呼吸系统疾病病人的麻醉ppt课件

呼吸系统疾病病人的麻醉 1 分类及病理生理 一 慢性阻塞性肺部疾病 肺泡排空受阻1 阻塞性肺气肿1 细支气管狭窄2 肺泡弹性降低3 肺泡结构破坏4 最大通气量降低5 生理无效腔增大 V Q比例失调 2 分类及病理生理 2 慢性支气管炎1 气道炎症2 粘液分泌增加3 下呼吸道水肿4 呼气时间延长 1秒量下降5 呼吸困难 高碳酸血症和低氧血症 甚至呼吸衰竭 3 分类及病理生理 3 支气管哮喘1 支气管平滑肌张力增加2 气道炎症 狭窄3 V Q比例失调4 早期有缺氧 但PaCO2正常 随着病情加重 PaCO2升高 出现呼酸 4 分类及病理生理 4 支气管扩张1 支气管平滑肌和弹力纤维破坏2 生理无效腔增大 V Q比例失调 造成低氧血症5 矽肺吸入二氧化硅 形成矽结节 发展为广泛的肺纤维化 同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞 影响通气和换气功能 5 分类及病理生理 二 限制性肺部疾病 肺扩张受阻1 内在的限制性肺部疾病 肺泡壁增厚肺顺应性降低1 慢性疾病 肺纤维化肺泡蛋白沉积症2 急性疾病 肺水肿肺炎新生儿呼吸窘迫症侯群 6 分类及病理生理 2 外源的限制性肺部疾病 肺泡机构基本正常脊柱后凸 侧凸脊髓损伤 高位 胸腔积液 300 500ml以上 肌肉营养不良胸部外伤 肥胖等其它疾病 如重症肌无力等 7 术前评估 一 病史和体检1 有无呼吸衰竭历史2 有无呼吸道感染3 有无咯血史 特别是大量咯血4 呼吸代偿功能情况5 吸烟史 8 术前评估 6 COPD病人表现为桶状胸 呼气时间延长 呼吸急促 听诊可闻高调笛音者 提示有呼吸道狭窄 阻力增加 可闻粗糙湿啰音者 提示有痰潴留7 支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音 并有发作史 9 术前评估 二 实验室检查Hb 160g L Hct 50 提示慢性缺氧 需进一步作血气分析 了解病人通气 氧合酸碱平衡状态 10 术前评估 三 呼吸功能的评价1 简易评价屏气试验 大于30秒1 20 30秒能耐受手术和麻醉2 20秒以下 风险较大3 10秒以下 不能耐受 11 术前评估 吹气试验 3秒 5秒以上提示有阻塞性通气障碍 明显提前呼完提示有限制性通气功能障碍 12 术前评估 2 肺功能检查最大呼气1秒率 大于80 小于70 术后中度危险 小于30 术后高度危险最大通气百分比 大于80 60 79 通气功能轻度降低 40 59 通气功能中度降低 小于30 通气功能重度降低 13 麻醉前准备 1 功能锻炼 训练病人进行深而慢的腹式呼吸 以增加肺通气量2 戒烟 两周以上 减少支气管分泌物和改善通气功能3 控制呼吸道感染4 控制支气管哮喘5 祛痰 采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存 14 术前用药 麻醉性镇痛药 哌替啶 芬太尼等催眠镇静药 巴比妥类 安定 氟哌利多等抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 15 麻醉选择和管理 一 局麻和神经阻滞1 常规的ECG NBP SPO2监护以及吸氧2 慎用镇静和镇痛药 影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制 如果使用 最好监测ETCO2 16 麻醉选择和管理 二 椎管内麻醉 1 适应症 下肢 下腹部 盆腔和会阴部手术2 麻醉平面 尽量控制在T6以下 否则 对通气储备功能有影响 肺活量下降 另外阻滞肺交感神经丛 易诱发哮喘 17 麻醉选择和管理 3 药物选择低浓度 小剂量局部麻醉药 以减轻对呼吸运动的影响 1 1 5 利多卡因 0 15 丁卡因 0 25 0 5 布比卡因等 18 麻醉选择和管理 4 监护管理1 常规的ECG NBP SPO2监护以及吸氧 密切观察呼吸频率 呼吸动度 节律等 慎用镇静和镇痛药 影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制 如果使用 最好监测TCO2 19 麻醉选择和管理 2 维持气道通畅将患者头偏向一侧 托下颌 置入喉罩 口 鼻 咽同期道3 面罩给氧并辅助呼吸 20 麻醉选择和管理 三 全身麻醉1 麻醉方式 全麻 插管 优点 可以保证病人充分的通气和供氧缺点 粘稠的分泌物不易排出 同时还可以导致小气道闭塞 肺泡萎陷 气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道 诱发支气管痉挛 或使呼吸道分泌物增加 21 麻醉选择和管理 2 麻醉诱导 1 吸氧去氮时间宜长 以提高PaO2 2 有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者 应避免呛咳 以免诱发大咯血 22 麻醉选择和管理 3 有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠 可以选用氯胺酮 异丙酚等 肌松药忌用箭毒 琥珀酰胆碱 阿曲库胺等 释放组胺 宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺 23 麻醉选择和管理 3 麻醉维持 尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物 硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘4 术中管理 1 常规监测 ECG NBP SPO2 ETCO2 Paw等 必要时需要监测CVP ABP 甚至PCWP 24 麻醉选择和管理 2 呼吸的管理a 慢性阻塞性肺部疾病 由于呼吸末已有小气道闭合 所以应使用间歇正压 IPPV 通气 并可适当加用PEEP以改善呼气期通气 另外 呼气期宜延长 呼吸比宜用1 2 5 3 术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音 可静脉使用氨茶碱 4 6mg kg 10min 或氯胺酮 或 2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧 以改善或消除支气管痉挛 25 麻醉选择和管理 b 限制性肺部疾病 由于肺的扩张受阻 主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数 宜采用小潮气量和快呼吸频率 注意预防和及时处理气压伤 气胸 对于内源性的可加PEEP c 术中应及时清理呼吸道分泌物 吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉 以免缺氧 呛咳甚至引起支气管痉挛 吸痰时间尽量短 d 定时监测血气 指导呼吸管理和酸碱治疗 26 麻醉后的处理 伴有呼吸系统疾病的手术病人 其术后死亡病例中约有13 25 是由于肺部并发症 因此麻醉后应重视鼓励咳嗽 保持呼吸道通畅 维持循环稳定 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 原因 呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制 27 麻醉后的处理 手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质 引起肺顺应性降低 肺泡萎缩3 痰液潴留于气道 可引起支气管阻塞 肺不张4 患者术后因伤口的疼痛 而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰 易引起肺部并发症 28 麻醉后的处理 术后上呼吸道肌肉松弛 舌根后坠 咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6 术后肺不张 V Q比失调7 椎管内麻醉平面仍过高 引起通气不足处理1 继续进行机械通气支持 1 不明 29 麻醉后的处理 原因的低氧血症 2 COPD病人 3 支气管哮喘的病人 4 慢性高碳酸血症 5 肺源性心脏病 6 呼吸功能不全 2 保持上呼吸道的通畅 1 清除呼吸道分