促进阴道分娩降低剖宫产PPT课件.ppt

促进阴道分娩降低剖宫产率 1 主要内容 产科质量的评估全球剖宫产状况剖宫产对母儿的影响剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题剖宫产术手术指征降低剖宫产率 我们的任务 2 产科质量的评估 新的产科质量评估指标ACOG2000年推荐 剖宫产率作为医院间产科质量评估的指标 风险校正 3 全球剖宫产状况 国外剖宫产概况 巴西 最高 公立医院30 私立医院70 美国 2006年 30 2007年 32 8 2008年 32 4 英国 22 4 全球剖宫产状况 我国剖宫产真实概况剖宫产率的变化50年代 1 2 80年代 23 79 14 7 90年代 41 15 29 7 1995年 1999年 37 5 50 9 2000年 2004年 48 89 59 7 5 全球剖宫产状况 我国剖宫产真实概况ThecaesareanculturemaybeganinChinainthe1990sandrapidlyspreadfrompoortorichespeciallyinthelastdecadeApopulation basedsurveyconductedfrom1993to2002 3803birthstomothers 40yin30selectedcountiesinthreeregionsofChina中国已成为世界上剖宫产率最高的国家 6 中国产科当前最敏感的问题三甲51 65 县级60 70 民营医院52 90 率 7 双峰县剖宫产状况 2009年县直医院 47 2010年县直医院 41 5 2011年上半年县直医院 42 6 8 剖宫产率无限升高 母儿并发症没有继续下降WHO对亚洲九个国家的分娩情况进行研究显示 1 剖宫产明显升高不能达到明显降低孕产妇并发症发生率及死亡率 2 围生儿死亡率 资料1995年 1999年 18 7 2000年 2004年 22 16 9 剖宫产率居高不下的原因1 剖宫产相关技术熟练程度提高2 剖宫产医学指征的放宽3 社会因素 害怕疼痛 害怕试产失败 害怕阴道助产 对正常分娩存在误区 传统封建习俗的影响 生育一个小孩 剖宫产指征的人为扩大 市场经济负效应的影响 防御性医疗的影响 10 剖宫产对母儿的影响 一 剖宫产术产妇的近期并发症术中并发症1 仰卧位低血压综合征2 子宫异常出血 1 子宫切口出血 2 子宫切口延裂及血管破裂出血 3 宫腔表面局部出血 4 子宫收缩乏力性出血 11 剖宫产对母儿的影响 3 脏器损伤 1 膀胱损伤 多见手术史 严重黏连导致膀胱异位 发育 解剖异常 切开壁层腹膜时或分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱 娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱 2 输尿管损伤 妊娠期子宫常右旋 向左撕裂累及输尿管 或撕裂缝扎时损伤到输尿管 甚至误扎输尿管4 羊水栓塞 12 剖宫产对母儿的影响 术后并发症1 剖宫产术后病率与感染 1 产褥病率增加 剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的5 10倍 国内报道2 8 国外报道为13 30 2 产褥期感染增加 产褥期感染增加是最常见的并发症 剖宫产术后手术切口感染 剖宫产后子宫内膜炎发病率增加 剖宫产后泌尿系感染 13 剖宫产对母儿的影响 术后并发症2 子宫切口愈合不良 影响愈合的因素 1 全身因素 组织再生能力 子宫切口感染的因素 