头颈部肿瘤分析PPT课件.ppt

头颈部肿瘤 南华大学附属南华医院肿瘤科孙建湘 口咽癌 口咽癌 口咽癌是指原发于口咽部上皮组织来源的恶性肿瘤 解剖结构 咽分为鼻咽 口咽和喉咽三部口咽部的解剖结构包括舌根 舌后1 3 会厌谷 口咽侧壁 含扁桃体 腭舌弓 腭咽弓 口咽后壁 以及软膊与腭垂构成 凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴 咽的解剖 口咽癌主要为鳞癌 其次可为腺源性上皮癌 偶见淋巴上皮癌 多发生在舌根部 口咽部咽环 是恶性淋巴瘤的好发区 但属淋巴系统恶性肿瘤应与口咽癌有所区别 病理 口咽部恶性肿瘤生长后常向口腔和咽侧侵犯 扁桃体肿瘤和口腔磨牙后三角区肿瘤不易区分 向外发展可透过咽缩肌侵犯咽旁间隙 侵及会厌谷及咽部皱壁 口咽部淋巴组织及淋巴管丰富 常见淋巴道转移 多在领下区及颈内静脉淋巴结上组及中组 生长扩展方式 口咽部的淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结 由于口咽鳞癌多分化较差 加之吞咽 语言等功能活动频繁 极易发生淋巴结转移 且转移率甚高 据统计口咽癌初诊时即有颈淋巴结转移者达50 75 淋巴结转移 发病原因 1 化学致癌物 烟草致癌 特别是口腔 口咽和肺癌已被公认 烟草中的致癌症因素主要是化学物苯芘 嗜烟的人不仅易患口腔癌 而且在癌肿被治愈后继续吸烟 则发生第二原发癌的机会也大大增加 酒精本身并未证明有致癌性 但酒精可作为致癌物的溶剂 促使致癌物进入口腔 口咽粘膜 可损害肝脏 从而影响肝的化学解毒作用和生物转化作用 有资料显示 有烟 酒嗜好者 口腔癌的发病率是不吸烟也不喝酒者的15 5倍 2 物理致癌症因素 不合适的假牙 残根 锐利的牙嵴等与舌侧缘 颊粘膜长期摩擦引起溃疡而癌变 口腔卫生不良 常常使舌部 颊粘膜及牙龈等处有慢性炎症存在 长期的炎症刺激 再加上机械性的损伤可能成为促癌因素 3 生物致癌因素 有学者报道 人类乳头状瘤病毒的一些类型与口腔 口咽癌发生有关 此外 遗传 机体易感性 营养代谢障碍 种族及放射治疗也与口腔 口咽癌的发生有关 诊断要点 一 临床表现口咽癌在临床上主要表现为口腔 口咽某一部位的溃疡型 外生性 乳头状型或疣状型 浸润型肿块 肿块表面无包膜 边界不清楚 质地硬 不能移动 肿瘤生长较快 并带有较大的破坏性 常发生表面坏死 溃烂 出血 并伴有恶臭 疼痛 当其向周围浸润生长时 可以破坏邻近组织器官而发生功能障碍 腺样囊性癌 未分化癌等病理分型肿瘤 则常向肺 肝 骨等转移 1 异物感 口咽癌初起仅为咽部异物感 粗硬的食物通过时 略有不适或疼痛 2 渍疡 口咽部鳞癌易发生溃疡 多为质硬 边缘隆起不规则 基底呈凹凸不平的浸润肿块 溃疡面波及整个肿瘤区 3 疼痛 口咽癌早期无疼痛或仅为轻微触痛 当肿瘤溃疡时始出现较明显的疼痛 但疼痛程度不如炎症剧烈 常表现为牙痛 耳痛 咽痛等三叉神经支配区疼痛 4 斑块 斑块以白斑与红斑为多见 6 发音或呼吸困难 若肿瘤发生在腭扁桃体 可表现为单侧扁桃体增大 当瘤体增大到一定程度 可影响发育和吞咽 甚至阻塞气道 7 淋巴结转移 口咽癌初期症状不明显 而恶性程度较高 发展较快 容易发生颈部淋巴结转移 往往在颈部出现淋巴结转移灶时才就诊 5 出血或张口困雅 口咽癌 1 x线平片及断层摄影 在口咽癌侵犯上 下颌骨及鼻腔副鼻窦时能提供较多有价值的信息 CT不作为常规的检查手段 应在取得详尽病史 体检及其他检查材料的基础上有选择地应用 2 脱落细胞检查 适用于病变浅表的 无明显症状的癌前病变或病变范围不清的早期癌的筛选 对阳性及可疑病例再作进一步活检确诊 对一些癌前期病变者可进行脱落细胞随访 二 实验室检查 3 活组织检查 活组织检查能明确诊断 活检应在肿瘤与周围正常组织交界处采取 避开坏死 角化组织 