规范认识心电图ST-T改变.ppt

规范认识心电图ST T改变的临床意义 李俭春 ST T改变的标准化说明 2009年AHA ACC HRS公布的 心电图标准化与解析建议 对ST段和T波作了详细的标准化说明 WagnerGS MacfarlaneP WellensH etal AHA ACCF HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram Circulafion2009 119 e262一e270 心电图ST T改变 心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法 急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括 T波高尖 超急期T波改变 ST段抬高或压低 QRS波改变和T波倒置 T波改变 T波改变的概念 可以用高尖 对称 双向 低平和倒置等对T波进行定性描述 T波倒置 aVL V2 V6导联T波振幅 0 1 0 5mV定义为T波倒置 0 5 1 0mV为T波深倒置 大于 1 0mV为巨大倒置T波 T波改变的概念 T波低平 T波振幅低于同导联R波振幅的1 10为T波低平 T波平坦 指 aVL V4 V6导联 T波振幅在0 1 0 1mV 其中 aVL导联R波振幅 0 3mV T波改变的概念 20岁的成人 正常情况下aVR导联T波倒置 aVL V1导联T波直立或倒置 V3 V6导联T波直立 关于T波改变的临床问题 问题1 孤立的T波异常 分析孤立的T波异常比较困难 需要对T波改变的具体原因进行分析 而不能一概用心肌缺血来解释 孤立的T波低平或轻倒置 与心肌缺血相关性较差 女性 61岁 发作性胸痛5年 加重2天 此为入院时的心电图 本例多导联 T波低平 所有导联未见ST段移位 根据患者的临床症状和心电图特点 很易误诊为心肌缺血 然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄 超声心动图提示心脏结构和功能未见异常 关于T波改变的临床问题 问题2 对于T波轻微异常 如未能找出具体的原因 建议将其称为轻度或不确定性T波异常比较合适 应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况 特别是必须与既往的心电图进行对比分析 才能做出最可能的心电图诊断 例1患者男性 48岁 发作性胸痛1个月 2天前晚餐后突发胸痛 伴大汗淋漓 Fig1急诊心电图 Fig2胸痛消失后3天的心电图 Fig3本例心电图T波的动态变化 胸痛时T波高尖胸痛消失时的T波 关于T波改变的临床问题 问题3 缺血后T波改变 通常在心肌缺血 梗死后 在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置 部分患者会在V2 V3 V4导联 偶可见V5导联 出现较为明显的T波倒置 大于0 5mV 出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成 心电图Wellens综合征 心电图Wellens综合征 Wellens 综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄T波变化的心电图类型 故又称左前降支冠状动脉T波综合征 1982年Wellens发现并提出 该综合征的诊断包括T波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常 也不出现Q波和显著的ST段抬高 其胸前导联R波进展正常 T波异常可持续数小时甚至数周 Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作 心电图T波改变出现在胸痛的缓解期 与心绞痛的症状分离 Wellens综合征的心电图特点 特征性T波改变 主要出现在V2 V3导联 少数可扩延至V1 V4 6导联 T波可呈双支对称性深倒置 也可呈T波正负双向 无病理性Q波及胸前导联r波递增不良 无明显ST段偏移 特征性T波的演变 患者心绞痛再发作时 已存在的T波倒置可能程度加深 伪正常化 或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高 若患者不再发生心绞痛 持续数小时至数周后 T波倒置的程度逐渐减轻 直到恢复直立 Wellens综合征的心电图特点一 V2 V6T波深倒置 其下降肢陡峭 V2 V4导联ST段呈凸向上型抬高 Wellens综合征的心电图特点二 V2 V3导联T波正负双相倒置 V4倒置 