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气胸 pneumothorax 呼吸与危重症医学二科荣艳 概述 气体进入胸膜腔 造成积气状态 称为气胸 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 气胸对机体的影响 发生气胸后 胸腔内压力升高 胸内负压变为正压 压缩肺 致使静脉回心血流受阻 产生程度不同的心 肺功能障碍 气胸的分类 分类一 病因人工气胸创伤性气胸自发性气胸 创伤性气胸 可分成外伤性和医源性 前者是由于胸部刺伤 挫伤 肋骨骨折等直接或间接胸壁损伤所致 后者由诊断及治疗所进行的各种手术 穿刺等操作引起 自发性气胸 是在无外伤或人为因素情况下 肺组织及脏层胸膜自发破裂 空气进人胸膜腔而自发引起的气胸 分为继发性自发性气胸和原发性自发性气胸 1 肺结核 pulmonarytuberculosis 2 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease 3 肺癌 lungcancer 4 肺脓肿 pulmonaryabscess 5 尘肺6 胸膜上异位子宫内膜 月经性气胸 继发性自发性气胸 secondaryspontaneouspneumothorax 原发性自发性气胸气 primaryspontaneouspneumothorax 1 常规X线检查 肺部无显著病变 胸膜下 多在肺尖 可有肺大疱 pleurableb 破裂形成特发性气胸 2 多见瘦高体型的男性青壮年 3 胸膜下肺大疱的原因 可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关 特殊的 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂 血管破裂可形成自发性血气胸 常见诱因 inducement 航空 潜水作业无适当防护措施时 从高压环境突然进入低压环境 持续人工正压呼吸加压过高时 抬举重物用力过猛 剧咳 屏气 大笑 气胸的分类 分类二 临床类型 clinicaltypes 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 临床类型 闭合性 单纯性 气胸 胸膜破裂口较小 随肺萎陷而关闭 空气不再继续进入胸膜腔 抽气后 压力下降而不复升 胸腔内残余气体将自行吸收 胸腔即可维持负压 肺随之复张 破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气时胸廓扩大 胸腔内压变小 呼气时胸内压升高 压迫活瓣使之关闭 胸腔内压持续增高 使肺脏受压 纵隔向健侧移位 影响心脏 血液回流 胸腔内压超过10cmH2O 甚至高达20cmH2O 抽气后胸内压下降 但又迅速复升 需紧急抢救处理 临床类型 张力性 高压性 气胸 张力性 高压性 气胸 破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉 使破口持续开启 吸气或呼气时 空气自由进出胸膜腔 胸腔内测压在0上下波动 抽气后观察数分钟 压力维持不变 临床类型 交通性 开放性 气胸 交通性 开放性 气胸 临床表现 气胸对呼吸 循环功能的影响的因素1 气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态 2 气胸发生的速度 3 胸内积气量及压力 1 诱因 inducement 持重物 屏气 剧烈体力活动 偶有睡眠中突发气胸者 2 症状 symptom 突感一侧胸痛 气促 憋气 可有咳嗽 但痰少 小量闭合性气胸通常先有气促 数小时后渐平稳 如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者 患者不能平卧 或健侧卧位 临床表现 3 张力性气胸 tensionpneumothorax 迅速出现严重呼吸循环障碍 患者表情紧张 胸闷 挣扎坐起 烦躁不安 发绀 冷汗 脉速 虚脱 心律失常 奇脉 甚至意识不清 呼吸衰竭 4 原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时 胸闷及呼吸困难无明显改变 