慢性全身性疾病等 2 切口部位 子宫下段横切口优于子宫体部各类切口 但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合 3 操作 轻柔 迅速 准确 缝合松紧 疏密 4 缝线 5 手术时机 14 剖宫产对母儿的影响 术后并发症3 剖宫产术后晚期出血 手术24小时至产褥期内发生的大出血 术后2 6周 多数在术后lO 19天内原因 1 胎盘附着部位复旧不全 多因感染而影响胎盘附着部位复旧 局部蜕膜脱落出血 2 子宫切口愈合不良或感染裂开 3 胎盘 胎膜残留出血 4 子宫内膜炎 15 剖宫产对母儿的影响 术后并发症4 肠梗阻 肠功能损伤有 动力性 麻痹性 肠梗阻非动力性 机械性 肠梗阻前者往往由于手术麻醉和术后镇痛 影响肠蠕动恢复所致 后者则为增大子宫影响肠管正常排列位置或术后黏连所致 16 剖宫产对母儿的影响 术后并发症5 盆腔 下肢静脉血栓栓塞增加 妊娠期血液高凝状态 增大的子宫压迫下腔静脉 使盆腔及下腔静脉血流缓慢 麻醉时 下肢静脉扩张 血流缓慢 手术操作损伤血管壁 术后产妇卧床时间相对较长 活动少 静脉输液时间较长 17 剖宫产对母儿的影响 术后并发症6 围生期子宫切除发生率增加 国外报道围生期子宫切除发生率为O 027 0 300 剖宫产术后子宫切除发生率为阴道分娩后切除子宫的23倍 18 剖宫产对母儿的影响 二 剖宫产对母亲的远期影响分析表明 5年显著性影响是子宫内膜异位症和肌体抵抗力下降10年显著性影响是宫外孕 子宫内膜异位症 腹部不适消化不良和盆腔炎 15年显著性影响是子宫内膜异位症 性生活不适和盆腔炎 剖宫产虽是解决难产 缩短产程的最佳方式 但由于产科医疗机构施术条件 手术技术 剖宫产自身的缺陷以及个体差异等 对母亲健康造成诸多长期影响 19 剖宫产对母儿的影响 1 慢性盆腔痛 古巴学者用腹腔镜手术探查慢性盆腔痛的原因发现 有67 2 患者有剖宫产史 认为剖宫产史是慢性盆腔痛的主要病因2 盆腔黏连 盆腔黏连是剖宫产术后常见的并发症 黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解间不平衡有关 腹膜的炎性 异物反应 对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等 均可使纤维蛋白溶解能力下降 引起黏连的形成 20 剖宫产对母儿的影响 3 子宫内膜异位症 包括 剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症报道发生率为O 03 1 70 临床上多发生于早产剖宫产 子宫体部剖宫产 术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口 继续生长而成 潜伏期为6个月到1年 最长达4年 4 再次妊娠可能发生子宫破裂 是剖宫产术后潜伏存在的严重并发症 剖宫产率上升 有剖宫产史的妇女再次妊娠比率呈上升趋势 21 剖宫产对母儿的影响 5 再次妊娠易出现严重的胎盘并发症 前置胎盘与胎盘植入剖官产后子宫内膜有退行性变和炎症改变 再次受孕后底蜕膜往往发育不全 使胎盘面积扩大 发生前置胎盘增多因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损 受精卵在缺损处着床不能充分的蜕膜化 绒毛侵入肌层造成胎盘植入 22 剖宫产对母儿的影响 前置胎盘与胎盘植入Getahun研究剖宫产后再次妊娠前置胎盘的发生率增加50 Miller报道2次以上剖宫产者再次妊娠前置胎盘的发生率达10 以1次作对照 