国际最新老高血压诊疗进展PPT课件.ppt

老年高血压的特点及其治疗策略 1 老年的定义 2006年世界卫生组织 WHO 发达国家 如欧美国家 65岁发展中国家 60岁1982年我国采用 60岁作为老年期年龄切点 此标准一直沿用至2010年2010中国高血压防治指南将年龄定为 65岁 2 老年高血压的定义 1999年WHO ISH高血压防治指南 年龄标准 血压持续或3次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 定义为老年高血压若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 3 老年高血压的流行病学 人口老龄化增加 到2040年老年人口比列达22 高龄人口比例增长更快 2020年80岁以上将占老年人口的12 37 高龄老年高血压患病率增加 我国 80岁高血压患病率达90 高龄老年高血压控制状况不理想仅23 4 5 高血压的发病率和控制率 随年龄增长 高血压患病率显著增高 控制率显著降低 6 中国老年高血压的流行病学与防治现状 患病率 49 治疗 32 2 控制率 治疗率 患病率 控制率 7 6 中国居民营养与健康状况调查技术执行组 中华流行病学杂志2005 26 7 478 484 高 低 低 7 2013AHA ACC CDC高血压控制有效途径的科学建议发布 根据2007 2010年美国国家健康营养评估数据 NHANES 高血压的知晓率81 5 治疗率74 9 控制率52 5 8 老年高血压临床特点 收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高 而舒张压在60岁后则缓慢下降越来越多的流行病和临床研究证明 收缩压与卒中 左心室肥厚 心力衰竭比舒张压有更强的相关性随着年龄增长 收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关老年ISH占高血压病患者的60 是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病 在临床实践中应充分予以关注 9 脉压升高大动脉顺应性降低 收缩压升高动脉弹性回缩不足 舒张压降低脉压是反映动脉弹性的指标 老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子Syst China Syst Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明 60岁以上老年人的基线脉压与总死亡 心血管性死亡 脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关我国的研究提示 老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关 10 血压波动大 随着年龄增长 老年患者的压力感受器敏感性降低 而动脉壁僵硬度增加 顺应性降低 随情绪 季节和体位的变化血压易出现较明显的波动老年人血压波动范围大 不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价 在选择药物时亦需特别谨慎老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患 血压急剧波动时 可显著增加发生严重不良心血管事件的危险 11 易发生体位性低血压 体位性低血压的定义 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压 SBP 下降 20mmHg或舒张压 DBP 下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状JNC 7对体位性低血压的定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压常见药物因素 1 降压药物 尤其是CCB 利尿剂2 镇静药物3 抗肾上腺素药物4 扩血管药物 12 晨峰高血压 老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关常用的晨峰高血压幅度计算方法 06 00 10 00点血压最高值和夜间血压均值之差 若收缩压晨峰值 55mmHg 即为异常升高 13 控制晨峰高血压对策 选择长效的降压药物 如CCB ACEI ARB 有效地控制晨峰高血压 减少心脑血管事件的发生率对于晨峰血压显著升高的患者 建议在原来服用长效制剂的基础上 晨醒后加服一次中效制剂 14 血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过20 超杓型 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60 以上 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切 15 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 老年痴呆等疾患 脑血管意外的发生率和复发率明显增加老年高血压患者若血压长期控制不理想 更易发生靶器官损害 如 冠心病 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化 肾小球纤维化 萎缩 最终导致肾功能衰竭 16 无症状性高血压多见致残 致死率高对治疗反应的个体差异大治疗难度大 17 老年高血压的治疗策略 18 一 老年高血压降压治疗的循证医学依据 针对 80岁老年人的降压治疗研究很少目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害SCOPE研究HYVET研究HOT CHINA研究 19 SCOPE研究 第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验5000例 70 89岁 血压160 180 90 99mmHgARB 坎地沙坦西酯 or利尿剂将收缩压降至145mmHg舒张压降至80mmHg脑卒中危险降低28 重大心血管事件危险降低11 非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异 21 HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial 第一项证实对 