九白血病PPT课件.ppt

1 第九章白血病 副主任医师 孙建群 2019 12 31 3 2 第一节概述 一 定义 是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚 并浸润其他器官和组织 正常造血受抑制 简单地说是造血组织中任一系列细胞呈肿瘤性增殖 浸润全身各种组织器官 2019 12 31 3 3 全能干c 髓系干 c 红系祖C 巨核系祖C 嗜酸 碱 粒祖C 粒一单系祖C T淋巴系祖C B淋巴系祖C 淋巴系干 c 各系原始C 各系早幼C 各系中幼C 各系晚幼C 各系成熟C T或B原淋C T或B幼淋C T或B淋巴C 造血干细胞分化及增殖示意图 2019 12 31 3 4 根据白血病细胞成熟程度和自然病程分急性 慢性 2019 12 31 3 5 根据主要受累的细胞系列 将急性白血病分为 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 慢性白血病分为 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 少见 幼淋巴细胞白血病 2019 12 31 3 6 二 发病情况我国白血病发病率2 76 10万 低于欧美国家 我国急性白血病比慢性白血病多见 约5 5 1 2019 12 31 3 7 三 病因和发病机制1 病毒 已证实HTLV I 人类T淋巴细胞病毒 I 是ATL 成人T细胞白血病 的病因 因为 已从ATL的恶性T细胞中分离出HTLV I病毒血清可检出HTLV I抗体 2 电离辐射 照射100 900cGy与白血病发病率密切相关使骨髓抑制和机体免疫力缺陷 染色体发生断裂和重组 2019 12 31 3 8 3 化学因素 苯致白血病烷化剂 引起继发性白血病乙双吗啉有极强的致染色体畸变4 遗传因素 先天性再障 Fanconi贫血 Down综合征5 其他血液病 慢粒 真性红细胞增多症 骨髓纤维化 MDS等 2019 12 31 3 9 一 定义 是造血干细胞的克隆性恶性疾病 骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖 并浸润各种器官 组织 正常造血抑制 主要表现为贫血 出血及继发感染 肝 脾 淋巴结肿大等 第二节急性白血病 AL 2019 12 31 3 10 二 分类 FAB分型 1 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 分8型 M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始C 30 髓过氧化物酶 MPO 阳性C90 MPO 3 2019 12 31 3 11 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 骨髓30 30 M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓多颗粒的早幼粒细胞C 30 M4 急性粒单核细胞白血病 骨髓原始C 30 单核C 20 各阶段粒细胞占30 80 2019 12 31 3 12 M5 急性单核细胞白血病 骨髓原单核 幼单核及单核C 80 分为 M5a 原单核C 80 M5b 原单核C 80 M6 急性红白血病 骨髓幼红C 50 原始C 30 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓原始巨核C 30 2019 12 31 3 13 ANLL M1 2019 12 31 3 14 2 ALL根据形态学特征分3个亚型 L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主 大小一致L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小不均L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 MICM分型 形态学 免疫学 细胞遗传学和分子生物学结合的分型 2019 12 31 3 15 2019 12 31 3 16 三 临床表现1 急性白血病周围血表现为一高二低 即 WBC增高 但为不成熟C 导致感染 发热 Hb降低导致贫血 PLT降低导致出血 骨髓外造血导致肝 脾肿大 器官 组织浸润2 起病急缓不一 急者 可以突然高热 类似的 感冒 也可表现严重出血倾向 缓慢者 脸色苍白 皮肤紫癜 疲乏等 2019 12 31 3 17 一 贫血 进行性发展 原因 