V2和V3导联ST段呈凹面型抬高 Wellens综合征的心电图特点三 A 胸痛发作前 B 胸痛发作后 V1 V6 C 胸痛发作3周后 Wellens 综合征T波倒置的几种形态 A C最常见 D FT波双向 较少见 B FST段抬高 急性缺血性心脏病几种T波倒置的比较 A Wellens 综合征的深倒T B Wellens 综合征的双向T C 非Wellens 综合征的缺血性T波倒置 D 非Wellens 综合征的缺血性T波倒置 后二者与Wellens 综合征的区别主要看T波深度 Wellens综合征 例2女性 65岁 夜问突发胸痛急诊人院 既往有高血压和糖尿病病史 急诊心电图记录 Wellens综合征 入院时心电图 Wellens综合征 入院后PCI术前心电图 提示前降支近段严重狭窄 冠状动脉造影 前降支近段90 狭窄 中段80 狭窄 回旋支远段70 狭窄 右冠状动脉近段80 狭窄 Wellens综合征 PCI术后 1 Wellens综合征 PCI术后 2 ST段改变 ST段改变的认识 ST段偏移的测量 建议 推荐 在J点测量ST段偏移的程度 而在某些情况下 如运动试验时 通常取J点后40 80ms测量ST段偏移 正常时 ST段光滑地转折成T波 关于描述ST段形态 仍沿用以往的术语 抬高 压低 上斜型 水平型 下斜型 不同临床意义的ST段抬高 A 凹面向上的ST段抬高呈微笑状 常为良性 尤其是健康无症状者B 凹面向下的ST段抬高呈皱眉状 常为急性损伤型心电图改变 ST段改变的阈值 40岁以上 含40岁 男性 V2及V3导联J点抬高不应超过0 2mV 其它导联不应超过0 1mV 40岁以下男性 V2及V3导联J点抬高不超过0 25mV 女性V2及V3导联J点抬高不应超过0 15mV 其它导联不应超过0 1mV ST段改变的阈值 不论男性与女性 V3R与V4R导联J点抬高不应超过0 05mV 只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0 1mV V7 V9导联J点抬高不应超过0 05mV 所有人群 不论年龄大小 J点压低在V2及V3导联不应超过0 05mV 其它导联不应超过0 1mV ST T的动态变化 例3女性 65岁 1周前发作性胸痛1次 既往有高血压病史 胸痛时急诊心电图 ST T的动态变化 经治疗胸痛缓解后复查的心电图 ST T的动态变化 门诊复查的心电图 必须全面分析心电图ST T改变 心肌缺血的心电图改变主要是ST T改变 然而ST T改变并非一定由心肌缺血引起 ST T改变与多种因素有关 不能将ST T改变等同于心肌缺血 心肌梗死 必须全面分析心电图ST T改变 对于心肌缺血 ST段改变的特异性高于T波改变 心肌缺血最初的细微改变是ST段平直 延长 与T波形成明显的夹角 更为明显的改变是ST段水平型或下斜型压低 ST段改变可以是一过性的 心电图动态改变 尤其是有胸痛症状时的动态改变 对于心肌缺血的诊断极有帮助 因此在心电图上诊断心肌缺血 心肌梗死 强调动态演变的观察 ST T改变对慢性心肌缺血诊断价值 一组168例持续性ST T改变患者选择性冠状动脉造影和活动平板运动试验的结果显示 34例 20 2 造影发现有冠状动脉狭窄 活动平板运动试验阳性者冠状动脉狭窄者76 2 静息心电图持续性ST T改变不是慢性心肌缺血的特异性改变 79 8 并非由于冠状动脉狭窄引起 黎启华 曾秋棠 心电学杂志 2004 23 2 72 73 ST T动态观察分析 例4男性 65岁 发作性胸痛6天 加重1天急诊入院 入院时心电图 ST T动态观察分析 4分钟后 ST T动态观察分析 5分钟后 ST T动态观察分析 间隔3分钟后 ST T动态观察分析 再隔3分钟 ST T动态观察分析 11分钟后 本例16分钟内 动态变化明显 冠状动脉造影 前降支中段99 狭窄 伴有血栓形成 回旋支远段85 右冠状动脉开口60 中段80 狭窄 临床治疗 前降支内植入支架一枚 ST T动态观察分析 PCI术后 启示 心肌缺血和心肌梗死可以是一个快速演变的过程 在心肌缺血的变化过程中 心电图可以有快速的改变 对于疑有心肌缺血可能的病例 应在短时间内复查心电图 以避免漏诊或误诊 ST段抬高 通常会伴有相对应导联ST段的压低 当ST段抬高的意义存在疑问时 存在对应性改变是特别有价值的 但是也要强调不存在对应性改变 仍不能排除诊断 心电图在NSTE ACS早期诊断和风险评估中的价值 大部分 60 NSTE ACS患者就诊时在心电图改变 最常见表现为ST段压低 其次是对称性T波倒置 大约1 3胸痛伴T波对称性倒置的患者最终可能发生心肌梗死 大约2 3的患者缺血时没有临床症状 动态心电图证实 15 30 的NSTE AC