80岁高血压降压治疗 减少脑卒中 显著降低总死亡的大规模随机临床实验3845例 85 105岁 血压160 199 90 109mmHg目标血压150 80mmHg吲达帕胺缓释片 1 5mg d 培哚普利 2 4mg d 活性药物治疗组血压平均降低15 6mmHg总病死率降低21 p 0 02 脑卒中减少30 p 0 06 致死性脑卒中减少39 p 0 05 致死性和非致死性心衰减少64 p 0 001 严重心血管事件减少34 p 0 001 心血管死亡降低23 p 0 06 22 HOT CHINA研究 评价 高血压最佳治疗 HOT Plendil 方案 在中国高龄老年 80 90岁 原发性高血压患者中的10周降压疗效进行的大规模临床研究3050例 80 105岁 血压160 199 90 109mmHg 波依定或联合倍他乐克 ACEI 利尿剂高龄高血压降压效果显著 达标率高 不良事件发生率低 23 研究意义 高龄老年高血压治疗的里程碑年龄本身不是拒绝降压的理由高龄老年高血压患者可以从降压治疗中获益利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压患者的一线地位再次得到肯定 24 2010版vs 2005版指南 关于老年高血压的修订 中国高血压防治指南修订委员会 高血压杂志 2005 13 suppl 2 41 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 25 2011版NICE指南引用的新循证 HYVET研究 一项国际 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选了3845名患者 年龄 80岁 收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg 活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础 必要时加用培哚普利 其降压目标值为150 80mmHg 主要终点 致死性或非致死性卒中事件发生率 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 http guidance nice org uk CG127 80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可降低卒中 心血管事件和心衰的风险 26 2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐 http guidance nice org uk CG127 27 2011ACCF AHA老年高血压专家共识 老年高血压的降压目标 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 无并发症的老年高血压患者 伴并发症的老年高血压患者 28 ACCF AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 目标SBP 55 79岁 140mmHg80 岁 140mmHg对于 79岁者达到 140mmHg是理想的 但对于 85岁 140 145mmHg如能耐受也可接受 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ALDOANT 醛固酮拮抗剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 BB 受体阻滞剂 CCB 钙拮抗剂 血压未达标 优化剂量或增加药物直至达到目标血压 若仍未达标则请临床高血压专家会诊 29 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示 有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证 30 2011版中国老年高血压专家共识 2008版 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 国外高血压指南 国外老年高血压共识 中国老年高血压现状 中国老年高血压循证 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 中国专家经验 中国高血压防治指南 AdaptedfromGWICC2011 31 2011版中国老年高血压专家共识降压治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险血压 150 90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值 若患者能够耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 32 对于高血压合并心 脑 肾等靶器官损害的老年患者 建议采取个体化治疗 分级达标的治疗策略首先将血压降低至 150 90mmHg 如果患者能够良好的耐受 可继续降低到 140 90mmHg对于年龄 80岁且健康状况良好 能耐受降压的老年患者 可在密切观察下将血压进一步降低到130 80mmHg 33 2013年12月JNC8和ASH ISH指南 两部指南对于老年高血压患者设定的目标值不同ASH ISH指南 60岁 血压 140 90mmHg患者生活方式干预无效时起始药物治疗 80岁 血压 150 90mmHg的起动药物治疗治疗目标 80岁以下患者150 90mmHg患者起始药物治疗 没有证据显示 140mmHg好于 150mmHg 34 二 老年高血压降压治疗策略 降压药应从小剂量开始 降压速度不宜过快 治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状 药物不良反应多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标 强调老年人降压治疗应为多种药物联合 逐步使血压达标 多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始 逐渐增加药物种类及剂量 35 老年高血压的药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件 平稳 有效 安全性好 不良反应少 服用简便 依从性好 36 共识推荐的常用降压药物 老