2次 1 3倍 3次 2 4倍 4次 9倍 5次 9 8倍胎盘植入 无剖宫产史5 1次剖宫产史24 23 24 25 剖宫产对母儿的影响 6 剖宫产瘢痕部位妊娠 剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段 产后子宫复旧 子宫下段恢复为正常的子宫峡部 剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊娠 可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起 为罕见的异位妊娠 26 剖宫产对母儿的影响 三 剖宫产术对新生儿的影响1 医源性早产增加 选择性剖宫产时 撇开因病情需要终止妊娠者 如单根据孕周决定手术分娩时间 有时会存在孕周与实际孕龄不符 造成不必要的医源性早产 2 新生儿损伤 剖宫产造成的产伤临床并不少见 主要是皮肤切伤和骨折 27 剖宫产对母儿的影响 3 新生儿湿肺及肺透明膜病变 RDS 新生儿湿肺羊水 胎粪吸人性肺炎新生儿呼吸障碍 出现特发性呼吸窘迫综合征 有学者称之为剖宫产儿综合征肺透明膜病持续性肺动脉高压 5倍于阴道产 28 剖宫产对母儿的影响 4 新生儿黄疸增加 报道认为 剖宫产可能是引起新生儿高胆红素血症的原因之一王雪梅将2382例新生儿分为剖宫产组和非剖官产组 对微量血清胆红素监测结果分析 剖宫产组高胆红素发生率明显高于非剖宫产组 29 剖宫产对母儿的影响 5 免疫功能低下 剖宫产儿体内免疫因子 IgG IgA IgM C3 C4备解因子B 的含量明显低于阴道分娩者剖宫产娩出的新生儿对感染的抵抗力较产道分娩的新生儿更为低下 易患感染性疾病 30 剖宫产对母儿的影响 四 剖宫产对婴儿的远期影响1 过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者 有学者专门对剖宫产儿远期随访 观察剖宫产出生者过敏性哮喘发生率3倍于阴道分娩者 31 剖宫产对母儿的影响 2 对儿童脑功能影响 用新生儿20项行为神经进行评分在出生后第7 14天剖宫产儿均低于自然分娩儿 随日龄增加 脑神经功能在28天基本恢复正常 发育中的神经系统具有极大的代偿和修复能力原因是剖宫产儿没有分娩自然挤压过程 而影响脑神经的成熟 我们仍需注意剖宫产对婴幼儿神经系统的危害 其对儿童脑功能的远期影响值得进一步研究 32 剖宫产对母儿的影响 3 对儿童感知觉的影响 胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压过程 是胎儿最早最重要的感知觉学习经历国外研究报道剖宫产属于一种干预性分娩 使胎儿被动地在短时间被迅速娩出 缺乏必要的刺激考验 特别是皮肤肌肉关节前庭器官未经刺激过程 影响了儿童对各种感觉刺激信息在中枢神经系统的有效组合 导致 感觉统合失调 33 剖宫产对母儿的影响 4 对神经精神疾病的影响 国外流行病学调查发现 剖宫产出生史者 早发的精神分裂症比晚发的精神分裂症高10倍 中枢神经系统递质多巴胺的紊乱 使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险性增加 34 剖宫产对母儿的影响 5 对儿童发育影响 有资料显示由于术后疼痛 活动受限 情绪不良及手术时药物的应用等原因 造成泌乳反射建立延迟 乳汁分泌不良 而采用混合喂养或人工喂养 这种方式喂养的婴儿 通常表现为消化不良 严重湿疹 体重增长缓慢或 虚胖 抗病力下降 易患病 35 剖宫产对母儿的影响 5 对学龄期儿童的影响 