余林权脊柱科新版鉴定解读PPT课件.ppt

惠州市中心人民医院余林权 2014版 职工工伤劳动能力鉴定标准 解读 脊柱篇 1 一新版 标准 说明 新版 劳动能力鉴定标准 是在保持原框架不变的基础上 针对旧版标准在实施过程中所遇到的以及各省普遍反映的突出问题进行适当的审修与完善 2 二新版 标准 的特点 本着以人为本的原则 提高在实际工作中可操作性 在原框架不变的基础上进行适当的审修 3 三关于对脊柱骨折方面的修订 一 1 本次修订引入了稳定性骨折与不稳定性骨折的概念 在判定基准中对其作了较明确的界定 2 将原五级12条款中 脊柱骨折后遗30 以上侧弯或后凸畸形 伴严重根性神经痛 以神经电生理检查为依据 更改为 脊柱骨折后遗30 以上侧弯或后凸畸形 伴严重的根性痛 3 取消原六级14条 脊柱骨折后遗小于30 畸形伴根性神经痛 神经电生理检查不正常 原因 原条款范围太宽泛操作性不强 若有不稳定性脊柱骨折伴肢体瘫或其他功能障碍可引用六级4条 4 关于脊柱骨折方面的修订 二 4 将原九级13条款 三个节段的脊柱内固定术上调一个等级为八级14条 原因 等级偏低 术后多遗有功能障碍 5 将原八级15条款 脊柱压缩骨折 椎体前缘总体高度减少1 2以上者 更改为 脊柱压缩性骨折 椎体前缘高度减少1 2以上者或脊椎不稳定性骨折 八级13条 6 增加九级14条 1 2节脊柱内固定术 7 将原九级12条 两个以上横突骨折后遗有腰痛 更改为 两个以上横突骨折 九级13条 5 关于脊柱骨折方面的修订 三 8 将原九级15条款 椎间盘切除术后无功能障碍 更改为 椎间盘髓核切除术后 九级13条 9 删除原十级14条款 原因 伤病难以分辨 50岁没有依据 且有相应的关节和骨折条款可用 10 将原九级14条款 脊椎压缩前缘高度 1 2者 九级12条 11 将原十级5条款 椎间盘突出症未做手术者 更改为 急性外伤导致椎间盘髓核突出 并神经刺激征者 十级4条 6 四对定义模糊容易产生歧义条款的修订 B 2 4脊柱骨折合并有神经系统症状 骨折治疗后仍残留不同程度的脊髓和神经功能障碍者 参照总则5中相应条款进行处理 原因 有些骨折术后遗有严重的神经损害 若在骨折与神经损害相比较 导致最后结果 按最高等级评审 7 五关于年龄与伤残的关系 因工伤导致对身体的伤害可能会被鉴定人人为造成歧视是不公平的 例 原十级14条款 外伤后受伤节段脊柱骨性关节炎伴腰痛 年龄在50岁以下者 在此次审修中予以删除 理由 伤病情难以分辨 50岁没有依据 且有相应的关节和骨折条款可参照 8 六对各种工伤 职业病致残分级判断基准 1 工伤鉴定的标准是面向大众公开的标准 检查可为鉴定结论提供更科学的依据 但检查项目和方式不宜硬性规定 是否要做临床检查及要做什么检查 要根据当地的社情民意和医疗条件由专家来决定 9 A 2 7脊椎骨折类型 对不稳定性骨折的界定 在评估脊椎骨折损伤严重程度时 应根据暴力损伤机制 临床症状 体征 尤其是神经功能损伤情况以及影像学等资料进行评估 出现以下情形之一时可判断为不稳定性骨折 a 脊椎有明显骨折移位 椎体前缘高度压缩大于50 后凸或侧向成角大于30 b 椎体后缘骨折 有骨块突入椎管内 椎管残留管腔小于40 C 有椎弓根 关节突 椎板骨折等影像学表现 上述情形外的其他情形均可判断为稳定性骨折 六对各种工伤 职业病致残分级判断基准 2 10 七关于对椎间盘突出症的界定 1 B 2 5外伤后 一周内 所发生的椎间盘突出症 经人力资源与社会保障部门认定为工伤的 按本标准相应条款进行伤残等级评定 若手术后留有神经系统症状者 参照总则5中相应条款进行处理 B 2 7神经根性疼痛的诊断需根据临床症状 