妊娠糖尿病诊疗路径PPT课件.pptx

妊娠糖尿病诊疗路径 2019 12 31 1 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 目录页 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断 2019 12 31 2 妊娠糖尿病 GDM 的流行病学特点 2010 2012年对全国13家医院的数据调查显示 GDM的患病率高达17 5 即平均每6位孕妇就有一位患GDM ZhuWW etal DiabetesCare 2013 36 3 586 590 2019 12 31 3 GDM对母亲的危害 妊娠高血糖对母亲可能产生的影响 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版 p76KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 8 长期影响 2019 12 31 4 GDM对子代的危害 妊娠期高血糖对子代可能产生的影响 NRDS 新生儿呼吸窘迫综合征 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版 p76 2019 12 31 5 GDM的高危人群 2019 12 31 6 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 目录页 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断 2019 12 31 7 妊娠合并糖尿病的分类 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 孕前糖尿病 孕前糖尿病 PGDM Pre GestationalDiabetesMellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病 妊娠糖尿病 GDM GestationalDiabetesMellitus对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇 在妊娠24 28周以及28周后首次就诊时行OGTT 达到标准者 妊娠糖尿病 2019 12 31 8 指南对妊娠糖尿病筛查的定义 ADA指南 孕期筛查PGDM 第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查 筛检出孕前未被诊断的糖尿病普通糖尿病诊断标准 HbA1c 6 5 或FPG 7 0mmol L 126mg dl 或随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 需要FPG或HbA1c证实 在孕24 28周应用75gOGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病 GDM ADA DiabetesCare2012 35 suppl1 s11 63 中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 2019 12 31 9 GDM筛查流程 1 肥胖 尤其是重度肥胖 2 一级亲属患2型糖尿病3 GDM史4 巨大儿分娩史5 多囊卵巢综合征6 妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 10 GDM筛查方法 75gOGTT OralGlucoseToleranceTest 葡萄糖耐量试验 试验前3天正常活动和饮食 每日进食碳水化合物 150g OGTT前禁食 8h 检查期间静坐 禁烟5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别检测服糖前 服糖后1h 2h静脉血糖 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 11 GDM诊断标准与糖尿病前期 2型糖尿病诊断标准的比较 GDM诊断标准 较糖尿病诊断标准的血糖值更低空腹诊断值甚至低于糖尿病前期较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值 中国2型糖尿病防治指南2013版 2019 12 31 12 诊断举例 该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健FPG为4 56mmol L 孕24周行75gOGTT时HbA1c5 2 50gGCT1小时血糖10 4mmol L75gOGTTFPG 4 95mmol L 1h血糖13 25mmol L 2h血糖8 32mmol L 诊断为妊娠糖尿病 2019 12 31 13 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 目录页 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断 2019 12 31 14 妊娠糖尿病血糖控制目标 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 15 GDM综合管理与治疗 2019 12 31 16 生活方式干预 妊娠期饮食治疗原则 保证孕妇和胎儿能量需要 并维持血糖在正常范围 且不发生饥饿性酮症 杨慧霞主编 妊娠合并糖尿病临床实践指南 第2版 北京 人民卫生出版社 2013 148 150 选择低升糖指数 选择优质蛋白 减少反式脂肪酸的摄入 2019 12 31 17 生活方式干预 妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上 每周运动3 4次运动形式包括 步行 慢跑 上肢抵抗型运动 孕妇广播操 瑜伽等 杨慧霞主编 妊娠合并糖尿病临床实践指南 第2版 北京 人民卫生出版社 2013 150 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病护理及教育指南 2009 2019 12 31 19 生活方式干预 合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准 杨慧霞主编 妊娠合并糖尿病临床实践指南 第2版 北京 人民卫生出版社 2013 150 2019 12 31 20 GDM综合管理与治疗 2019 12 31 21 GDM患者单纯饮食治疗难以达到控制目标 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7 