剖宫产与自然分娩儿智能发育无显著性差异剖宫产后学龄期儿童在感觉运动和听知觉方面有显著性影响 造成部分孩子学习障碍 学习能力下降 心理上受到影响 社会适应能力下降 36 剖宫产对母儿的影响 五 剖官产对母儿心理的影响1 产后抑郁发生情况 文献报道的产后抑郁发生率变化较大 有研究认为产后抑郁的发生与分娩方式没有关联 剖宫产与阴道分娩两组间产后抑郁发生率没差别也有文献报道剖官产尤其是急症剖宫产与产后抑郁和对分娩经历负性情绪都有关 37 剖宫产对母儿的影响 2 产后性生活恢复情况 文献报道不一致 对剖宫产产妇心理调查显示 其产后较自然分娩产妇 减退 而亦有研究显示即分娩方式不影响产后性生活恢复时间 国外有文献报道 分娩方式会影响产后性功能恢复状况和性生活质量 择期剖宫产有保护作用而阴道助产危害最大 这是一些产妇自主要求剖宫产的主要原因 38 剖宫产对母儿的影响 六 剖宫产时机对母儿的影响1 择期剖宫产择期剖宫产的优点 择期剖宫产常用于处理某些妊娠并发症和合并症 高危妊娠等可适时行剖宫产结束妊娠 有利于降低孕产妇 围产儿病死率及新生儿并发症的发生率 择期剖宫产是在人力 物力等条件准备充分的情况下终止妊娠 更能保证母婴安全 择期剖宫产优于急诊剖宫产 主要可减少手术并发症及产褥感染发生率 39 剖宫产对母儿的影响 2 第二产程剖宫产对母婴的影响Victoria等报道 第二产程剖宫产术中损伤 产后出血 术后并发症 围生儿窒息发生增加 因此 掌握剖宫产指征 应尽量避免和减少第二产程剖宫产 40 剖宫产对母儿的影响 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 1 再次妊娠的时机问题2 孕期监护3 分娩方式的选择4 再次妊娠并发症5 再次妊娠分娩时机 41 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 1 再次妊娠的时机问题 4年 2年 不受限制 42 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 2 再次妊娠孕期监测的问题 早孕 询问前次妊娠具体情况 包括手术指征 手术方式 术后有无发热 切口愈合情况 间隔时间 疤痕情况 中晚孕 重视自觉症状 胎动 腹痛等结合妊娠间隔时间适当提前入院待产超声 了解受精卵着床位置 疤痕情况 胎盘附着部位 43 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 3 再次妊娠分娩方式的选择 阴道分娩还是剖宫产 剖宫产后阴道分娩 VBAC 44 3 1VBAC国外现状美国Graigin1916年提出 一次剖宫产 永远剖宫产 美国80年代开始 美国国立卫生研究院1980年首次提出 剖宫产术后阴道分娩 VBAC 其后VBAC的人数逐渐增加 46 VBAC国外现状随着产科治疗的进步 在曾行剖宫产者行阴道试产时 妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高 美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将 作为一种降低美国剖宫产率的方法 47 美国妇产科学会 发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩 的临床治疗指南 2004年 结论 也并非所有剖宫产术后再次妊娠都可选择阴道分娩 而是要严格掌握适应证 48 大多数研究指出 大多数曾行剖宫产者行 利大于弊 但同时也要清楚 阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险 