产房院感质量评价标准.doc

产房院感质量评价标准序号考核标准及内容分值 5 考评方法扣分标准得分1有完善的医院院感管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。0.5查资料现场考核工作流程无制度不得分，流程不合要求扣0.25分2环境整洁，布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分娩应有温湿度计（温度保持在24-26度，湿度50-60%）。环境空气应达到医院消毒卫生标准 0.5现场查看一项不符合要求扣0.25分3着装整洁，不戴耳环戒指，拖鞋每日清洗，进入分娩室戴口罩，限制进入分娩室的人员数量，医护人员面、颈手部感染者不得进入分娩室，院内活动需更换工作服。0.5现场查看一项不符合要求扣0.25分4严格执行无菌技术操作规程，接产前必须进行手消毒，保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。 0.5现场查看一项未做到扣0.25分5无菌物品专柜放置，按灭菌日期及有效期一次排列，一经打开，保存时间不应超过24小时，灭菌后的持物钳干燥保存，每台一套，无菌接产包一经打开，超过一小时重新更换。 0.5现场查看一项不符合要求扣0.25分6产包内备专用断脐剪刀，结扎用品及纱布等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。器械消毒灭菌应达到卫生部消毒规范要求：去污（酶清洗剂）-清洗-压力蒸汽灭菌。 0.5现场查看一项未做到扣0.25分7产妇分娩前应进行HBV/HIV/HCV筛查，感染者按隔离技术规程助产，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色医疗垃圾袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应当严格终末消毒 0.5现场查看、查资料一项未做到扣0.25分8医疗废物分类收集，密闭运送，无害化处理，损伤性废物应置入防渗漏利器盒，科室实行双签字交接制度，资料保存3年。医疗废物严禁买卖。 0.5现场查看查资料一项未做到扣0.25分9每月进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，监测方法正确。 0.5查资料一项不符合要求扣0.25分10医护人员熟悉本科医院感染管理制度及消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。 0.5考核助产一人一人不合格扣0.25分手术室医院感染质量评价标准序号考核标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1有完善的医院院感管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。0.25查资料现场考核工作流程无制度或流程不符合要求扣0.25分2布局合理，符合功能流程和污洁分开要求，分污染区，清洁区、无菌区，区域间标志明确，手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台。0.5现场查看一处不符合要求扣0.25分3每周有固定卫生日，手术间每日消毒，天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。0.25现场查看，现场考核一处不符合要求扣0.25分4接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人专车专用，用后严格消毒。0.25现场查看。一处不符合要求扣0.25分5严格限制手术室内人员数量，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室穿专用工作服、换鞋、戴帽子，进入无菌区袋口罩。刷手间安置感应式或不接触式水龙头，洗手刷、擦手巾一用一灭菌。0.5现场查看，现场考核一项不符合要求扣0.256可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或灭菌，手术器械及物品一用一灭菌，耐热耐湿的用压力蒸汽灭菌，油、粉膏用干热灭菌，不耐热物品如导管、内窥镜等用化学方法（2%戊二醛浸泡、环氧乙烷）灭菌，首选物理方法，次选化学方法。麻醉用品定期清洁消毒，直接接触病人的用品一用一消毒。1现场查看，现场考核一项不符合要求扣0.5分7配备内窥镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒操作规范。0.5现场查看一项不符合要求扣0.25分8择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者及多重耐药感染者在手术通知单上注明感染情况，术后器械及物品应密封转运，双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理。0.5查资料，现场考核一项不符合要求扣0.25分9医疗废物分类收集，密闭运送，无害化处理，损伤性废物应置入防渗漏利器盒，科室实行双签字交接制度，资料保存3年。医疗废物严禁买卖。 0.25现场查看一项不符合要求扣0.2510医务人员熟悉本科消毒灭菌效果，手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。 1考核医护人员各一名一人合格扣0.25分。检验科院感质量评价标准序号考核标准及内容分值5 考评方法扣分标准得分1科内有医院院感管理制度或消毒隔离制度、生物安全制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。0.5查资料，现场考核工作流程无制度扣0.25分，流程不符合要求扣0.25分2布局合理，分清洁区，半污染区和污染区0.5现场查看布局不合理扣0.5分3严格执行标准预防措施，工作人员进入工作区必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。严格执行后卫生规范。收标本人员应做好个人防护。1现场考核一人不符合要求扣0.5分4静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带。微量采血应做到一人一针一管一片，采血处应配速干手消毒剂，对每位病人操作前洗手或手消毒。1现场考核不合要求扣0.5分5保持台面清洁，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。各种仪器设备有污染应及时清洗消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。0.5现场查看不符合要求扣0.5分6各种废弃标本应严格执行医疗废物管理制度。0.5现场查看不符合要求扣0.5分7废弃的病原体培养基，菌、毒钟保养液等，必须就地消毒灭菌；毒种、菌种按传染病防治法管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运至焚烧。0.5现场考核不符合要求扣0.5分8报告单应消毒后发放。0.5现场查看不符合要求扣0.5分消毒中心供应室医院院感质量评价标准序号考核标准及内容分值 5考评方法扣分标准得分1根据卫生部医院消毒技术规范，制定并执行各类消毒、清洗、包装、灭菌技术操作规程、质量控制标准。 0.5查资料不完善扣0.25分2室内布局和人物流向合理，有污染物品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗口），不得交叉、逆行，明确划分污染区、清洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间设有使用屏障隔开。天花板、墙面、地面、洗消池内应光滑平整，不积垢。设有无菌区二次更衣间。1现场查看不合理扣0.5分；一处3有密闭性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；又光滑平整、放物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、物品回收台等。0.5现场查看一处不符合要求扣0.5分4有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备。有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器。1现场查看必备的灭菌或消毒设备缺一项扣0.5分5人员结构合理，应配护士长、护士、卫生员、消毒员。消毒员必须取得上岗资格证，并通过省卫生行政部门组织的专业培训，能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处理一般故障的能力。 1查资料和证件现场考核一项不符合要求扣0.5分（一名消毒员无证扣0.25分）6污染物品、清洁物品