使取得的材料既有肿瘤组织 亦有正常组织 活检器械应锋利 以免组织受挤压而影响病理诊断 对粘膜完整的粘膜下肿块可采用细针及取细胞检查 活组织检查与临床治疗的间隔时间应越短越好 减少因活检引起的肿瘤细胞的扩散与转移 2002年AJCC口咽癌TNM分期原发肿瘤 T TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径 2cmT2肿瘤最大径 2cm 但 4cmT3肿瘤最大径 4cmT4a肿瘤侵犯喉 舌深层 外肌 翼内肌 硬腭或下颌骨T4b肿瘤侵犯翼外肌 翼板 鼻咽侧壁 或颅底 或肿瘤包绕颈动脉 区域淋巴结 N NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移 最大径 3cmN2同侧单个淋巴结转移 最大径 3cm 但 6cm 或同侧多个淋巴结转移 最大径均 6cm或双侧或对侧淋巴结转移 最大径均 6cmN2a同侧单个淋巴结转移 最大径 3cm 但 6cmN2b同侧多个淋巴结转移 最大径均 6cmN2c双侧或对侧淋巴结转移 最大径均 6cmN3转移淋巴结最大径 6cm 远处转移 M MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移 期TisN0M0 期T1N0M0 期T2N0M0 期T3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0 A期T4aN0M0T4aN1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4aN2M0 B期T4b任何NM0任何TN3M0 C期任何T任何NM1 治疗 由于口咽部解剖部位和生理功能等因素 采用手术方式受到限制 而且口咽部肿瘤分化差的癌症 淋巴瘤较多 对放疗较敏感 治疗效果较好 故以往常选用放射治疗为主 仅对于早期 较局限的或对放疗不敏感的肿瘤 采用单纯手术治疗或计划性综合治疗 对足量放疗后原发灶或颈部淋巴结仍有残存或复发时 可采用挽救性手术切除 对手术切除原发灶和颈转移灶后 怀疑切除边缘不净 或对侧颈部存在转移灶时 术后予以补充放射治疗 放射治疗 主要采用外照射 放射线宜采用穿透力大 骨吸收量小 皮肤及皮下低量的射线 宜用钻60 直线加速器等 通常采用两侧平行相对野 包括原发灶及上颈部淋巴MQ通常用大野剂量至40Gy左右时 缩野加量至单剂量60 7OGy 宜在6 7周内完成 术前放疗剂量以40 50Gy 4 5w为宜 术后放疗剂量以50 60Gy为佳 组织间近距离后装放疗 适用于扁桃体痛或舌根癌 一般在外照射肿瘤量达55 70衍时 休息1 2周后进行 在等量参考点处给予10 5OGy 总量达8OGy左右 下咽癌 发病情况 一般指喉咽癌 下咽癌 Hypophyrngealcarcinoma 近年有增多的趋势 据统计发病占头颈部恶性肿瘤的2 5 多见40岁以上男性 女性以环后癌多见 喉咽癌早期症状不典型 出现症状就诊时多为晚期 约有半数以上的患者治疗时发现颈淋巴结转移 预后差 按发病部位分为梨状窝癌 占70 85 最多 喉咽后壁癌及环后癌较少 病因 未明确 可能与长期大量的吸烟 饮酒等慢性刺激以及营养因素有关 女性患者可能与内分泌功能紊乱有关 病理 以鳞状细胞癌占绝大多数 占97 腺癌 肉瘤 淋巴瘤少见 下咽鳞癌一般分化较差 以浸润型生长为主 易侵犯临近组织器官如喉 颈段食道 气管 甲状腺甚至口咽舌根等 下咽癌易出现转移 一般半数以上的患者早期出现颈部淋巴结转移 主要为颈深中组淋巴结 有报道以 区颈部淋巴结为多见 临床N0患者病理颈淋巴结转移率为52 6 临床N1 N3患者颈淋巴结转移率为83 5 转移淋巴结越大 发生癌淋巴结扩散的机会也越大 血行转移主要转移到骨 肝 肺等 临床表现 