儿童结核病.ppt

儿童结核病 TuberculosisinChildren 全球处于结核病紧急状态 3月24日为 世界防治结核病日 我国结核病发病情况 我国结核病的流行情况也十分严峻 大约3 3亿人感染结核杆菌 每年新增结核病例100多万 死亡约23万 0 14岁儿童结核感染率9 6 结核病仍是我国的常见病 包括儿童 其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位 WHO对全球结核病疫情调查结果 全球有19亿的人感染过结核杆菌10 发展为结核病病人 2000万 每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95 结核病在发展中国家 感染率最高地区为非洲 其次为东南亚发达国家结核病病例也同样出现回升 一 病原体 属分支杆菌 具抗酸性 耐寒 耐干燥 对紫外线 高热 各种消毒剂敏感 需氧菌 最好生长环境pH7 4 氧分压13 3 18 7Kpa 100 140mmHg 菌型 人型 牛型 鼠型 鸟型 病因与流行病学 二 传染源 痰中带菌的成人肺结核病人 尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源 三 传播途径 1呼吸道 呼吸肺2消化道 口咽 食道 肠道3其它 胎盘 皮肤 尘埃 飞沫 食物 手 发病机制 致病因素 细菌的毒力 数量 菌群 变态反应机体的反应性免疫反应 1 变态反应 机体初次接触结核杆菌 淋巴细胞被致敏 大量增生 4 8周 迟发型变态反应 病理改变产生 原发病灶渗出性炎症 病灶周围干酪 坏死 全身中毒症状 2 免疫反应 淋巴细胞初次接触结核菌 T 淋巴细胞致敏 产生受体 T 淋巴细胞再次接触致病原 致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子 巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞活化因子 趋化因子 使病变局限 吞噬 杀灭细菌 变态反应与免疫反应关系 发生机理相同 是同一细胞免疫过程中的两种不同表现 双刃剑 免疫反应 变态反应 机体抵抗力最强 免疫反应 变态反应 炎症反应剧烈 造成组织严重损伤或结核菌播散 对机体不利 发病机理 呼吸道 TB 进展 血行播散 小儿结核病特点 1 临床表现 年龄越小进展越快 中毒症状重 易现合并症 及时诊治恢复快2 易现结核高度过敏表现 结核菌素试验阳性 多发性浆膜炎 疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 过敏性关节炎3 早期血行播散 故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见4 全身淋巴结肿大 颈 纵隔 5 预后好 型原发型肺结核 型血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核 亚急性或慢性 型继发型肺结核 型结核性胸膜炎 型肺外结核结核性脑膜炎 结核病分型 1998年 中华结核病分会 原发性结核 继发性结核 诊断要点 结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验 线检查实验室检查活体组织检查 结核菌素试验 Mantouxtest 致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的血管周围 在注射局部形成硬结OTPPDOldTuberculinPurifiedProteinDerivation效价蛋白含量未稳定作定量测定有效期42天1年红晕与硬结红晕 硬结红晕 硬结 方法 结果观察 Readreaction48 72hoursafterinjectionMeasureonlyindurationRecordreactioninmillimeters结核菌素试验假阴性为10 25 3 临床意义 阳性反应阴性反应真阴性假阴性接种过卡介苗未感染过结核免疫抑制结核感染感染早期 4 8周 试剂和操作技术活动性感染 实验室检查 1 病原学 寻找结核菌 涂片敏感性30 40 死菌 培养结核菌 6 8周BACTEC系统标准化培养系统原理 测定分枝杆菌的产物 用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌 分析生长指数 2免疫学及分子生物学诊断 ELISA 血清 浆膜液 脑脊液DNA探针 标记的DNA片段 被标记 与TB某一片段有碱基互补关系PCR TB的DNA片段 底物无限扩增琼脂糖扩散技术检测快速 敏感 特异但技术要求高 聚合酶 3血沉 活动期增快 恢复期下降 四 X线检查 诊断鉴别诊断 分型 判断疗效必要时CT检查 五 纤支镜 支气管内膜结核 六 周围淋巴结穿刺涂片检查 淋巴结结核 治疗 一 一般治疗 休息 营养 环境 二 抗结核治疗 意义 杀灭病灶中结核菌 防止血行播散原则 早期 适量 联合 规律 分段 全程 抗结核药物 杀菌剂 全效杀菌剂 异烟肼 INH 利福平 RFP 半效杀菌剂 链霉素 SM 碱 外 快吡嗪酰胺 PZA 酸 内 慢抑菌剂 乙胺丁醇 EMB 乙硫异烟胺 ETH 复合剂 Rifamate INH RFP Rifater INH RFP PZA 新药 排肺疾 Dipasic 药物应用 联合化疗 杀灭细菌 预防耐药性 防止复发各种化疗方案比较 原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引起的原发感染 