红C生成减少 无效生成 溶血 失血有关 二 发热 低热考虑白血病本身发热高热伴畏寒 考虑继发感染 感染可发生在各个部位 最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌长期应用抗生素者可出现真菌感染病人免疫功能缺陷可发生病毒感染 2019 12 31 3 18 三 出血 以皮肤粘膜出血多见 也可眼底 内脏 颅内出血 M3易并发DIC 出现全身广泛性出血 AL以出血为早期表现者近40 死于出血者占62 24 其中87 为颅内出血 出血原因 PLT降低是出血的最主要原因 PLT功能异常 凝血因子减少 白血病C浸润和感染毒素至血管壁脆性增高 2019 12 31 3 19 四 器官和组织浸润的表现1 淋巴结和肝脾肿大 淋巴结肿大急淋多见 轻至中度肿大 纵隔淋巴结肿大常见于T ALL AL轻 中度肝脾大 慢粒急性变巨脾2 骨骼和关节 胸骨下段局部压痛有助于诊断患者可出现关节 骨骼疼痛 儿童多见 2019 12 31 3 20 3 眼部 粒细胞肉瘤 或称绿色瘤 是粒C白血病浸润特点 眼眶骨膜下浸润最常见 4 口腔和皮肤 M4和M5 白血病C浸润 使牙龈增生 肿胀呈蓝灰色 皮损多见于M5 呈紫蓝色皮肤结节 皮肤粒细胞肉瘤 5 中枢神经系统白血病 CNS L ALL最常见 儿童尤甚 其次为M4 M5 M2临床表现 轻者头痛 头晕 重者呕吐 抽搐 昏迷 2019 12 31 3 21 6 睾丸 多见于ALL化疗缓解后的幼儿或青年仅次于CNSL髓外复发的根源临表 无痛性睾丸肿大 多为一侧性7 肺 心 消化道 泌尿系统等均可受累 不一定有临床表现 2019 12 31 3 22 四 实验室检查 一 血象 1WBC 10 109 L称白细胞增多性白血病 WBC 100 109 L称高白细胞性白血病可找到数量不等原始或幼稚CWBC 1 0 109 L称白细胞不增多性白血病 此类患者血片上很难找到原始或幼稚C 2019 12 31 3 23 2 AL患者有不同程度的正常细胞正色素性贫血3 约50 患者PLT 60 109 L 晚期极度降低 二 骨髓象 1 白血病性原始C占全部骨髓有核细胞 30 金标准 多数病例骨髓增生明显至极度活跃 以原始细胞为主 而较成熟中间阶段细胞缺如 并残留少量成熟粒细胞 形成 裂孔 现象 2019 12 31 3 24 2低增生性急性白血病 骨髓有核C增生低下 但白血病原始C 30 3白血病性原始细胞形态常有异常改变4正常幼红C和巨核细胞减少5Auer小体常见于急粒白血病细中 不见于急淋 2019 12 31 3 25 常见急性白血病细胞化学鉴别 三 细胞化学 2019 12 31 3 26 四 免疫学检查 白细胞表面有大量的抗原 根据其表达的系列相关抗原确定其系列来源 如淋巴系T B 粒 单系 红系 巨核系 有助于白细胞亚型的诊断并指导临床治疗 1 T细胞急淋 CD3 CD7 2 B细胞急淋 CD10 CD19 3 急非淋 CD13 CD33 MPO 2019 12 31 3 28 根据EGIL提示的白血病免疫积分系统 将AL分四型 急性未分化型白血病 髓系和T或B抗原积分均 2 急性混合细胞型 杂合型 白血病 双表型 双克隆型 双系列型 伴有髓系抗原表达的ALL My ALL 和伴有淋巴系抗原表达的AML Ly AML 单表型AL 2019 12 31 3 29 五 染色体和基因改变 M3t 15 17 q22 q21 系15号染色体上的PML 早幼粒白血病基因 与17号染色体上的RARa 维甲酸受体基因 形成PML RARa融合基因 2019 12 31 3 30 六 血液生化改变 1 化疗期间 血清尿酸浓度增高 尿中尿酸排泄量增加 2 CNSL时 脑脊液压力增高 WBC增高 0 01 109 L 蛋白质 450mg L 糖定量降低 涂片可找到白血病细胞 2019 12 31 3 31 五 诊断和鉴别诊断 一 诊断1有贫血 出血 发热和其他部位的浸润症状 肝 脾 淋巴结肿大及胸骨痛 2外周血有大量白血病细胞 3骨髓象原始细胞大于30 可确诊 2019 12 31 3 32 4因白血病细胞类型 免疫表型 染色体改变和融合基因不同 治疗方案及预后随之改变 因此 急性白血病诊断成立后 应进一步MICM分型 2019 12 31 3 33 二 鉴别诊断1 骨髓增生异常综合征 MDS 外周血全血细胞减少 并可见原始和幼稚C 骨髓象及血象有病态造血 伴染色体异常 骨髓中原始C 30 2 传染性单核细胞增多症 血象中出现异形淋巴C 但形态与原始细胞不同 血清嗜异性抗体效价增高 骨髓正常 病程短 可治愈 2019 12 31 3 34 3 巨幼细胞贫血 