帕金森病人的麻醉处理——gxh.ppt

帕金森病的麻醉葛湘晗 2 2019年12月31日3时26分 概述 目前关于 帕金森病患者手术的麻醉处理 比较少见 在国内报道极少 为此在此作简明扼要介绍 1997年国家 九五 攻关项目 有关PD流行病学调查结果显示 55岁以上国内PD患病率为1 02 随着我国人口的老龄化 需要接受手术的帕金森患者越来越多 国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少 如何合理选用麻醉及麻醉药物 确保患者麻醉安全 使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战 3 2019年12月31日3时26分 概念 帕金森病 PD 又称震颤麻痹 是一种常见的锥体外系疾病 多发生在中老年 发病机制 帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病 多巴胺为纹状体抑制性神经递质 而乙酰胆碱的作用则相反 即属纹状体的兴奋性神经递质 正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡 帕金森病是由于多巴胺递质的丧失 对纹状体失去抑制作用 乙酰胆碱兴奋性相对增强 使这一对神经递质处于失衡状态 4 2019年12月31日3时26分 PD主要症状包括 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常 植物神经功能障碍等 5 2019年12月31日3时26分 临床表现 症状严重者 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增多 体位性低血压 6 2019年12月31日3时26分 治疗思路 恢复黑质 纹状体通路中多巴胺能神经递质 降低过高的胆碱能神经活性 维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡 7 2019年12月31日3时26分 用药 多巴胺前体补充剂 左旋多巴L DOPA及复方左旋多巴如美多巴 抗胆碱药 如安坦 促进多巴胺在神经末稍释放的药物 金刚烷胺 多巴胺受体激动剂 如溴隐亭 培高利特 单胺氧化酶B抑制剂 司来吉兰 儿茶酚 邻 甲基转移酶抑制剂 托卡朋 及其他抗氧化药和细胞保护剂等 8 2019年12月31日3时26分 术前评估 要对患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解 常合并其他重要脏器病变 术前除了详细询问病史 体格检查 术前检查外 还需注意患者呼吸系统 心血管系统及自主神经系统等的功能改变其中呼吸 循环系统病变较为常见 9 2019年12月31日3时26分 术前评估 呼吸系统 PD因呼吸肌强直 运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损 表现为咽肌功能障碍 吞咽困难 多涎 患者常有分泌物滞留 肺不张 误吸 呼吸系统感染 吸入性肺炎是这类患者最常见的死因 1 3患者有阻塞性通气功能障碍 脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停 与L DO PA的使用可能有关 停药后症状有所缓解 其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭 此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患 因此应重视围术期胸片 肺功能检查及动脉血气分析 10 2019年12月31日3时26分 术前评估 心血管系统 最常见问题为直立性低血压 也有心律失常及高血压的发生 发生的主要原因 1 交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失 2 药物的作用如L DOPA 主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压 多巴胺受体激动剂如溴隐亭 麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压 3 抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压 11 2019年12月31日3时26分 胃肠道功能 胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍 多涎常是疾病的后期表现 但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降 而非自主功能的障碍 食道 胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难 食道痉挛及胃 食管返流等 便秘和轻度体质量降低也很常见 抗毒蕈碱药增加唾液黏度 可进一步影响到吞咽功能 12 2019年12月31日3时26分 植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱 这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用 患者常主诉有多涎 尿频 尿急 有些患者心血管调控和体温调节功能受损 面部油脂分泌旺盛也较多见 脂溢性皮炎 自主神经功能障碍的原因是可能是疾病 高龄 用药或这些因素的共同作用 