原发肺结核包括原发综合征支气管淋巴结结核 病理 Pathology 靠近胸膜 原发综合征 典型 支气管淋巴结结核 不典型 原发型肺结核 原发综合征 肺门淋巴结结核淋巴管炎原发病灶 原发灶 淋巴结结核 临床表现 Clinicalmanifestations 轻重不一 大多数无症状1 结核中毒症状 起病缓慢 低热 纳差 乏力 盗汗 消瘦婴儿 起病急 可以高热2 肺部表现 症状轻 体征不明显 肺部体征与肺内病变不一致 3 支气管淋巴结压迫症状 压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4 肺外表现 主要见于高过敏状态的患儿5 其它 诊断 Diagnosis 一 流行病学史 结核接触史 卡介苗接种史 近期传染病史 二 临床表现 结核中毒症状呼吸道症状结核过敏表现三 PPD 强阳性阴性转阳性 3岁 未接种卡介苗而阳性者 提示体内有活动性结核病灶hasactivetuberculosiskitcheninbody 胸部X线检查 诊断的主要依据 胸部正 侧位片1 原发综合征 典型征象 哑铃状的双极影2 支气管淋巴结结核 可分为三型 炎症型 结节型 微小结节型 X线 原发综合征表现为哑铃状阴影 五 CT检查适用于X线检查正常或疑诊的病人优点六 纤维支气管镜检查主要适用于支气管内膜结核 左肺原发综合征 右肺原发综合征 支气管淋巴结结核 炎症型 支气管淋巴结结核 结节型 原发型肺结核 好转 进展 恶化 血行播散 吸收硬结钙化 原发灶扩大空洞原发灶扩大侵犯胸膜结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大肺不张压迫支气管阻塞性肺气肿支气管内膜结核支气管淋巴结周围炎形成支气管淋巴结瘘干酪性肺炎 原发型肺结核的转归 肺V 体循环 全身 全身粟粒型结核肺A 粟粒型肺结核 实用儿科学第7版 空洞 干酪性肺炎 结核球 结核球 治疗 Treatment 1 抗结核治疗 1 原则 早期 适量 联合 规则 全程 2 方案 活动性原发型肺结核 INH RFP PZA SM强化治疗阶段 3月3月3月3月巩固治疗阶段 9 15月6月3月总疗程 12 18月9月6月3月 急性粟粒性肺结核 acutemiliarytuberculosisofthelungs 即 急性血行播散性肺结核是大量结核菌同时或在极短时间内相继入血所致 为全身粟粒性结核病的肺部表现 常是原发综合征发展的后果婴幼儿易患 多在原发感染后3 6个月发生 麻疹 百日咳 营养不良 HIV感染为发病诱因小儿常并发结核性脑膜炎 病理 结核菌初次感染机体高度敏感状态 婴幼儿 原发型肺结核原发灶或淋巴结干酪样坏死溃破结核杆菌血症大量 同时入血急性全身粟粒性结核病 肺 脑 肝 肠等 急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎 急性粟粒性肺结核 结核结节分布 上肺部者多于下肺部 针尖或粟粒一般 为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节镜检结核结节 类上皮细胞 淋巴细胞 朗格罕细胞 中心干酪坏死性病灶 临床表现 起病多急骤症状 婴幼儿多突然高热伴寒战 盗汗 食欲不振 面色苍白 咳嗽 气促和发绀等 脑膜炎型 肺型 伤寒型 败血症型 半数病儿出现脑膜炎征象体征 肝脾及淋巴结肿大 晚期肺部可听到细湿哕音眼底检查 脉络膜结核结节 6个月以下婴儿 发病急 症状重而不典型累及器官多 尤 多伴发结脑病程进展快 病死率高 吸收吸收好转 硬结 隐伏或痊愈 钙化原发病灶 原发空洞 干酪性肺炎进展 支气管内膜结核淋巴结 淋巴结支气管瘘 肺段性病变干酪性肺炎动脉 急性粟粒性肺结核恶化 血行播散 静脉 体循环 全身 肺 脑 肝 肾 肠 腹膜 肺外器官结核病 感染途径 血道 淋巴道播散局部蔓延消化道部位 脑 浆膜 骨关节 肠道 泌尿生殖系统皮肤 淋巴结 粟粒性结核 Primarypulmonarytuberculosis 肝 肝肿大是主要体征 半数以上有触痛 肝质硬 结节性肿块 约15 的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸 10 的病例有腹水 肝结核的临床表现缺乏特异性 诊断困难 对不明原因发热的青壮年 伴有肝脏肿大 肝区或上腹部胀痛 肝功能损害 贫血者 应疑及该病 肾 脾 肾结核临床表现 血尿 肾实质破坏脓尿 液化的干酪样坏死物排出形成尿中可检出结核菌尿频 尿急和尿痛等膀胱刺激症状 脊柱结核 脊柱结核 常见部位 胸椎10到腰椎2 病理变化 病变开始于椎体 常发生干酪样坏死 病变进展可破坏椎间盘和邻近椎体 后果 脊柱后凸畸形 驼背 压迫脊髓引起截瘫脊柱两侧形成 冷脓肿 腹股沟 腰大肌鞘膜下形成 冷脓肿 骨与关节结核 冷脓肿 骨与关节结核病 感染方式 血源性 骨结核 发病 多见于青少年部位 长骨干骺端 指骨和脊椎骨病理变化 干酪样坏死型 明显的干酪样坏死和死骨形成 常累及周围软组织 坏死物液化后在骨旁形成 冷脓肿 无红 热 痛 增生型 形成结核性肉芽组织 无明显的干酪样坏死和死骨形成 肠结核 肠结核 病理类型溃疡型肠结核 多见 病变 椭圆形溃疡 其长轴与肠管的长轴垂直 边缘参差不齐 呈鼠咬状 溃疡底为结核性肉芽组织 表面附有干酪样坏死物 结局 溃疡愈合 肠腔狭窄 肠梗阻 增殖型肠结核 少见 病变 大量结核性肉芽组织及纤维组织增生 使肠壁高度肥厚 变硬 肠腔狭窄 粘摸不平 表浅溃疡或息肉 光镜为结核结节 