肺部真菌病诊断和治疗专家共识PPT课件.ppt

1 2 3 曲霉菌 烟霉菌 4 黄曲霉 白色念珠菌 5 热带假丝酵母菌 肺孢子菌 6 皮肤病 甲沟炎 7 肺组织胞浆菌病 脑曲霉菌病 8 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华医学会呼吸病分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2007 30 ll 821 833 9 真菌定义 单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物 组成 细胞壁 细胞膜 细胞核 核膜 核仁 染色体 靠寄生或腐生生存 有性或无性繁殖 10 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 11 致病性真菌 原发性病原菌 导致免疫功能正常者的原发性外源性感染 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 孢子丝菌等 条件致病性真菌 机会性真菌 病原性弱 多在易感宿主引起侵袭性真菌感染 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 毛霉属 根霉属 镰刀霉属 青霉属 肺孢子菌等 真菌分类 12 真菌病 13 易混淆的概念 肺真菌病 真菌引起的肺部疾病 主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变 寄生 过敏或毒素中毒 也可累及胸膜或纵隔 真菌性肺炎 或支气管炎 指真菌感染而引起肺 或支气管 以炎症为主的疾病 14 易混淆的概念 侵袭性肺真菌病 真菌直接侵犯 非寄生 过敏或毒素中毒 肺或支气管引起的急 慢性组织病理损害所导致的临床疾病 播散性肺真菌病 指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官 或发生真菌血症 15 侵袭性肺真菌感染 IPFI IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌 主要是毛霉 和肺孢子菌等 16 中华医学杂志2003 83 5 病例来源 北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人 其中134例SFI 我国真菌感染发病情况变化趋势 2019 12 29 17 各种念珠菌感染所占的比例 2019 12 29 18 念珠菌感染为主白念珠菌为主 呈下降趋势非白念增加 克柔念珠菌 光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升 死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑 二性霉素B的耐药菌株 并有增加的趋势 真菌致病菌种的变迁特点 19 侵袭性肺真菌感染 诱因 造血干细胞移植 HSCT 实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入 留置等 20 诊断 21 临床表现不典型 为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易继发性感染常呈双重或复合菌感染 难以定主次实验室检查手段有限结果的评判困难 难以确定病原性 诊断困难 22 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素 除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病 23 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 24 宿主因素 外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数 0 5 109 L 且持续 10d 体温 38 或 36 并伴有以下情况之一 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 10d 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病 或外伤 手术后长期住ICU 长期使用机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 25 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 26 临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10 15d后肺实变区液化 坏死 出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象 伴有低氧血症 次要特征 肺部感染的症状和体征 2 影像学出现新的肺部浸润影 3 持续发热96h 经积极的抗菌治疗无效 27 重要真菌感染部位与表现 JohnR Wingard IDSA 2005 28 侵袭性肺曲霉感染 Air CrescentSign 29 肺孢子菌病 伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润 30 密度高 界限相对清 支气管充气征阳性 以胸膜为基底 肺念珠菌病 31 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 32 真菌学检查 培养 涂片镜检组织病理检查 PAS 银染 抗体检测抗原 菌体成分和代谢产物检测 葡聚糖 甘露聚糖 PCR 用于Candida Aspergillus 实验阶段 实验室检查 赵蓓蕾 施毅 桑红 主编 现代肺部真菌病学 北京 人民军医出版社 2004 33 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝 且培养 2次同样真菌BALF镜检见菌丝 培养出同样真菌 BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌 血 胸水等无菌体液镜检 细胞学和培养检出真菌 微生物学检查 1 34 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1 3 D葡聚糖抗原检测 G试验 阳性血清半乳甘露聚糖抗原检测 GM试验 连续2次阳性 微生物学检查 2 35 土曲霉 黑曲霉菌 构巢曲霉菌 36 诊断IPFI的三个级别 37 诊断IPFI的三个级别 38 确诊 至少符合1项宿主因素 1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 