13 2019年12月31日3时26分 帕金森治疗药物在围术期的使用 有人认为 PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物 最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始 麻醉前20min 有时患者会自行服用额外的L DOPA 故术前一定要明确患者真正服用量 L DOPA半衰期短 1 3h 对于时间长的外科手术 即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量 术中如未能按时补充 也可因L DOPA的血药浓度不稳定使病情加重 增添手术麻醉的难度 因此 术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦 也可选择皮下用阿朴吗啡 但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐 14 2019年12月31日3时26分 术前是否能停用抗PD药 也有人认为麻醉前须停用L DOPA L DOPA仅1 进入中枢 产生治疗作用 其余在外周变成多巴胺 作用于外周 使心肌应激性增高 周围血管活力改变和排钠增多 血容量减少 致使机体对拟交感胺类药物 手术麻醉对循环的影响敏感化 易致血压紊乱 心律失常 15 2019年12月31日3时26分 术前是否能停用抗PD药 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要 目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要 许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上 缺乏随机对照研究 因而有其局限性 另外PD患者大都是老年人 并发其他疾病且复合应用多种药物 这对我们麻醉工作提出了更高的要求 应根据患者及手术的具体情况 选用合理的个体化麻醉方案 16 2019年12月31日3时26分 麻醉方法的选择 根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法 局麻显然要优于全麻 不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药 减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能 局麻术后恶心呕吐很少发生 可很快恢复口服用药 必须用全麻 应注意合理选用麻醉药物 术后可经胃管给予L D0PA 全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手术是不错的选择 二者可取长补短 减少术中全麻药物的用量 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间使患者能够较平稳的渡过围术期 17 2019年12月31日3时26分 麻醉中应注意的问题 如患者接受全身麻醉 术中可通过鼻胃管给予L DOPA 因L DOPA是近段小肠吸收 只能口服或鼻胃管用药 健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射 包括伸展反射亢进 踝阵挛 Babinski反射 去大脑姿势 且全部麻醉或局部麻醉后寒战很常见 此外正常患者使用芬太尼后 也有肌强直发生 这些均需与PD的症状相区别 PD患者全麻后更易有神志不清及幻想 Golden等证实 PD患者术后谵妄是正常老年患者的8倍 这导致了住院周期延长 避免麻醉术后恶心呕吐 以免影响术后继续抗PD用药 18 2019年12月31日3时26分 麻醉中应注意的问题 PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭 有报道1例PD患者行脑室腹腔分流术后第6天 因支气管痰液阻塞而致呼吸停止 拔管后喉痉挛也常发生 因此拔管前后应彻底清理呼吸道 动作要轻柔 最好在有一定镇静深度下拔管 术后应尽快恢复服用抗PD药物麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物 19 2019年12月31日3时26分 术中需避免用及的一些药物 可引起帕金森综合征的药物包括利血平 神经安定剂 酚噻嗪类及丁酰苯类 胃复安 甲基多巴 锂 氟桂嗪等 利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存 丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质 纹状体系统等多部位的多巴胺受体 尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外系反应 撤药后症状虽可消失 但会造成对症状原因 是原发性PD或是服药后 的错误判断 降压药可选择硝酸甘油 麻黄碱间接促进多巴胺的释放 术中也应避免使用 服用美多芭者避免用维生素B6 单胺氧化酶抑制剂 局麻药中不可加入肾上腺素 因其可增强外周多巴胺的 2肾上腺素能作用 影响心律及血压的稳定 需考虑药物的相互作用 抗PD药物司来吉兰是一种MAOI B型抑制剂 有报道 哌替啶与司来吉兰合并使用有激惹 肌强直 恶性高热发生 正在应用MAOIs者用非甾体抗炎药更安全 20 2019年12月31日3时26分 术前用药 抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托溴铵 能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻 选用有中枢作用的抗胆碱能药 较不能透过血脑屏障的药物更合理 21 2019年12月31日3时26分 静脉麻醉药 动物研究表明 硫喷妥钠降低多巴胺从纹状体的突触小体释放 这点是否有临床意义还不清楚 目前尚无直接临床证据表明硫喷妥钠能加重帕金森症状 氯胺酮使交感反应更敏感 理论上禁用于帕金森氏病患者 但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害 近年来更关注丙泊酚的应用 丙泊酚代谢苏醒快 理论上是一理想静脉的用药 立体定向手术 如苍白球或丘脑底核切除术者 术前12 24h需停用抗帕金森药物 诱发帕金森症状出现 借此指导手术定位来消除症状 有报道丙泊酚引起拟行立体定向手术者的运动不能 震颤消失 导致手术取消 现认为丙泊酚作用不可预测 不推荐用于此类手术 22 2019年12月31日3时26分 静脉麻醉药 咪唑安定和依托咪酯是PD患者较为理想的静脉麻醉药 23 2019年12月31日3时26分 吸入麻醉药 吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂 临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺 从而增加其细胞外浓度动物实验研究表明 挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放 24 2019年12月31日3时26分 吸入麻醉药 服用L DOPA者 麻醉药如氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 L DOPA用后4h内避免使用氟烷及环丙烷 新型吸入麻醉剂 如异氟烷和七氟烷 致心律失常作用弱 但因低血容量 去甲肾上腺素消耗 自主神经功能障碍及合并应用其他药物 可发生低血压 溴隐亭 培高利特的血管舒张作用进一步加重低血压 25 2019年12月31日3时26分 吸入麻醉药 安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制 产生惊厥性棘波 也可导致面颈部 四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐 加重帕金森的临床症状 26 2019年12月31日3时26分 神经肌肉阻滞剂 目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道 阿曲库铵 顺式阿曲库铵的代谢产物N 甲基罂粟碱能激活 4 2nAChRs nAChRs的 4 2亚型及 7亚型激动剂对PD有治疗作用 而泮库溴铵及维库溴铵是nAChRs拮抗剂 其中泮库溴铵对 4 2nAChRs拮抗作用更强 司可林可能会引起PD患者高血钾 27 2019年12月31日3时26分 阿片类药物 阿片类药物引起的肌强直 可能与抑制突触前多巴胺的释放 调节基底神经节多巴胺受体等作用有关 小量纳络酮 40 g 或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应 极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍 而高剂量下增加其运动不能的发生 芬太尼可引发肌肉强直 有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍 避免哌替啶与司来吉兰合用 硬膜外应用阿片类药可以减少药物对脑基底节的作用 优于静脉途径 最好选用脂溶性更强 作用于脊髓水平的芬太尼 28 2019年12月31日3时26分 病例分析 患者女 74岁 体重55kg 因左股骨颈骨折 拟全麻下行全髋置换术 7年前被诊断为帕金森病 多发性脑梗 前6年余口服美多芭 近半年来改服泰舒达 DA受体激动剂吡贝地尔 50mg qd 7年来一直口服怡开240ug bid 术前访视 患者手脚细微震颤 HR90次 min BP140 90mmHg RR16次 min 术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常 29 2019年12月31日3时26分 病例分析 手术当日晨放置鼻胃管 入室时BP145 85mmHg Hr98次 min RR16次 min 麻醉诱导 地塞米松10mg 咪达唑仑2 5mg 依托咪酯16mg 维库溴铵6mg 芬太尼0 2mg 静脉泵注异丙酚 维库溴铵 1 异氟醚吸入维持麻醉 术中监测ECG SpO2 ETCO2 T 经桡动脉监测有创BP 插管后3minBP由135 75mmHg降到95 50mmHg HR62次 min 窦性心律不齐伴偶发室早 予麻黄碱5mhiv 约1minBP骤升至249 127mmHg HR131次 min 立即经脉给予艾司洛尔10mg 2 异氟醚吸入 10min后BP HR逐渐恢复到术前水平 摆置右侧卧位时 BP降至82 40mmHg 予去氧肾上腺素50ug BP恢复正常 术中生命体征平稳 随访无特殊 30 2019年12月31日3时26分 病例分析 多巴胺受体激动剂 泰舒达 在激动纹状体内的多巴胺同时 外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放 导致囊泡内去甲