诊断 病史 结核接触史 病情急重体格检查 肝脾大胸部X线 典型改变 起病后1 3周 表现大小 密度 分布均匀的粟粒状阴影 密布于两侧肺野 三均匀 实验室检查 治疗 早期抗结核治疗 两阶段疗法强化治疗阶段 H R S 3 4个月巩固治疗阶段 H R 12 18个月糖皮质激素 抗痨基础上应用适应症 有严重中毒症状及呼吸困难者用法 泼尼松1 2mg kg d 疗程1 2个月 预后 病情多急重 但早期诊断和彻底治疗仍可治愈 诊治不及时 常导致死亡 结核性脑膜炎 TuberculousMeningitis 结核性脑膜炎 结脑 是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一个类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生 尤其在初染结核3 6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿 约占60 1结脑是结核杆菌血行播散的结果2颅内隐匿病灶破溃3邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔炎症形成脑实质 脑膜隐匿病灶破溃 外力 疾病 麻疹 百日咳 发病机理 pathogenesis 病理 Pathology 1 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出物 结核结节 干酪样坏死 2 蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害 VII III VI等3 脑实质有结核结节 结核瘤 干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现 Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem 4 脑血管早期 急性动脉炎中晚期 动脉内膜炎 管腔闭塞 脑梗塞脑软化灶 5 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 室管膜炎 脉络膜丛充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 5 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 室管膜炎 5 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 中晚期 室管膜炎 5 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑萎缩 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 中晚期 室管膜炎 脑积水 脑积水 6 脊髓脊髓膜 脊髓 脊神经可受累 引起截瘫 大小便失禁等 临床表现 Clinicalmanifestations 一 早期 前驱期 约1 2周1 结核中毒症状 发热 纳差 乏力 盗汗 消瘦 2 性格改变 嗜睡 少言 懒动 烦躁 激惹 脾气暴躁 3 其他 头昏 头痛 呕吐等此时脑脊液已有改变 二 中期 脑膜刺激期 约1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐等3 脑膜刺激征 4 颅神经损害 VII III VI等5 植物神经功能紊乱 6 其他 偏瘫 病理征 腱发射亢进 浅反射减弱 肌张力增高等 临床表现 Clinicalmanifestations 左侧动眼神经麻痹 左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹 二 中期 脑膜刺激期 1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐等3 脑膜刺激征 4 颅神经损害 VII III VI等5 植物神经功能紊乱 6 其他 偏瘫 病理征 腱发射亢进 浅反射减弱 肌张力增高等 临床表现 Clinicalmanifestations 三 晚期 昏迷期 1 3周1 一般情况极差 恶病质2 频繁抽搐或持续抽搐3 昏迷 去皮质状态4 顽固性的低钠血症原因 稀释性的低钠血症脑性失盐综合征5 其他 临床表现 Clinicalmanifestations 结脑自然病程为3 4周 恶病质 婴幼儿结脑的特点 1 婴幼儿结脑起病急骤 病情发展快 可以没有前驱期 以惊厥为首发 2 病情重3 颅内压增高症状表现不典型 哭吵不安 皱眉 尖叫 前囟张力高 前囟隆起 脑积水时有颅骨缝增宽 4 脑膜刺激征不明显 实验室检查 Labstudies 1 脑脊液检查 早期已有改变 是诊断的主要依据 压力 外观常规 白细胞数数十 数百 50 500 106 L 单核细胞为主 生化 蛋白 1 3g L 糖 氯化物 病原学检查 薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2 胸部影像学检查常规进行胸片 必要时CT 3 头颅CT或磁共振扫描 MRI 4 PPD 诊断 Diagnosis 一 病史 结核患者接触史 卡介苗接种史 既往结核史 近期传染病史等 二 临床表现 起病缓慢 渐进发展结核中毒症状 性格改变 颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害等 三 脑脊液 四 胸部X线摄