骨髓中原始C不增多 巨幼红细胞PAS反应阴性4 再生障碍性贫血 易与白细胞不增多性白血病发生混淆 但骨髓象原始C不增多且骨髓增生低下可明确诊断5 急性粒细胞缺乏症恢复期 多由药物或某些感染引起 骨髓中早幼粒细胞明显增加 但无Auer小体 PLT正常 短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 2019 12 31 3 35 治疗 一 一般治疗 一 高白细胞白血病的紧急处理 WBC 100 109 L 称高白细胞性白血病 可产生白细胞瘀滞症 2019 12 31 3 36 处理原则 紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞 然后化疗 在基本治疗同时应用联合化疗 化疗前短期预处理后再行联合治疗 ALL用地米10mg m2 VD ANLL用Hu 1 5 2 5g q6h 约36h 然后进行联合化疗 2019 12 31 3 37 二 防治感染宜住层流病房或消毒隔离病房 应用G CSF或GM CSF缩短粒缺时间 已有发热 作相应培养并进行经验性抗生素治疗 应用广谱抗生素 药敏结果后调正 2019 12 31 3 38 三 成分输血支持 浓红 血小板悬液 为防止异体免疫反应 可采用白细胞泸器 为预防强化疗后输血引起的GVHD 可行血液照射 2019 12 31 3 39 四 防治尿酸性肾病 尿酸增高 积聚在肾小管 引起阻塞发生尿酸性肾病 处理 多饮水 水化 24h补液 使尿量 150ml m2 h 硷化 口服苏打或输苏打抑制尿酸合成 别嘌呤醇 急性肾衰时按急性肾衰处理 2019 12 31 3 40 五 维持营养 注意补充营养 维持水 电解质平衡 进食高蛋白 高热量 易消化食物 静脉补充营养 2019 12 31 3 41 二 抗白血病治疗1化学治疗的策略 诱导缓解和缓解后治疗 采用联合化疗药物组合应符合以下条件 a 作用于细胞周期不同阶段的药物联合应用 CCNSA与CCSA联合应用 b 各药物间有相互协同作用 c 各药物副作用不重叠 重要脏器损伤小 2019 12 31 3 42 完全缓解标准 a 白血病的症状和体征消失b 血象 N 1 5 109 LPLT 100 109 L白细胞分类中无白血病细胞c 骨髓象 原粒C 早幼粒C 5 红细胞及巨核细胞系列正常d 理想的CR标准 白血病的免疫学 细胞遗传学和分子生物学异常标志失 2019 12 31 3 43 白血病细胞增生殖周期大致为5天 每一疗程化疗需持续7 10天 每一疗程结束后 间歇2周再用第二疗程 化疗目的是达到完全缓解并延长生存期 2019 12 31 3 44 缓解后治疗 瘤细胞负荷 白血病细胞数量 早期1010 1012CR108 109必须进行CR后治疗 主要方法 化疗和异基因HSCT化疗原则 尽早 足量 联合 阶段性 足疗程 根治 2019 12 31 3 45 2 急淋白血病的化学治疗 诱导缓解常用VP方案 儿童CR80 90 成人CR50 成人常用DVP或DVLP方案 CR75 92 完全缓解后未做HSCT者巩固强化和维持治疗十分必要 总疗程一般为三年巩固强化方案 HDAra c 1 9g m2 和HDMTX 2 3g m2 维持治疗方案 巯嘌呤和甲氨蝶呤联合 2019 12 31 3 46 CNSL预防性治疗 鞘内注射甲氨蝶呤甲氨蝶呤 阿糖胞苷预防急性化学性蛛网膜炎 DXM鞘内注射 睾丸白血病患者双側照射和全身化疗 2019 12 31 3 47 HSCT对治愈成人ALL至关重要异基因HSCT可使40 65 患者长期存活主要适应症为 a复发难治性ALL b第二次缓解期 CR2 ALL c第一次缓解期 CR1 高危ALL 伴有染色体畸变 达CR时期大于4 6周 诱导CR后白血病仍残余较多 2019 12 31 3 48 3 急非淋白血病的化学治疗1 诱导缓解治疗 标准的诱导缓解方案 DA方案 HA方案CR60 65 诱导过程一定要通过粒C极度缺乏期诱导时间越长 则DFS越短2个标准疗程未CR者 提示原发耐药 需换方案或异基因HSCT 2019 12 31 3 49 M3诱导缓解 维A酸 ATRA 缓解后 维A酸与其它联合化疗交替维持CR70 95 复发 三氧化二砷CR80 2019 12 31 3 50 2 缓解后治疗 长期DFS关诱导CR是AML键的第一步 此后若停止继续治疗 则复发不可避免 AMLCR后可采用HDAra C方案巩固强化至少4疗程 高危患者HSCT效果最佳 2019 12 31 3 51 3 复发和难治性AML的治疗 HDAra C联合化疗 启用新药联合 对于年龄偏大或继发性AML 可采用预激化疗