早期症状不典型 仅仅表现为咽部异物感 喉部轻压迫感等非特异性表现 常常当做慢性咽炎 咽易感症治疗 一旦出现下列症状 表示病程已到中晚期 1 吞咽困难为下咽癌特有 肿瘤累及梨状窝尖 食道入口等部位所致 随肿瘤增大 吞咽困难逐渐加重 由进普食到流食 严重时最后滴水不能进 2 咽喉疼痛肿瘤破溃或继发感染或浸及喉部软骨时可出现疼痛 甚至剧痛 3 声音嘶哑当肿瘤累及环勺关节 喉返神经及声带时可出现 这时需和喉部恶性肿瘤鉴别 4 转移症状颈部淋巴结转移肿大非常常见 有时成为就诊的首发症状 肿大淋巴结质硬 无痛 多为单侧 亦可是双侧 晚期出现骨 肝 肺等远处转移 检查 最简单常用的检查方法是间接喉镜检查 还可以采用专用器械检查如纤维喉镜 电子喉镜 支撑喉镜等检查活检 常见于梨状窝肿块 可为正常黏膜覆盖 肿瘤生长很快 可以破溃出血 形成溃疡 菜花样 累及周围结构后很难判断原发部位 下咽癌 诊断 早期诊断很困难 因此 对于年龄大于40岁 咽部不适 异物感 咽痛 声嘶等出现两周者 需到有条件的医院做进一步详细检查 间接喉镜 纤维喉镜应列为常规检查 影像学检查 CT MRI 可了解病变部位 肿瘤侵犯范围 软骨破坏情况 颈淋巴结转移情况 也可采用增强手段 确定肿瘤血供及与颈部大血管的关系 结合影像学 喉镜检查可大大提高临床分期的准确性 最后确诊依靠病理检查 2002年AJCC下咽癌TNM分期原发肿瘤 T TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤局限于下咽的一个解剖亚区并且最大径 2cmT2肿瘤侵犯超过下咽的一个解剖亚区或邻近解剖区 或最大径 2cm 但 4cm 无半喉固定T3肿瘤最大径 4cm或半喉固定T4a肿瘤侵犯甲状 环状软骨 舌骨 甲状腺 食管或中央区软组织 T4b肿瘤侵犯椎前筋膜 包绕颈动脉或累及纵隔结构注 中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪 区域淋巴结 N NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移 最大径 3cmN2同侧单个淋巴结转移 最大径 3cm 但 6cm 或同侧多个淋巴结转移 最大径均 6cm 或双侧或对侧淋巴结转移 最大径均 6cmN2a同侧单个淋巴结转移 最大径 3cm 但 6cmN2b同侧多个淋巴结转移 最大径均 6cmN2c双侧或对侧淋巴结转移 最大径均 6cmN3转移淋巴结最大径 6cm 远处转移 M MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移 期TisN0M0 期T1N0M0 期T2N0M0 期T3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0 A期T4aN0M0T4aN1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4aN2M0 B期T4b任何NM0任何TN3M0 C期任何T任何NM1 治疗的首要原则是综合治疗 常用的治疗方式有术前放疗50Gy 手术 术前放疗40Gy 手术 手术 术后放疗 治疗 下咽癌的治疗原则应当包括对颈部淋巴结的治疗 下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可以达到50 60 即使临床No的 术后病理仍有30 50 转移率 因此 下咽癌的颈部即使是No也应行分区性颈清扫治疗 下咽癌治疗的另一个原则应当是尽可能保留喉功能 下咽癌放疗范围 原发灶 全颈的淋巴引流区 布野方法及剂量 喉癌 喉癌 carcinomaofthelarynx 是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤 最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌 多见于中老年男性 本癌的发生与吸烟 酗酒 长期吸入有害物质及乳头状瘤病毒感染等因素有关 喉癌发病率约占全身肿瘤的1 5 在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔 鼻窦癌 居第三位 好发年龄为50 70岁 男性较女性多见 按癌肿所在部位分成三个不同类型 一 声门上型 二 声门型 三 声门下型 喉癌的分期 I期 II期 III期 IV期 喉解剖 病因 1 吸烟 烟草燃烧可产生烟草焦油其中苯芘可致癌且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓也引起粘膜水肿和出血使上皮增生变厚鳞状化生成为致癌基础 2 饮酒过度 长期刺激粘膜可使其变性而致癌 3 慢性炎症刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症 4 空气污染 有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬砷的长期吸入易致喉癌5 病毒感染与癌的产生关系密切一般认为病毒可使细胞改变性质发生异常分裂 病毒可附于基因上传至下代细胞发生癌变6 癌前期病变 喉部角化症和喉部良性肿瘤如喉乳头状瘤反复发作可发生癌变 7 放射线 用放射线治疗颈部肿物时可致癌 8 性激素 有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高 病理 组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见 约占95 98 腺癌少见 约占2 未分化癌 淋巴肉瘤 纤维肉瘤少见 喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌 早期浸润癌和浸润癌三种类型 原位癌较少见 经过一段时间可发展成浸润癌 早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润 并在固有层内形成癌巢 喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌 癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥 在癌巢中心可见角化珠 低分化鳞癌少见 有时肿瘤以梭形细胞为主 称为梭形细胞癌 癌细胞排列紊乱 不形成癌巢 颇似肉瘤 疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型 较少见 占喉癌的1 2 肿瘤向喉腔呈疣状生长 形成菜花样肿块 镜下多呈乳头状结构 为高分化鳞癌 可见不同程度的局部浸润 生长缓慢 转移少见 声带癌是喉癌中最多见者 约点60 分化较好 多数为 级 转移较少 声门上癌的发病率约点30 癌细胞的分化较差 转移较多见 声门下癌少见 约占6 肉眼观肿瘤可呈乳头状 疣状或菜花状隆起 也可在局部形成溃疡 喉部继发性癌肿瘤不多见 一般系从甲状腺 喉烟 食管扩散浸润而来 从远处转移的喉癌罕见 可从皮肤黑色素瘤 消化道腺癌 乳腺癌 肾上腺瘤 肺癌等转移而来 症状 根据癌肿发生的部位 有以下特有症状 1 声门上型包括原发于声带以上部位的癌肿 如会厌 杓状会厌襞 室带和喉室等 此型癌肿分化较差 发展较快 由于该区淋巴管丰富 常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移 早期症状又觉喉部有异物感 咽部不适 以后癌肿表面溃烂时 则有咽喉着 可反射至耳部 