同时结合必要的相关检查综合判定 11 B 2 10以外伤为主导诱因引发的急性腰椎间盘突出症 应按以下要求确定诊断 a 急性外伤史 并发坐骨神经刺激症 b 有早期MRI 一个月内 影像学依据提示为急性损伤 C 无法提供早期MRI资料的 仅提供CT依据者 应继续经3 6个月治疗观察后再申请鉴定 鉴定时根据遗留的症状与体征 如相应受损神经支配区有肌肉萎缩 肌力减退 异常神经反射等损害程度作出等级评定 七关于对椎间盘突出症的界定 2 12 八几点说明 1 1 新版晋级原则与旧版晋级原则相同 原4 5晋级原则现改为4 2晋级原则 2 脊柱骨折内固定节段是以椎间隙来确定的 3 而横突骨折是以单一椎体来计算的 13 4 鉴于新版 标准 对神经电生理检查不做硬性规定的提法 主要是由于各地区发展不平衡 各地应根据具体情况由专家决定 广东是劳鉴大省 工厂 企业众多 伤残鉴定人员也较多 且情况较复杂 但广东的医疗条件较好 为公平慎重起见 对一些骨折合并神经损伤 一时难以判断的情况下 应考虑常规进行神经电生理检查为专家公平 准确评级提供有力的依据 八 几点说明 2 14 5 对于颈 腰椎间盘突出症者来检查鉴定时应提供最好是伤后一个月内的影像学资料 若伤后早期影像学提示有椎间盘骨化或钙化者 说明该损伤为陈旧性的 八 几点说明 3 15 九 脊柱和脊髓损伤 脊柱是支撑人体头部与躯干的支柱 是由其外型不尽相同的椎体借椎间盘连接所形成的椎管保护着脊髓和神经 具有维持人体平衡 缓冲震荡 参与运动的功能 同时 脊柱参与构建胸腔 腹腔 盆腔并保护其腔内重要脏器 因此 脊柱骨折也常伴有脊髓和神经的损伤 脊柱脊髓损伤在平时的评审中也时有见到 16 胸腰段爆裂性骨折的发生原因 是由沿身体的轴向暴力导致髓核被挤压入椎体 同时椎体碎骨块向外移位 DENIS1983年首先提出脊柱的三柱理论将其定位为前 中柱损伤伴骨块向椎管内移位的损伤性疾病 图1 DENIS三柱理论图 17 椎体高度减低终板骨折椎弓根间距增宽椎体后缘骨块凸入椎管 爆裂性骨折的X线表现 18 爆裂性骨折的CT表现 椎体碎裂 分离椎板骨折椎体后缘骨折块凸入椎管致椎管受压 19 陈旧性爆裂性骨折 术前 一 陈旧性腰椎爆裂性骨折 20 术后 陈旧性爆裂性骨折和并马尾神经损伤术后神经损伤恢复 陈旧性腰1爆裂性骨折 21 非典型爆裂性骨折 1 合并骨质疏松症 椎体压缩程度高 骨质疏松性爆裂性骨折 术前 22 案例分析 术后 非典型爆裂性骨折 1 合并骨质疏松症 椎体压缩程度高 23 非典型爆裂性骨折 2 爆裂性骨折畸形融合 爆裂性骨折畸形愈合 术前 25 术前 非典型爆裂性骨折 2 爆裂性骨折畸形融合 爆裂性骨折畸形愈合CT片 26 术后 非典型爆裂性骨折 2 爆裂性骨折畸形融合 腰1陈旧性骨折横突 50 矫正术后 27 腰椎间盘突出示意图 28 典型椎间盘突出 术前 术后 二 腰椎间盘突出症 29 腰5 骶1椎间盘突出症 陈旧性 30 腰4 5骶1椎间盘突出症 陈旧性 非典型椎间盘突出 2 合并纤维环钙化 31 非典型椎间盘突出 3 合并椎管狭窄 椎管狭窄合并椎间盘突出 32 三 峡部裂和腰椎滑脱的三种情况 33 案例分析 非典型椎间盘突出 1 合并腰椎滑脱 椎弓峡部裂 34 四 医源性损伤 非典型 椎间盘突出合并不稳 术后出现合并马尾神经损伤 35 非典型 腰椎不稳CAGE植入后移压迫马尾神经CT影像 36 医源性损伤MRI表现 腰椎不稳术后马尾神经损伤MRI影像 37 医源性损伤术后 38 五 颈椎外伤颈5 6 7间盘突出 39 颈5 6 7椎间盘切除融合固定术后 40 颈5 6 7间盘突出椎管狭窄术前 41 颈椎后路开门固定术 42 颈椎前后路融