病毒性肝炎PPT课件.ppt

病毒性肝炎 1 肝炎 是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变 2 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病 临床表现相似 以疲乏 食欲减退 肝肿大 肝功能异常为主要表现 部分病例出现黄疸 无症状感染常见 3 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 庚型肝炎 输血传播肝炎 病毒性肝炎的种类 4 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎 经粪 口传播 有季节性 可引起暴发流行 乙 丙 丁型肝炎常表现为慢性经过 主要经血液传播 无季节性 多为散发 并可发展为肝硬化和肝细胞癌 5 病原学 6 流行病学 7 8 临床表现 9 各型肝炎潜伏期 潜伏期 10 一 急性肝炎 急性黄疸型肝炎 甲 戊型多见 总病程1 4个月黄疸前期 平均5 7d 发热 疲乏 食欲下降 恶心 厌油 尿色加深 转氨酶水平升高黄疸期 2 6周 皮肤巩膜黄染 肝脏肿大伴有压痛 尿三胆阳性 转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期 1 2月 黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 11 急性无黄疸型肝炎起病较缓 无黄疸 其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现 而发生率则高于黄疸型 成为更重要的传染源 12 各型特点 甲 戊型 常有发热 戊型易淤胆 孕妇病死率高乙型 部分有血清病样症状 大部分完全恢复丙型 病情轻 但易转慢性丁型 表现为Co infection Superinfection 13 二 慢性肝炎 常见于乙 丙 丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻 可有疲乏 纳差 厌油 肝区不适 肝肿大 压痛 轻度脾肿大 肝功能指标仅1或2项轻度异常 中度慢性肝炎 居于轻度和重度之间重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状 伴肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 进行性脾肿大 肝功能持续异常 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现 14 表慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 15 三 重型肝炎 肝衰竭 占0 2 0 5 病死率高 所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎 但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见 16 急性肝衰竭 亦称暴发型肝炎常有诱因起病2周内黄疸迅速加深 肝脏缩小 有出血倾向 中毒性鼓肠 腹水增多 有肝臭 急性肾功能不全 肝肾综合征 及肝性脑病 后者早期表现为嗜睡 性格改变和谵妄 后期表现为昏迷 抽搐 锥体束损害体征 脑水肿和脑疝等 体检扑翼样震颤阳性 17 亚急性肝衰竭 亦称亚急性肝坏死起病15d至26周出现极度乏力 纳差 频繁呕吐 腹胀等症状 胆红素上升 17 1 mol L d 或大于正常值10倍 肝性脑病 度以上 有明显出血现象 凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度 40 脑病型 首先出现 度以上肝性脑病者腹水型 首先出现腹水及其相关症候者 18 慢加急性肝衰竭 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 19 慢性肝衰竭 临床表现同亚急性重型肝炎有如下发病基础慢性肝炎或肝硬化病史慢性乙型肝炎病毒携带史无肝病史及无HBsAg携带史 但有慢性肝病体征 影像学改变及生化检测改变者肝组织病理学检查支持慢性肝炎 20 四 淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎 但症状轻 表现肝内淤胆 巩膜 皮肤黄染 皮肤瘙痒 粪便颜色变浅 肝肿大 血清胆红素明显升高 以直接胆红素为主 与肝外梗阻性黄疸不易鉴别 少数发展为胆汁性肝硬化 21 五 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化 有慢性肝炎活动的表现 常有转氨酶升高 白蛋白下降 静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现 症状轻或无特异性 22 根据肝组织病理及临床表现分为两型 代偿性肝硬化早期肝硬化 属Child PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水 肝性脑病或上消化道出血 失代偿性肝硬化中晚期肝硬化 属Child PughB C级有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清白蛋白 35g L A G 1 0 胆红素 35 mol L 凝血酶原活动度 60 有腹水 肝性脑病及上消化道出血 23 六 特殊人群的肝炎 