包括子宫破裂 子宫切除术 输血和子宫内膜炎 以及围产期并发症和母儿的死亡 49 剖宫产后阴道分娩 VBAC 在中国大多数医院尤其是基层医院还是一次剖宫产次次剖宫产 50 3 2剖宫产术后阴道分娩的指征 前次剖宫产指征不存在 前次剖宫产术式为子宫下段横切口 术中无切口撕裂 术后切口愈合好 无感染 距前次剖宫产时间超过2年 骨盆够大及宫颈成熟 医院具备监测及随时手术 输血 抢救的条件产后不一定常规指搔宫腔排查宫腔裂开 51 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 4 再次妊娠并发症 子宫破裂 52 4 1剖宫产后再次妊娠分娩发生子宫破裂的相关因素子宫破裂 前次手术方式 横切口最低 体部剖宫产或T形切口或子宫底手术 53 子宫破裂 两次分娩间隔时间 以18月为界之前比之后 3倍以24月为界之前比之后 2 65倍破裂风险最低的时间或多长时间最安全 间隙时间越长越安全 缺分子 细胞学研究试产 两次分娩间隔时间18 24月后 54 子宫破裂 缝合方法 方法 单层缝合与双层缝合比较 单层缝合与双层缝合比 前者增加子宫破裂的风险 不同的文献结果报道不一 5倍 4 33倍 55 子宫破裂 剖宫产次数 每增加1次剖宫产子宫破裂的风险增加3倍 校正催产素等引产后风险增加4 8倍结论 不支持2次以上剖宫产史的孕妇进行阴道试产 但有过阴道分娩史者例外切口愈合情况 56 子宫破裂 前次剖宫产的孕周 美国研究 如果前次未足月比足月增加1 6倍推测 感染及子宫下段形成差子宫破裂 阴道分娩史 对子宫破裂有保护作用 根据大样本流行病学研究得出来的 机制不明 57 子宫破裂 多少次剖宫产是极限无明确的界定 总的来说 孕产妇死亡产后出血 剖宫产的风险等随次数增加而增加 58 4 2超声检查仍是目前预测子宫疤痕愈合情况安全有效的检查方法USG子宫下段全层厚度 肌层 膀胱壁 3 5mmUSG子宫下段肌层厚度1 5 2mm争议 最佳测量技术临界值 59 60 剖宫产术方式子宫下段剖宫产术子宫体部剖宫产术腹膜外剖宫产术新式剖宫产术 61 剖宫产手术指征 剖宫产指征 不同地区 不同级别医院有不同 占前六位的是 妊娠并发症与合并症胎儿窘迫 越来越多地依赖于连续电子监测 头盆不称疤痕子宫珍贵儿社会因素 62 剖宫产手术指征 一 骨盆狭窄 一 骨盆狭窄分类 解剖性骨盆狭窄与临床性骨盆狭窄 头盆不称 解剖性骨盆狭窄 绝对性骨盆狭窄和一切畸形骨盆头盆不称 包括临界的或轻度的骨盆解剖狭窄还包括骨盆正常而胎儿较大的相对性骨盆狭窄 63 剖宫产手术指征 二 绝对性骨盆狭窄及骨盆畸形1 绝对性骨盆狭窄 指足月正常儿无法经阴道分娩者 须进行内测量才能确诊 入口平面绝对狭小值 入口前后径 真结合径 8 5cm中骨盆狭窄 坐骨棘间径是判断的主要径线 小于8 5cm绝对狭小出口狭窄 常合并中骨盆狭窄 坐骨结节间径小于8cm2 骨盆畸形 如骨质软化症骨盆 偏斜骨盆 脊椎异常骨盆等 64 剖宫产手术指征 三 临床性骨盆狭窄 头盆不称 1 诊断注意 骨盆外测量不一定表示骨盆的实际大小 筛选有一定价值 骨盆外测量正常值以下者 应警惕到有骨盆狭窄 跨耻征 或称Pinard或Seitz征 试验跨耻征试验阳性 临床表现及阴道检查在产程中出现的继发性宫缩无力或子宫强制性收缩 尿潴留 或宫缩有力 且宫口近开全 而胎头停滞不前 或发生子宫先兆破裂等 65 剖宫产手术指征 2 临床骨盆狭窄的剖宫产术指征临床骨盆狭窄的分娩转归的结论 一般要在产程开始后才能决定 有相当一部分可能通过阴道分娩跨耻征明显阳性者 不宜过久试产 