76倍1单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍2 1 ClausenTD etal DiabetesCare2008 31 2 340 346 2 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab 2009 94 7 2464 2470 2019 12 31 22 迄今 CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病 有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效 安全 如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖 二甲双胍可以通过胎盘 而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖 而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物 1 BrustmanL eta1 0bstetGynecol 2011 117 349 353 2 RowanJ eta1 NEnglJMed 2008 358 2003 2015 3 NanovskayaTN etal AmJObstetGynecol 2006 195 1081 1085 2019 12 31 23 胰岛素不通过胎盘 是目前CFDA唯一批准的妊娠糖尿病药物 杨慧霞 中华糖尿病杂志 2012 4 11 697 699 CFDA 国家食品药品监督管理总局 2019 12 31 24 饮食控制3 5天血糖不达标应及时启用胰岛素 中国2型糖尿病指南 2013 避免使用口服降糖药物 通过饮食治疗血糖不能控制时 起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南 饮食控制3 5天血糖不达标即启用胰岛素治疗 如下图 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013 中国2型糖尿病防治指南2013年版 2019 12 31 25 妊娠期胰岛素需求特点 结合患者的血糖状况 个体化的设定胰岛素剂量 注意监测血糖 积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加 在28 32周增加较为明显 一般32 36周达高峰 孙伟杰 杨慧霞 张眉花 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用 中华围产医学杂志 2005 8 5 296 299 翟桂荣 杨慧霞 中国实用妇科与产科杂志 2008 24 470 2 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 26 妊娠期的胰岛素治疗 遵循个体化原则 从小剂量开始多数患者为0 3 0 8U kg 天剂量分配 早餐前 晚餐前 午餐前 注意监测血糖2 3天调整一次 每次增减2 4U 直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小 起始剂量 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版 196 197 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 剂量调整 2019 12 31 27 GDM期间推荐的胰岛素治疗方案 应根据血糖监测结果 选择个体化的胰岛素治疗方案 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 28 妊娠期常用的胰岛素制剂 超短效人胰岛素类似物 门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期 用于控制餐后血糖 其特点是起效迅速 药效维持时间短 短效胰岛素 起效快 剂量易于调整 可皮下 肌内和静脉注射 静脉注射后可使血糖迅速下降 半衰期5 6分钟 故可用于抢救DKA 中效胰岛素 含有鱼精蛋白 短效胰岛素和锌离子的混悬液 起效慢 药效持续时间长 其降低血糖的强度弱于短效胰岛素 长效胰岛素类似物 地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期 用于控制夜间和餐前血糖 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 29 妊娠期常用胰岛素制剂的作用特点 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2019 12 31 30 不同胰岛素FDA妊娠分级和用于孕妇及哺乳期的适应症描述 DownloadfromMIMS药品信息系统 FDA妊娠分级 A级 人体研究无害 B级 动物研究无害 C级 动物研究有害或尚未进行人或动物研究 D级 对人类胎儿有害 X级 禁用 2019 12 31 31 胰岛素治疗期间必须坚持血糖监测 血糖监测的意义 避免低血糖的发生评估治疗效果 调整血糖达标改善糖尿病结局血糖监测的方法血糖控制不稳定时 每日进行1次7点血糖监测 三餐前30min 三餐后2h和夜间 血糖控制稳定后 每周至少应行1次7点血糖监测 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 中国血糖监测临床应用指南 2011年版 中华糖尿病杂志 2011 3 1 13 21 2019 12 31 32 妊娠期结束后的处理与随访 GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1 荟萃分析结果显示 GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7 432 因此 GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素 但需继续监测血糖3分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT 重新评估糖代谢情况 并进行终身随访3 1 GundersonEP DiabetesCare 2007 30 s161 168 2 BellamyL etal Lancet 2009 373 9677 1773 9 3 妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志 2014 17 8 537 545 2019 12 31 33 总结 妊娠糖尿病对母亲和胎儿危害长远 其包括 孕前糖尿病 PGDM 第一次产前检查应用普通