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文档简介

昆 山 虹 桥 医 院眼科入院记录姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 住 址： 婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民 族： 记录日期： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史、月经史： 家族史： 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg(kPa) 一般情况：发育： 营养： 神志： 面容： 体位： 步态： 检查合作程度： 皮肤粘膜 淋巴结 头颈部 胸 部 肺 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹 部 视诊 触诊： 叩诊： 听诊： 肛门直肠 外生殖器 脊柱四肢 神经系统 姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 眼 科 情 况眼 别项 目右左视 力远 矫正 近 矫正远 矫正 近 矫正光辨向、色觉 红绿 红绿眼 睑泪 器正常 充血 下垂通常 阻塞 溢脓 泪小点正常 充血 下垂通常 阻塞 溢脓 泪小点结膜睑正常 充血正常 充血正常 充血正常 充血球巩 膜角 膜前 房瞳 孔虹 膜正常 充血 黄染透明 浑浊 F1( )Kp( )正常 周深( ) Tyn( )形状( )对光反射( )直径 ( )正常 充血 新生血管 萎缩正常 充血 黄染透明 浑浊 F1( )Kp( )正常 周深( ) Tyn( )形状( )对光反射( )直径 ( )正常 充血 新生血管 萎缩晶 体 玻 璃 体眼 压眼 肌眼 球透明 浑浊Tn T T 测量法( mmHg)眼位 运动正常 突出 凹陷透明 浑浊Tn T T 测量法( mmHg)眼位 运动正常 突出 凹陷眼 底屈 光眼 底 荧光血管造影其他 实验室及器械检查 初步诊断： 医师签名： 入院诊断： 主治医师签名： 年 月 日 昆 山 虹 桥 医 院出 院 记 录姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 入院诊断： 入院日期： 手术名称： 手术日期： 出院诊断： 出院日期： 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室检查及器械检查结果） 出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）：治愈伤口愈合： / 出院医嘱： X光片号： CT号： 病理检验号： 主治医师： 医师： 昆 山 虹 桥 医 院手 术 前 小 结姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 病历摘要： 手术前诊断： 诊断依据： 逆行手术名称： 拟定手术者： 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法： 术前准备： 1、有关实验室检查：Hb： 血型： 有 无保留血清 凝血酶原时间： 部分凝血酶原时间： 凝血酶时间： 纤维蛋白原 肝功能 ALT: AST: 肾功能 BUN： Cr： 其他 2、药物皮试： 3、术前讨论（已 未） 新、重、大、致残手术有否审批（已 未） 4、手术拟定书是否签字（已 未） 拟定手术时间： 5、具体术前准备 术前已输血 ml 术中准
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