剖宫产应尽量在第一产程 如果因某种原因 如入院较晚或诊断过迟 宫口已开全者 可在密切观察下再等待1h 2h 若宫缩好胎头仍无明显下降时 应及时行剖宫产术 66 剖宫产手术指征 二 肿瘤梗阻及阴道闭锁常见肿瘤梗阻 卵巢肿瘤或子宫肌瘤 造成分娩梗阻时 行剖宫产术 可同时切除肿瘤子宫颈癌 原位癌可考虑经阴道分娩其他临床各期 不论局部病灶大小 即使是死胎也应列为剖宫产术的指征 机械性障碍 阴道闭索 多因幼年期阴道炎 产伤 坐药腐蚀 瘘修补术后或阴道成形术后等 或合并阴道直肠瘘适于临产前行剖宫产术 67 剖宫产手术指征 三 过期妊娠1 主要并发症 胎儿窘迫 胎死宫内 死产及新生儿窒息 难产2 胎盘 不同程度的缺血性梗死及退行性变 功能减退 妊娠40周时 一般脐静脉血的含氧量为12容积 饱和度60 42周 43周时分别降为8容积及30 有资料分析 过期组死产高13倍 新生儿死亡较足月组高近35倍 68 剖宫产手术指征 3过期妊娠分三型 计算上的过期型 由于月经周期或实际上的排卵时间个体有异所致 迟发正常分娩型 妊娠虽已过期 但胎儿发育迟缓 胎盘功能正常 分娩发动机制不全型 胎盘已老化 胎儿受到缺氧 死亡的威胁 69 剖宫产手术指征 四 再次剖宫产 一 择期剖宫产指征前次剖宫产指征依然存在 前次剖宫产术式为子宫体部切口或术中有切口撕裂 术后有感染 切口愈合不良者 均需行剖宫产终止妊娠 有子宫破裂史 此次妊娠距前次手术时间不足2年 70 剖宫产手术指征 有2次以上剖宫产史 本次妊娠有明显的产科指征 有严重的内科合并症或产科并发症 多胎妊娠 高龄产妇 前次剖宫产未经阴道试产 不具备抢救急症患者的医疗条件 71 剖宫产手术指征 子宫疤痕处有胎盘附着胎盘附着于疤痕处易发生胎盘粘连和出血 均宜行择期剖宫产 家属或本人要求剖宫产 并同时结扎输卵管者 计划生育的要求 放宽了剖宫产术指征 72 剖宫产手术指征 二 再次剖宫产急症剖宫产手术指征1 胎儿窘迫2 胎膜早破 脐带脱垂 宫缩乏力 出血及产程延长等3 试产失败或子宫先兆破裂再次剖宫产术注意 防止医源性早产 因为再次剖宫产既要于子宫疤痕可能破裂之前 又要于胎儿成熟之后 这就要求我们确保择期手术的恰当时机 降低或避免急症剖宫产 73 剖宫产手术指征 五 子宫肌瘤剜除术后剖宫产指征 子宫肌壁内肌瘤剜除术后妊娠如果肌瘤是浆膜下的或有蒂的 自然就不存在造成子宫破裂的可能 74 剖宫产手术指征 六 高龄初产妇初产妇年龄超过35岁 常出现宫缩乏力及软产道扩张困难 而需经剖宫产分娩 现代社会文化及物质水平的提高 因高龄初孕而做剖宫产术的比例明显增加了 75 剖宫产手术指征 七 子宫先兆破裂据统计 全部剖宫产手术指征中 子宫先兆破裂有逐年下降 50年代为11 76 60年代为6 89 而70年代则降至2 81 处理 不论胎儿是否存活均剖宫产术 76 剖宫产手术指征 八 子宫发育畸形指征 1 残角子宫妊娠2 双子宫一侧妊娠或同时妊娠 也常因胎儿梗阻须行剖宫产3 双角子宫 单角子宫 子宫纵隔等妊娠时 可试产 但由于这些原因形成胎位不正 如横位 臀位 或宫缩乏力时 则剖宫产 77 剖宫产手术指征 九 严重外阴 阴道静脉曲张剖宫产的指征 严重的外阴 阴道静脉曲张因为当胎先露下降时 血液回流受阻而加重 可致曲张的血管破裂出血 如同时合并盆腔静脉瘀血症 在分娩的过程中偶可使盆腔血管破裂 形成腹膜外血肿 有三例严重外阴阴道静脉曲张的产妇做剖宫产 剖宫产术中发现卵巢血管有严重曲张 78 剖宫产手术指征 十 妊娠高血压疾病剖宫产指征 1 先兆子痫经药物治疗 病情恶化并有抽搐可能或胎盘 级合并羊水过少者 剖宫产术为宜2 子痫经治疗抽搐已被控制