39 临床诊断 至少符合1项宿主因素 1项主要或2项次要临床特征和1项微生物学检查依据 41 拟诊 至少符合1项宿主因素 1项主要或2项次要临床特征 42 注 原发性者可无宿主因素 肺组织 胸液 血液真菌培养阳性 除外肺孢子菌 诊断IPFI的三个级别 43 临床处理程序与策略 44 IPFI的临床处理程序 原发性IPFI 多见于社区获得性感染 宿主可以没有真菌感染的危险因素 临床过程相对缓和 凶险程度较低 临床处理要求尽可能确诊后选择治疗 确诊治疗 继发性IPFI 多为医院获得性感染 宿主存在比较明确的真菌感染高危因素 临床过程急骤和凶险 需综合分析和判断 及时行拟诊治疗 经验治疗 或临床诊断治疗 根据危险因素 病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1 45 IPFI的临床处理程序 46 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 IPFI防治策略 47 一般预防 有宿主因素特别是HSCT者 防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测 评价和改进保护性环境 消毒污染物包括房间墙壁 清除感染源 除非出现医院感染暴发流行病例 不主张使用抗真菌药物预防 48 靶向预防 当艾滋病患者外周血CD4 200 l后3个月 当外周血CD4 50 l时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病 对异体或自体HSCT受者推荐口服SMZ TMP2片 1次 d 预防性用药 于移植前2 3周开始服药 至植入后6个月 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者 预防用药应予继续 对实体器官移植受者术后可用氟康唑100mg d 或伊曲康唑口服液200mg d 预防真菌感染 疗程视病情而定 49 拟诊治疗 即所谓经验性治疗 应综合考虑广谱 有效 安全和效价比等因素选择抗真菌药物 50 临床诊断治疗 亦称先发治疗 Pre emptiveTherapy 如发现阳性结果 按临床诊断IPFI 立即开始抗真菌治疗 药物选择参考所检测到的真菌种类而定 51 确诊治疗 即靶向治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗 药物选择要参考药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 临床病情和患者耐受性等因素后选定 52 常见的IPFI 支气管 肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎 53 支气管 肺念珠菌病 非白念增多 在免疫低下者中尤明显 非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2 疗程视治疗反应而定 要求肺部病灶基本吸收方能停药 重症联合用药 氟康唑 两性霉素B 卡泊芬净 氟康唑 两性霉素B 5 氟胞嘧啶 54 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 55 常见念珠菌体外敏感性评估 S 敏感S DD 剂量依赖敏感I 中介R 耐药 56 侵袭性真菌感染 IFI 的治疗药物 57 两性霉素B 咪康唑 伊曲康唑 氟康唑 特比奈芬 卡泊芬净 阿尼芬净 泊沙康唑 米卡芬净 58 抗真菌药作用机制 59 两性霉素B 抗菌谱广 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌 酵母菌 皮炎芽生菌 球孢子菌属等有效 部分土曲霉天然耐药 皮肤和毛发癣菌通常耐药 作用强 耐药相对较低 是侵袭性真菌感染的标准治疗药物 60 药代动力学特点 几乎不被肠道吸收 肌内注射吸收不规则 静脉给药较为理想 药物分布 药物组织浓度最高者为肾 其余依次递减为肝 脾 肾上腺 肺 甲状腺 心 骨骼肌 胰腺 脑和骨在胸水 腹水和滑膜液中药物浓度为同期血药浓度的1 2 61 62 两性霉素B 不良反应肾脏低钾血症恶性高热 寒战头痛等胃肠道肝脏血液系统心血管系统神经系统过敏性休克 皮疹等变态反应偶有发生注射部位可发生血栓性静脉炎 外用可有局部刺激 63 两性霉素B 用药须知当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时 要考虑停药或减少剂量 当一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功能损害 肝肾功能不全患者 肝功能不全患者慎用 严重肝病患者禁用肾功能不全时的剂量调整 64 两性霉素B 用药须知 5 GS溶解 避光输注 输注时间6 8h避免与其他肾毒性药物合用与洋地黄类药物合用时警惕洋地黄毒性反应 用药前给予小剂量 2至5mg 肾上腺皮质激素以减轻反应静脉滴注时可在液体加入肝素或间隔1至2日给药一次 以减少局部血栓性静脉炎的发生 同时应避免药液外漏导致局部刺激 65 两性霉素B剂型改进 两性霉素B脂质体 L AmB两性霉素B脂质复合物 ABLC两性霉素B胶体分散体 ABCD适应症 1 IFI的经验及确诊治疗 2 无法耐受两性霉素的患者 3 肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者 66 三唑类药物 伊曲康唑 对接合菌有效 67 三唑类药物抗菌活性比较 68 三唑类药物药代动力学比较 69 棘白菌素类 2001年FDA批准 2005年FDA批准 2006年FDA批准 70 棘白菌素类 指南推荐 71 棘白菌素类抗菌谱 对念珠菌 曲霉菌表现出良好抗菌活性 对新型隐球菌无效 对接合菌无效 72 棘白菌素类药物 不良反应 相对安全 不良反应较轻微1 静脉炎最常见不良反应 10 2 中枢神经系统可见头晕 头痛 10 3 代谢 内分泌可见低钾 低钙 低镁4 呼吸系统有罕见肺水肿 肺栓塞的报道5 胃肠道6 肝脏7 皮疹等 73 棘白菌素类 用药须知 脑脊液和尿液中没有药物卡泊芬净与环孢素合用时 卡泊芬净药物浓度升高 曲线下面积增加约35 卡泊芬净与他克莫司合用时 卡泊芬净血药浓度下降26 与卡马西平 地塞米松 奈非那韦 苯妥英 利福平合用时 增加卡泊芬净维持剂量至70mg d 74 5 氟胞嘧啶 抗菌谱对念珠菌 球拟酵母菌 隐球菌及地丝菌具有较高的抗菌活性 对部分曲菌 着色真菌 芽生菌 分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性 对其它真菌和细菌作用较差 阻断核酸合成 低浓度抑菌 高浓度杀菌 单用易耐药 通常与其他药物联合使用 与两性霉素B具有协同作用 75 5 氟胞嘧啶 不良反应 骨髓抑制白细胞或血