重症危重患者早期主动运动康复.ppt

机械通气问题 肺部问题 气道廓清问题 褥疮问题 静脉血栓问题 我们有没有想到其实是同一个问题 卧床制动 胃肠紊乱问题 重症危重患者早期主动运动康复 广东省人民医院心血管病研究所心内科心脏康复区刘智治疗师 特别感谢 王于领教授和喻鹏铭教授给我的建议 过去我们重点关注于患者所表现出来问题 也就是熟话说 头痛治头 脚痛治脚 惯性思维重症患者关注点 重症患者的活动能力却很少人关注 Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting thromboembolism decubitusulcers andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation CHEST 68 4 OCTOBER 1975RobertBurns M D F C C P andFrederickL Jones Jr M D F C C P DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville Pa USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistance 重症患者的特征 卧床与不活动的不良后果Resultofbedrest inactivity 卧床与不活动的不良后果Resultofbedrest inactivity 肌肉Muscles肌小节减少 收缩能力及力量下降 慢肌肉纤维变成快肌肉纤维炎症性疾病Inflammatorydiseases会引起膈肌收缩功能障碍膈肌负荷减低Unloading restingdiaphragm耐力下降感觉剥夺Sensorydeprivation焦虑 抑郁 失眠疲劳Senseoffatigue导致自我感觉精神疲惫 18 69h的膈肌完全制动合并机械通气的共同作用 可导致人体膈肌纤维显著萎缩 机械通气 肌肉废用性萎缩 延长带机时间 延长住院时间 出院后功能状况下降 早期运动训练 可缩短机械通气时间 减少ICU停留时间及住院时间 提高出院后的功能水平 2012年 Safe 早期运动的不良事件发生率非常低 与运动相关的发生率低于1 包括跌倒 非计划拔胃管 血压增高 血氧饱和度下降 2007年 What stheconsiderationofsafety EuropeanRespiratorySociety ERS andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine ESICM statement Physiotherapyforcriticallyillpatients 2008 活动前安全性评估 ERSandESICMRecommendations Physiotherapyforcriticallyillpatients 2008 HR130bpm SBP 200mmHg DBP 110mmHg 心血管系统 病史 FiO2 60 PEEP 10cmH2ORR 40bpm T38 5 呼吸系统 其他 Contraindicationsofearlymobility HR 40或 130次 分 未控制的高血压 RestingSBP 200mmHg或RestingDBP 110mmHgSpo2 90 FiO2 0 6 PEEP 10cmH2O 呼吸频率大于40次 分 RASS评分 4 5 3 4 体温 38 5 或 36 药物使用情况 多巴胺 10mcg kg min或去甲肾上腺素 肾上腺素 0 1mcg kg min Relativecontraindicationsofearlymobility 临床观察 意识水平下降 出汗 肤色不正常 疼痛以及疲劳 血红蛋白小于7g dL 血糖水平小于3 5mmol L或大于20mmol L 不稳定性骨折 现有的管道问题 神经系统不稳定 如颅内压大于等于20cmH2O Howtodotheearlymobilization EarlymobilizationinICU 原则多学科合作模式经培训的专业人员尽早介入 循序渐进充分评估 制定方案前 每次运动前必要时调整治疗方案身 心 社 灵 Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients 床上活动 呼吸训练 主动呼吸循环训练 ACBT 肢体活动 被动活动 协助活动 主动活动 抗阻训练翻身 桥式强调活动时呼吸自然 平稳 忌憋气的现象 抗阻训练在安全性确立后 逐步从开始轻微 日常生活训练 如果情况允许的话 洗脸 梳头 刷牙 穿衣等功能性活动可以早期进行 Tips 适合进行低强度间歇性训练 建议 呼吸训练 主动肢体训练 被动牵伸 穿插进行 利于疲劳感恢复 Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients 坐 站位训练的三个显著效用提高急性心肺功能障碍患者的氧转运提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运预防卧床和制动引起的负面作用 肺部并发症 褥疮以及挛缩 尤其是对氧转运有负面性影响的作用 肺部通气和血流 以及V Q主要受重力的影响 Tips 进行坐位训练时 注意患者的血流动力学变化 还需特别注意各管道的长度是否适宜 避免出现管道松脱等问题 小结 早期活动在ICU患者中的应用已有30多年的历史 已有资料表明 早期运动具有较高的可行性和安全性 效果显著 安全性的把握 团队合作 配备专业人员 掌握早期运动的红灯区 每次运动前全面评估 过程中严