AMI的诊断PPT课件.pptVIP

急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction 1 冠脉血流急剧减少或中断心肌缺血性坏死剧烈胸痛 发热 WBC 心肌坏死标记物改变ECG演变心律失常 心衰 休克 Ibeibeizhencongntroduction 2 AMI 病因和发病机制 冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂 出血并血栓形成 致血管腔完全闭塞 3 AMI病理 粥样斑块基础上血栓形成 管腔闭塞 4 左主干闭塞 左前降支闭塞 左回旋支闭塞 右冠脉闭塞 左心室广泛梗死 左室膈面 右优势型 后间隔 右室 窦房结 房室结 左室高侧壁 膈面 左优势型 左心房 房室结 左室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔 前乳头肌 冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系 5 AMI病变与心电图关系 经典观念 T波倒置 心肌缺血ST段抬高 心肌损伤病理性Q波 心肌坏死 将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗 6 AMI病变与心电图关系 目前观点 ST段抬高 表示冠状动脉腔完全闭塞 如不尽快干预 几乎全部进展为Q波心梗为及时挽救存活心肌 现认为 ST段抬高心梗等同于Q波心梗 将AMI分为STEMI和NSTEMI 7 NSTEMI与UA在发病机制 临床表现 心电图变化和治疗措施方面完全相同 唯一区别是前者心肌酶升高 STEMI有其特定的发病机制 临床表现 心电图演变和治疗方法 8 急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome 不稳定型心绞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI Non STElevationMyocardialInfarctionSTElevationMyocardialInfarction 关于ACS 9 AMI临床表现 一 先兆 以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出 二 症状 1 剧烈胸痛最先出现的症状 30min 伴大汗 濒死感 少数呈不典型表现2 全身症状 fever tachycardia WBC ESR 坏死物质吸收所致3 胃肠道症状迷走神经受刺激 CO 4 心律失常发生率75 95 室性早搏最常见5 低血压和休克有休克表明心肌坏死范围 40 6 心力衰竭 10 AMI临床表现 胸痛 典型 持续时间 含化硝酸甘油无效 不典型 上腹部 下颌 颈背部 牙痛 无痛型 开始时表现心衰 休克表现 11 AMI临床表现 心梗的首发表现 尤其老年人或者糖尿病病人 休克心衰心律失常晕厥猝死呼吸困难上腹痛胃肠道症状 12 AMI临床表现 三 体征 心浊音界正常或轻度增大HR S1 S4 心包摩擦音心律失常 心衰 休克相应体征 13 AMI实验室检查 心电图 特征性改变动态性改变定位 血清心肌坏死标记物增高 14 STEMI心电图特征性改变 面向损伤区导联 ST段弓背向上抬高面向坏死区导联 病理性Q波面向缺血区导联 T波倒置 NSTEMI心电图改变有2种类型 ST段压低 伴或不伴T波倒置 无病理性Q波仅有T波倒置 无病理性Q波 15 STEMI心电图动态改变 早期型 急性型 亚急性型 陈旧型 16 aVR aVL aVF 额面心电导联 横面心电导联 前间壁 V1 V2 V3局限前部 V3 V4 V5 前侧壁 V5 V6 aVL 高侧壁 aVL下壁 aVF后壁 V7 V8 V9广泛前壁 V1 6 aVL 右室 V3R V5RST段抬高 1mm 定位诊断 18 超急性期 早期型 前壁 19 急性型广泛前壁 20 早期型下侧壁 21 急性型下壁 右室 22 不要遗漏AMI不典型EKG 超急期的 高大T波 S T普遍压低V1 6R波规律失常新左束支传导阻滞 LBB 原为倒置的T波突然变直立 伪性改善 右室梗死RV3 5后壁梗死V1 V7 9 23 心电图不典型时注意发病至就诊相距的时间 应反复检查EKG有时20 30min一次新发的左束支传导阻滞加缺血性胸痛者 即可诊断AMI 24 AMI心肌坏死标记物 目前使用指标 肌红蛋白肌钙蛋白I或T cTnI cTnT 肌酸激酶同工酶CK MB 以往使用指标 肌酸激酶CK天门冬酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH 25 不同指标特点与价值 肌红蛋白 AMI后出现最早 cTnI cTnT 特异性最高 CK MB 升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功 26 标记物升高时间高峰时间恢复时间 肌红蛋白2h12h24 48h cTnI3 4h11 24h7 10d cTnT3 4h24 48h10 14d CK MB4h16 24h3 4d CK6h24h3 4d AST6 12h24 48h3 6d LDH8 10h2 3d1 2w 27 28 CK有三种同工酶 分别是CK MM 骨骼肌 CK MB 心肌 CK BB 脑 其中98 99 的CK MB存在于心肌内 也可存在小肠 舌 膈肌 子宫和前列腺 故肝脏疾病 通常ALT AST 心肌疾病 心肌炎 骨骼肌创伤 肺动脉栓塞 休克 糖尿病等均可以导致假阳性 因此 CK升高的临床意义还需要结合其他临床资料 29 无心梗时CK和CK MB升高的情况 总CKCK MB肌肉疾病前列腺或子宫手术手术或创伤小肠 舌 膈肌手术或创伤乙醇中毒紧张运动 马拉松长跑 肌内注射心脏手术痉挛 癫痫大发作 心肌炎剧烈运动慢性肾功能衰竭肺栓塞甲状腺功能低下胶原病严重体温过低 30 肌钙蛋白由CTnI CTnT及CTnC组成 存在于心肌 骨骼肌 主要为肌肉收缩速度及力量 CTnI在人体发育过程中 仅在心肌中表达 CTnT同时在心肌及骨骼肌中表达 故应用CTnI诊断AMI有100 的敏感性及特异性 31 AMI诊断 典型临床表现 特征性心电图改变 心肌坏死标记物 确立CHDAMI诊断 三项中任何两项同时存在 即可建立诊断 并按AMI处理 3