甚至影响吞咽 晚期癌肿侵蚀血管后 则痰中带血 常有臭痰路出 侵及声带时 则有声嘶 呼吸困难等 2 声门型局限于声带的癌肿 以前 中1 3处较多 分化较好 属 级 发展较慢 由于声带淋巴管较少 不易向颈淋巴结转移 主要症状为声嘶 逐渐加重 肿瘤增大时 阻塞声门 可出现喉喘和呼吸困难 晚期有血痰和喉阻塞症 3 声门下型即位于声带以下 环状软骨下缘以上部位的癌肿 因该区较为隐匿 不易在常规喉镜检查中发现 早期可无症状 以后则发生咳嗽 血痰 晚期 由于声门下区被癌肿堵塞 常有呼吸困难 亦有穿破环甲膜 侵入甲状腺 预前软组织 亦可沿食管前壁浸润 4 声门旁型 指原发于喉室的癌肿 亦称贯声门癌 该区甚为隐蔽 早期可无症状 甚易向外侧声门旁间隙扩散 其临床特点是 声嘶为首先症状 常先有声带固定 而未窥及肿瘤 其后随癌肿向声门旁间隙扩展 浸润和破坏喉软骨时 可有咽喉痛 若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时 于该侧可摸到喉软骨支架隆起感 并有刺激性干咳 一般常发展至两个区时 才得到确诊 喉癌 检查 1 颈部检查 包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊对颈淋巴结触诊应按颈部淋巴结的分布规律从上到下从前向后逐步检查弄清肿大淋以收结的部位及大小2 喉镜检查 间接喉镜为临床上普遍采用的方法仅在间接喉镜检查不满意或不易采取病理时可选用直达喉镜及纤维导光镜更进一步了解肿瘤侵犯喉内情况并可对可疑病业及时取组织送病理检查 3 影像学检查 1 X线检查 X线喉侧位片及喉头正位体层片可以明确病变的大体部位大小形状及软骨气管或颈椎前软组织变化情况必要时可行喉造影 2 CTMR检查 是有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度以及颈淋巴结转移情况特别对晚期病人很有帮助 3 超声波断层扫描 用于颈部肿大的淋巴结的查出定部位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法它具有无损害方便准确费用低及可以反复进行等优点 临床诊断 1 凡是原因不明的声哑或咽喉部异物感 经对症治疗后症状不减 尤其是患者在46岁以上 伴有刺激性干咳 痰中带血 喉部疼痛 头痛耳痛 呼吸困难 应高度警惕 2 颈部肿块 排外甲状软骨轮廓 甲状舌骨膜 甲状软骨上角 环甲膜 甲状腺等变异 3 从下颌角开始 沿胸锁乳突肌前缘向下有淋巴结肿大 质硬无压痛 活动度减低 4 对长期吸烟有肿瘤家庭史 某些职业 接触放射性物质和石棉尘 制造重铬酸盐等之人员 应作重点普查 重视诊断 5 借助X线 CT 喉镜检查 喉病灶局部细胞涂片 细胞病理学检查 结合实际检查 一般可明确诊断 鉴别诊断 1 结节性喉炎 亦称声带小结 2 喉结核3 喉角化症及喉白斑4 喉癌乳头状瘤5 喉淀粉样变6 喉良性颗粒细胞瘤 分期 原发肿瘤 T TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌 声门上型T1肿瘤局限于声门上一个亚区 声带活动正常T2肿瘤侵犯声门上一个以上邻近的亚区 侵犯声门区或侵犯声门上区以外的粘膜 如舌根 会厌谷 梨状窝内壁粘膜 无喉固定T3肿瘤限于喉内 声带固定 和 或侵犯下列任何一个部位 环后区 会厌前间隙 声门旁间隙 和 或 较小的甲状软骨浸蚀 如内皮质 T4a肿瘤侵犯穿过甲状软骨 和 或侵犯超越喉部的组织 如气管 包括深部舌外肌在内的颈部软组织 带状肌 甲状腺 或食管 T4b肿瘤侵犯椎前间隙 包围颈动脉或侵犯纵隔结构 声门型T1肿瘤局限于声带 可以侵及前联合或后联合 声带活动正常T1a肿瘤局限于一侧声带T1b肿瘤侵犯两侧声带T2肿瘤侵犯声门上区和 或 声门下区和 或