医院感染计划.docx

医院感染管理委员会2017年工作计划根据国家卫计委医院感染管理办法的规定，以及各级卫生计生行政部门的要求，按照我院制定的医院感染管理制度，结合我医疗机构新近开业的实际情况，为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少医院感染疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，加强医院感染的管理，制订本年度医院感染管理工作计划。一、 加强组织管理与制度建设建立医院感染管理委员会及医院感染管理小组两级管理组织，加强组织和制度建设，明确各级工作职责和范围，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，持续改进更新并细化各部门各区域医院感染管理的规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。开业后向上级主管部门取得工作支持，并发挥网络在医院感染管理中的作用。二、 每季度组织召开一次医院感染管理委员会会议，特殊情况临时召开，加强巡视督查，至少每周一次，发现问题立即整改。三、 常规开展医院感染各项监测1、 医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测，一是由临床医院感染管理小组负责医院感染病例的发现、登记和报告，由院感专职人员进行核实；二是由院感科专职人员每周主动去各病区了解重点病例的情况，提前发现感染隐患，及时采取干预措施。院感小组每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。每年开展一次现患率调查，了解在同一个时间点全院各科现患率、部位感染率，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。本年度目标性监测主要开展心脏术后切口部位的感染监测，针对心脏术后入住我院的病人切口愈合情况，结合心脏康复的过程，每季度对切口监测资料进行综合分析及反馈，对其效果进行评价并提出改进措施。2、环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，由于我院为新近运行医疗机构，开业运行前做一次全面监测，本年度监测频率为每月一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由院感专职护士与检验科共同完成，医院感染管理小组定期督查，纳入医疗质量控制考核标准。3、消毒灭菌效果监测：（1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与检验科共同完成，医院感染管理小组定期督查，使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。 (2)一次性消毒物品每季度监测一次，由相关使用科室与检验科共同完成，医院感染管理小组督查。(3) 紫外线照射消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。4、 医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感小组、医务管理部门报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。5、多重耐药菌监测：本中心无微生物实验室，主要由检验科与安贞医院微生物实验室联合开展，借助安贞医院的技术平台吗，提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。依据卫生部医院感染监测规范(WST312-2009)的规范性附录F细菌耐药性监测规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的革兰阴性细菌等的分离率，相关抗菌药物使用情况及药物敏感结果。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订相关规章制度，落实防控措施。检验科至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。四、 对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。五、 进一步加强手卫生管理将“手卫生”纳入本年度工作重点，全面完善手卫生设施和设备建设，加强“七步洗手法”培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感小组、医务及护理部每季度督查和随机抽查，开业运行前做一次抽检，抽检率达30%，努力提高手卫生正确性和依从性。六、 加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理加强抽血室、检验科、治疗室等重点部门的院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。七、 加强医务人员职业防护加强职工职业暴露安全管理制度及处置流程的建设，认真落实职工职业暴露安全管理防护制度及相关规定，为职工提供合格的防护用品，对锐器伤的处理流程全员进行两次培训，新入职人员及时培训，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行感染四项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。加强职业暴露的监测，有效保障全体职工的职业安全。八、 进一步加强医疗废物及污水处理的督导加强医疗废物管理制度的建设和落实，严格执行分类管理原则。按照规定的时间、地点，各楼层负责将医疗废物分类、运送至医疗废物暂存处，专职保洁员负责将医疗废物由医疗废物暂存处运送至安贞医院医疗废物暂存处，做好交接与转运工作并严格登记，运行初期医院感染小组每天督查，以后每月检查一次，发现问题及时整改。对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。根据国家规定及工程设备的特点，建立健全污水处理排放制度及流程。院感管理小组负责督查，检验科负责投放消毒剂及监测，后勤负责设施的维护、处理及排放工作，符合国家“污水排放标准”。九、参与抗菌药物管理，重点对预防用抗菌药物进行监测。十、 加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理 后勤部门负责一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的采购、索证和验收工作，资料齐备，每季度接受医院感染管理小组的监督检查。院感小组对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗用品的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。十一、 加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。积极组织院感专职人员参加北京市及朝阳区举办的院感知识培训，拓宽视野，增强工作能力，加强对临床科室的督导，使之能够根据本机构的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。学时要求：