小儿肝炎多为隐性感染感染HBV后易成为HBsAg携带者有症状者以无黄疸型肝炎为主 24 图肝掌 25 图肝掌与正常手掌对照图 26 腹水 27 图脐疝 28 图瘀斑 手 29 图瘀点 腹部 30 图腹壁静脉曲张 31 图黄疸 32 实验室检查 33 一 肝功能检查 血清酶测定ALT 反映肝细胞功能的最常用指标 AST 存在于线粒体中 意义与ALT相同 ALP 肝外梗阻性黄疸 淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高 GT 肝炎活动期时可升高 肝癌患者或胆管阻塞 药物性肝炎等患者中可显著升高 CHE 提示肝脏储备能力 肝功能有明显损害时可下降 34 胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上 肝硬化 重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升白蛋白 球蛋白 A G 比例下降甚至倒置 35 PT测定 PTA 40 或PT延长一倍以上时提示肝损害严重 血氨浓度测定 重型肝炎 肝性脑病患者可升高 肝纤维化指标HA 敏感性较高 PC 持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展 C 与肝纤维化形成的活动程度密切相关 但无特异性 LN 反映肝纤维化的进展与严重程度 在慢性肝炎 肝硬化及原发性肝癌时明显增高 36 二 肝炎病毒标志物检查 甲型肝炎抗 HAVIgM 早期诊断HAV感染的血清学指标 阳性提示存在HAV现症感染 3 6M 抗 HAVIgG 保护性抗体 阳性提示既往感染 37 乙型肝炎 HBsAg与抗 HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在 抗 HBs阳性表示对HBV有免疫力 见于乙肝恢复期 过去感染及乙肝疫苗接种后 抗 HBs阴性说明对HBV易感 HBV感染后可出现HBsAg和抗 HBs同时阴性 即 窗口期 此时HBsAg已消失 抗 HBs仍未产生 38 2019 12 29 39 HBeAg与抗 HBeHBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制 提示传染性较大 容易转为慢性 抗 HBe持续阳性HBV复制处于低水平 HBVDNA和宿主DNA整合 前C区基因变异 不能形成HBeAg 乙型肝炎 40 HBcAg与抗 HBcHBcAg常规方法不能检出 阳性表示血清中存在Dane颗粒 HBV处于复制状态 有传染性 抗 HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制 低滴度应注意假阳性 仅抗 HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染 乙型肝炎 41 HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标 定量对于判断病毒复制程度 传染性大小 抗病毒药物疗效等有重要意义 组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg HBcAg及HBVDNA 可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效 乙型肝炎 42 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 43 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性肝炎早期 传染性强 44 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性或慢性现症感染 传染性强 大三阳 45 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有无传染性应结合HBVDNA检测结果 小三阳 46 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有过HBV感染 目前有无传染性应结合HBVDAN结果 47 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBV感染的恢复期 有免疫力 无传染性 48 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 注射疫苗后 遥远的过去有过HBV感染 49 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 窗口期 抗 HBs即将出现 HBV感染已过 50 丙型肝炎抗 HCV是存在HCV感染的标志 抗 HCVIgM持续阳性 提示病毒持续复制 易转为慢性 抗 HCVIgG可长期存在 HCV感染后1 2周即可从血中检出HCVRNA 治愈后则很快消失 51 丁型肝炎 HDAg和抗 HDVHDAg 抗 HDVIgM阳性有助于早期诊断 持续高滴度的抗 HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志 HBV和HDV同时感染时 抗 HBcIgM和抗 HDV同时阳性 重叠感染HBV和HDV时 抗 HBcIgM阴性 抗 HDV阳性 HDVRNA 阳性是HDV复制的直接证据 52 戊型肝炎抗 HEVIgM和抗 HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志 用RT PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功 但尚未作为常规 53 表肝炎病毒标记物 54 预后 55 一 急性肝炎 甲肝预后良好 多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复 约10 40 转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70 转为慢性 戊肝病死率一般为1 5 最高达12 妊娠后期合并戊肝病死率10 40 56 二 慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后良好 仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差 较大部分转为肝硬化 小部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化 57 三 重型肝炎 预后不良 病死率达50 70 以上 年龄较小 治疗及时 无并发症者病死率较低 急性重型肝炎存活者 远期预后较好 多不发展为慢性肝炎和肝硬化 亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化 慢性重型肝炎病死率最高 可达80 以上 存活者病情可多次反复 58 四 淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎预后较好 一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差 容易发展为胆汁性肝硬化 59 五 肝炎肝硬化 静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良 60 治疗 61 一 急性病毒性肝炎 急性甲型 乙型和戊型肝炎 对症及支持治疗 孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎 较易发展为重型肝炎 应按较重肝炎处理 急性丙型肝炎 尽早抗病毒治疗 早期应用干扰素可减少慢性化 加用利巴韦林口服 800 1000mg d 可增强疗效 62 二 轻度慢性肝炎 一般治疗 动静结合 合理饮食对症治疗非特异性护肝药 维生素类 还原型谷胱甘肽 肝泰乐 ATP等降酶药 甘草甜素 联苯双酯 垂盆草 齐墩果酸等退黄药 茵栀黄 苦黄 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗 干扰素 核苷类似物等免疫调节治疗 胸腺肽等抗肝纤维化治疗 63 三 中度和重度慢性肝炎 除上述治疗外 应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用 64 四 重型肝炎 一般和支持疗法绝对卧床休息 密切观察病情 尽可能减少饮食中的蛋白质 以控制肠内氨的来源 静脉滴注5 10 葡萄糖溶液 补充足量维生素B C及K 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆 注意维持水和电解质平衡 65 促进肝细胞再生胰高血糖素 胰岛素疗法肝细胞生长因子前列腺素E1 66 并发症的防治出血的防治 使用足量止血药物 输入新鲜血浆 血液 血小板或凝血酶原复合物等 继发感染的防治 合理使用抗生素急性肾功能不全的防治 扩张血容量 可并用增加肾血流量的药物 并可肌肉或静脉注射呋塞米 速尿 必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗 67 肝性脑病的防治氨中毒的防治 低蛋白饮食 酸化及保持大便通畅 口服诺氟沙星以抑制肠道细菌 降低血氨 恢复正常神经递质 左旋多巴维持氨基酸平衡 肝安防治脑水肿 使用脱水剂 68 人工肝支持系统 人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法 它借助非生物型或生物型的体外装置 清除各种有害物质 暂时代偿肝脏的部分功能 从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能 因此又被称为人工肝支持系统 artificialliversupportsystem ALSS 简称人工肝 69 人工肝支持系统治疗的适应证 重型病毒性肝炎包括急性 亚急性和慢性重型肝炎 原则上以早 中期为好 晚期重型肝炎和凝血酶原活动度 20 者也可进行治疗 但并发症多见 应慎重 其它原因引起的肝功能衰竭 晚期肝病肝移植围手术期治疗 各种原因引起的高胆红素血症 内科治疗无效者 70 人工肝支持系统治疗的禁忌证 有严重活动性出血情况 出现DIC者 对治疗过程中所用药品如血浆 肝素 鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心脑梗塞非稳定期者 严重全身感染者 71 人工肝支持系统治疗的并发症 出血插管处出血消化道出血皮肤黏膜出血凝血灌流器凝血留置管凝血低血压 继发感染与人工肝治疗管路有关的感染血源性感染失衡综合征溶血空气栓塞过敏反应 72 表人工肝支持系统的分型 73 人工肝支持系统具体治疗方法 血浆置换 Plasmaexchange PE 血液 血浆灌流 Hemoperfusion plasmaperfusion HP PP 血液透析 Hemodialysis HD 血液滤过