必须和原先症状仔细对比 可作胸部X线检查鉴别 体征 sign 望诊 气管向健侧移位 患侧胸部隆起 呼吸运动减弱 触诊 触觉语颤减弱 叩诊 过清音或鼓音 右侧气胸肝浊音界下降 听诊 呼吸音减弱或消失 液气胸时可闻及胸内振水声 影像学检查 一 X线胸片 诊断气胸的重要方法 显示肺受压程度 肺内病变情况 有无胸膜粘连 胸腔积液及纵隔移位 1 纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿 2 气胸线以外透亮度增高 无肺纹可见 有时气胸显示不清晰 作呼气位胸片 3 大量气胸时 肺脏向肺门回缩 外缘呈弧形或分叶状 注意与中心型肺癌鉴别 4 大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位 5 肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连 发生气胸多呈局限性包裹 局限性气胸在后前位胸片易遗漏 需结合透视变动体位易见 6 液气胸可见液平面 结合透视变动体位可见液面移动 二 CT对于小量气胸 局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别 比X线敏感和准确 外伤后大量气胸 右侧气胸 右肺压缩 边缘呈外突弧形的细线条形阴影 气胸线 线外透亮度增加 无肺纹理 线内为压缩的肺组织 大量气胸时 肺脏向肺门回缩 外缘呈弧形或分叶状 左侧液气胸 诊断及鉴别诊断 诊断 diagnoses 1 症状 symptom 2 体征 sign 3 X线 确诊依据 鉴别诊断1 支气管哮喘 athma 与阻塞性肺气肿 obstructiveemphysema 如突发严重呼吸困难 冷汗 烦躁 一般支气管舒张药 抗感染药物等治疗效果不好 且症状加剧 应考虑并发气胸 X线可鉴别诊断 2 急性心肌梗塞 miocardialinfarction 3 肺血栓栓塞症 pulmonaryembolism 4 肺大疱 emphysematous 肺巨型空洞 肺囊性改变 肺大疱为圆形透光区 大疱边缘无发丝状气胸线 疱内有细小的纹理 为肺小叶或血管的遗留物 肺大疱向周围膨胀 将肺压向肺尖 肋膈角 心膈角 气胸者胸外侧的透光带 无肺纹理可见 5 其他 消化性溃疡穿孔 胸膜炎 肺癌 膈疝 有的急性胸痛 上腹痛及气促 治疗 一 保守治疗 1 症状轻 小量闭合性气胸 20 7 10天内可吸收 密切监测病情变化 气胸发生后24 48小时内有可能症状加重 2 严格卧床休息 酌情予镇静 镇痛药物 3 吸氧 40 浓度 4 基础疾病治疗 治疗 二 排气疗法 症状重 气胸量大 肺压缩大于20 的闭合性气胸 交通性 张力性气胸 胸腔穿刺测压抽气 闭合性气胸 积气量 20 可每日或隔日抽气一次 1000ml 次 直至肺大部分吸收 余下积气自行吸收 闭式引流 张力性 交通性气胸 负压吸引引流 经闭式引流后未能使胸膜破口愈合 肺持久不能复张 胸腔闭式水封瓶引流部位 患侧锁骨中线外侧第二肋间 或腋前线第4 5肋间 局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位 压力 水封瓶侧导管于水面下1 2cm 使胸腔压力保持在1 2cmH2O以下 高度 水封瓶应放在低于患者胸部的地方 50cm 以免瓶内的水反流入胸腔 拔管 未见冒出气泡1 2天后 患者不感到憋气 听诊呼吸音恢复 经透视或胸片肺已全部复张 可拔管 如无气泡冒出 患者症状缓解不明显 应考虑为导管不通畅 或部分滑出胸膜腔 需及时更换导管或其他处理 多管胸腔闭式引流 气胸分隔 双侧胸腔闭式引流术 双侧气胸 负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用 负压 8 12cmH2O 宜持续开动负压吸引机 无气泡冒出 胸透肺已复张 可夹住引流管 停止负压吸引 观察2 3天 透视气胸未复发可拔管 其他引流方法 治疗 三 化学性胸膜固定术 目的 预防复发方法 胸腔内注入硬化剂 产生无菌性炎症 使脏层和壁层胸膜粘连 从而消灭胸膜腔隙 适应症 持续性或复发性气胸 双侧气胸合并肺大疱 肺功能不全 不能耐受手术 具体方法 胸膜粘连疗法 药物 四环素粉针剂 灭菌精制滑石粉 50 葡萄糖等 方法 先闭式引流使肺