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气胸 湖北省中山医院呼吸内科杨畅 概述病因和发病机制临床表现影像学检查诊断和鉴别诊断治疗 教学内容 概述 当气体进入不含气体的密闭胸膜腔造成积气状态时 称为气胸发生气胸后 胸膜腔内负压可变成正压 致使静脉回心血流受阻 产生程度不同的心 肺功能障碍 气胸分类 诱因 航空 潜水作业而无适当防护措施时 从高压环境突然进入低压环境机械通气压力过高抬举重物用力过猛 剧咳 屏气 甚至大笑 病因及分类 原发性自发性气胸继发性自发性气胸 多见于瘦高体型的男性青壮年 常规X线检查肺部无显著病变 但可见胸膜下大疱 pleuralbleb 多在肺尖部多见于有基础肺部病变者各种原因引起肺气肿泡或肺大疱破裂肺组织疾病破坏至胸腔月经期气胸 临床类型 闭合性 单纯性 气胸 胸膜破裂口较小 随肺萎缩而闭合 空气不再继续进入胸膜腔 胸膜腔内压接近或略超过大气压 测定时可为正压亦可为负压 视气体量多少而定 抽气后压力下降而不复升 表明其破裂口不再漏气 临床类型 交通性 开放性 气胸 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉 使破口持续开放 吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔 胸膜腔内压在0cmH2O上下波动 抽气后可呈负压 但观察数分钟 压力又复升至抽气前水平 张力性 高压性 气胸 破裂口形成单向活瓣或活塞作用 吸气时活瓣开启 气体进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出 胸膜腔内压持续升高 抽气后压力暂下降而又很快复升 小结 各型自发性气胸的特点 临床表现 气胸症状轻重与有无肺基础疾病及功能状态气胸发生的速度胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关 临床症状与体征 诱因 持重物 屏气 剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型有关 与肺功能状态有关 与年龄有关 无症状 气胸量小的原发性气胸典型症状 胸痛 气短 咳嗽危重症状 呼吸 循环衰竭气胸量小 症状重 见于COPD 少量气胸无体征典型体征视诊 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽 呼吸动度减弱 触诊 患侧呼吸运动减弱 触觉语颤减弱或消失 气管移位 叩诊 呈鼓音 心脏浊音区叩不清 肺肝界叩不出 听诊 患侧呼吸音减弱或消失 临床分型 符合下列所有表现者为稳定型呼吸频率 24次 分心率为60 120次 分 血压正常 呼吸室内空气时SaO2 90 两次呼吸间说话成句否则为不稳定型 影像学检查 X线 是确诊的可靠检查意义 可确定胸内积气量 肺萎缩程度 肺内病变情况 有无胸膜粘连 胸腔积液 纵隔移位及治疗后肺复张情况 影像学检查 X线表现 气胸部分透亮度增高 无肺纹 其边缘可见发线样脏层胸膜影 气胸线 线内侧萎缩肺密度增高 大量气胸可见气管纵隔及心脏向健侧移位 仅见肺门处肺萎缩阴影呈团块状 液气胸 可见液平 纵隔气胸 可见纵隔旁气肿带 气胸量的判断 气胸量取决于肺被压缩的面积 可依据后前位X线胸片判断肺被压缩的面积 患侧胸腔面积 患侧肺面积 患侧胸腔面积 100 从侧胸壁至肺边缘估计 距离 2cm时 为大量气胸 距离 2cm时 为小量气胸 从肺尖气胸线至胸腔顶部估计 距离 3cm时 为大量气胸 距离 3cm时 为小量气胸 影像学检查 CT 胸膜腔内出现极低密度的气体影 伴有肺组织不同程度的萎缩改变CT对于小量气胸 局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别 比X线胸片更敏感和准确 诊断 起病急骤 突然出现患侧胸痛 随之呼吸困难典型气胸体征X线示胸腔积气 肺被压缩 气胸线 可确诊 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心梗肺血栓栓塞症肺大疱 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 呼吸困难 冷汗 烦躁支气管扩张剂 抗感染治疗疗效不佳时 且症状加剧 应考虑并发气胸X线检查有助于鉴别 鉴别诊断 急性心梗 突发胸痛胸闷 甚至呼吸困难 休克既往有高血压 冠心病病史心电图 心肌酶谱 D 二聚体 胸片 鉴别诊断 肺血栓栓塞症 突然起病 胸痛 呼吸困难肺栓塞常伴咯血 既往有下肢静脉血栓 心房纤颤X线 放射线核素扫描 CTA可助鉴别 鉴别诊断 肺大疱肺大疱为圆形透光区 边缘无发丝状气胸线 疱内有细小纹理 为肺小叶或血管残遗物气胸呈胸外侧的透光带 无肺纹理 治疗 目的具体措施 促进患侧肺复张消除病因及减少复发保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗并发症及其处理 保守治疗 20 严格卧床休息 高浓度吸氧 酌情给予镇静 镇痛等药物 保守治疗时需密切监测病情改变 尤其在气胸发生后24 48小时内 治疗 胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流胸腔闭式引流 负压吸引 适用于不稳定型气胸 呼吸困难明显 肺压缩程度较重 交通性或张力性气胸 反复发生气胸的患者 排气疗法 治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用 治疗 化学性胸膜固定术方法 适用于拒绝手术的下列患者 持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全 不能耐受手术者多西环素 滑石粉 NS60 100ml先闭式引流尽量使肺充分复张注入200mg利多卡因后转动体位10 20min后注入粘连剂转动体位 夹管观察1 2h 吸出多余药物2 3day后复查X线 气胸已愈可拔管 治疗 手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证主要适用于长期气胸 血气胸 双侧气胸 复发性气胸 张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者胸腔镜开胸手术 治疗 并发症及其处理 一 脓气胸 二 血气胸 三 纵隔气肿与皮下气肿 胸腔穿刺抽气 一 胸腔穿刺抽气适应征适用于肺压缩 20 呼吸困难较轻 心肺功能尚好的闭合性气胸患者 胸腔穿刺抽气 二 胸腔穿刺抽气方法皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔 随后连接于50m1注射器或气胸机抽气并测压 一次抽气量不宜超过1000毫升 每日或隔日抽气1次 部位通常选择在患侧胸部锁中线第2肋间或腋前线第4 5肋间 局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点 胸腔闭式引流 一 胸腔闭式引流适应征不稳定型气胸 呼吸困难明显 肺压缩程度较重 交通性或张力性气 胸反复发生气胸的患者 二 操作步骤1 局部皮肤消毒 局麻下沿肋骨上缘平行作1 5 2cm皮肤切口 依次切开皮肤及皮下组织 插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4 5肋间 图1 胸腔闭式引流 2 用套管针穿刺进入胸膜腔 拔去针芯 通过套管将灭菌胶管插入胸腔 亦可在切开皮肤后 用2把弯止血钳交替钝性分离肋间组织达胸膜 再穿破胸膜将导管顺止血钳直接送入胸腔 图3 引流管多选用刺激性小内径大外径相对细质软的硅胶管或外科胸腔引流管 其侧孔应位于胸内2 3cm 图4 图5 3 切口间断缝合1 2针 并结扎固定引流管 以防脱出 图6 图6 4 引流管接于水封瓶 置于水封瓶的水面下1 2cm 使胸膜腔内压力保持在1 2cmH