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。胎盘交家属或实名登记以医废处置。10项目及要求满分扣分8、病房管理A、 患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置。B、 拖把抹布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。109、产房管理A、 产房流程合理，功能用房设置符合要求，区域划分符合要求、标示清楚，无菌区设有一般产房、隔离产房，严格控制产房人数，谢绝参观。B、 产妇产前应做HBV、HIV、HCV等监测，当疑患或已患感染时须隔离待产、分娩。C、 缝合侧切伤口前有污染应更换无菌手套。D、 连台接生时应认真做好环境和物表的消毒处理。E、 产妇、婴儿用的物品必须一人一用一消毒或灭菌，个人物品不能带入室内；分娩结束后应严格进行诊疗环境的终末消毒处理。F、 使用中的仪器设备每日清洁、消毒，用后彻底消毒处理，刷