颈肩腰腿痛(经典)..ppt

颈肩腰腿痛 晋江市医院骨二科王旭东 学习目标 1 说出腰椎间盘突出症的临床表现 阐述其诊断要点 简述其治疗原则 2 说出各型颈椎病的临床表现及治疗原则 简述颈椎病的病理基础 第一节腰腿痛 腰腿痛 腰腿痛 是指下腰 腰骶 骶髂 臀部等处的疼痛 可伴有一侧或两侧下肢痛 马尾神经症状 腰腿痛一词不是一种病 而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉 解剖生理特点 1 腰骶椎生理屈度 腰段前凸 骶段后凸 腰骶段应力集中容易退变 损伤 解剖生理特点 2 脊柱结构复杂 病因及分类 创伤炎症肿瘤先天性疾患 发育 姿势异常 退变等 见附表 一 非脊柱病性腰腿痛 所谓非脊椎病性腰腿痛 系指脊柱本身无病变 而引起腰腿痛的主要原因是来自脊椎以外的器官和组织 其中包括 消化系统疾患所引起的腰腿痛生殖泌尿系统疾患所引起的腰腿痛心血管系统疾患所引起的腰腿痛腹膜后疾患所引起的腰腿痛脊髓神经系统疾患所引起的腰腿痛躯干 腰背部软组织疾患所引起的腰腿痛 二 脊椎性所谓脊椎病性腰腿痛 系指引起腰腿痛的主要病因在脊柱本身 所谓 脊柱本身 是包括脊柱的脊椎骨 关节 肌肉 肌腱及韧带等 这些组织的疾病种类极多 而临床的症状和体症又往往大同小异 给临床诊断造成极大的困难 1 外伤性腰腿痛 外伤性腰腿痛又分成单纯的外伤性腰腿痛 原脊柱无病变 与合并外伤性腰腿痛 外伤作用于有病变的脊柱 而使其加重 2 非外伤性腰腿痛 先天畸形腰腿痛炎症性腰腿痛退行性腰腿痛 即老年性或增生性腰腿痛营养代谢障碍性腰腿痛姿势不良性腰腿痛萎缩性腰腿痛内分泌异常性腰腿痛3 骨肿瘤性腰腿痛 常见腰腿痛原因 肌肉 急慢性损伤 筋膜 肥胖 皮神经卡压 横突综合征 韧带损伤 棘上 棘间 骨质增生 骨质疏松 骨发育异常 隐裂 移行椎 小关节不对称 炎症感染 非特异性 特异性 无菌性 骶髂关节病变 椎管内疾患 肿瘤 蛛网膜炎 神经根鞘异常 犁状肌综合征 小关节综合征 盆腔内病变 结石 附件炎 下肢动静脉病变 腰椎管狭窄症 椎间盘源性疼痛 椎间盘突出症 腰椎不稳症 腰椎滑脱症 疼痛性质 局部疼痛 是由于病变本身或继发性肌痉挛所致 其部位较局限 多有固定的明显压痛点 用麻醉剂行局部封闭治疗 疼痛可在短期内迅速消失牵涉痛或感应痛 亦称反射痛 是指腰骶椎或腹膜 盆腔脏器疾病时 刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 通过 聚合 易化 或 聚合 投射 作用 使同一节段的神经元兴奋 在相应的皮肤支配区出现感觉异常 其疼痛部位较模糊 少有神经损害的客观体征 但可伴有肌痉挛放射痛 是神经根受到损害的特征性表现 疼痛沿受损神经向末梢放射 有较典型的感觉 运动 反射损害的定位体征 病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现 压痛点 病人在俯卧位 放松肌肉后易找准压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位 如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端 臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1 3 腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘 腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等 深部结构病变 小关节 椎体 椎间盘等 仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛 不如软组织病变时明确 案例 男性 28岁 反复发作下腰痛 放射至左下肢 咳嗽时疼痛加剧 卧床信息后减轻 查体 腰部僵直 脊椎侧弯 左腰4 5棘突旁压痛明显 左直腿抬高试验阳性 加强试验阳性 小腿前外侧 足背外侧痛觉减退 伸踇无力 问题 根据以上症状 体征 你首先考虑什么疾病 需与哪些疾病鉴别 治疗方案如何制定 腰椎间盘突出症 定义 1 因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出2 刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征3 是腰腿痛最常见的原因4 约90 96 好发于L4 5 L5 S1 3 椎间盘特点 4个同心圆层外层纤维环 致密的胶原纤维层内层纤维环 纤维软骨移行区中央髓核 含水量丰富80 椎间盘压力负荷的变化 病因 椎间盘退行性变 是基本因素纤维环 髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤 积累性劳损 反复弯腰 扭转遗传 年轻患者有家族史 有色人种发病低妊娠 盆腔 下腰部充血 结构松弛 正常间盘及病理间盘 病理椎间盘 分型 根据病理变化 CT MRI及治疗方法 膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型 分型 膨隆型突出型 分型 脱垂游离型 椎管内游离型 分型 Schmorlnodus 临床表现 性别 男女 4 6 1年龄 20 50ys90 50ys4 最常见节段 L4 5 国内 L5S1 欧美 临床表现 1 腰痛 91 患者中为早期症状2 下肢放射痛 坐骨神经痛 sciatica 从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛喷嚏或咳嗽加重 60 化学性刺激 自身免疫反应突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根受压的神经根缺血3 马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁 症状 马尾综合征 中央型腰椎间隙突出症 当突然巨大突出时 常压迫突出平面以下的马尾神经 早期表现为双侧严重坐骨神经痛 会阴部麻木 排便 排尿无力 有时坐骨神经痛可交替出现 时左时右 随后坐骨神经痛消失 而表现为双下肢不全瘫痪 如不能伸趾或足下垂 同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失 大小便功能障碍 表现为急性尿潴留和排便不能控制 在女性患者可有假性尿失禁 男性患者则表现为阳萎 4 下腹痛或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症时 突出的椎间盘可以压迫腰1 腰3神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛 5 间歇性跛行 为腰椎间盘突出压迫神经根 造成神经根充血 水肿 炎症反应和缺血所致 6 肌肉瘫痪 较多见的为腰4 腰5 骶1神经麻痹可致胫前肌 腓骨长短肌 伸母长肌 伸趾长肌麻痹 表现为足下垂 腰5 骶1神经麻痹可致小腿三头肌瘫痪 7 麻木 为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起 临床表现 1 步态 跛行 2 脊柱外形 腰椎侧突和生理曲度消失 姿势性代偿性畸型 体征 临床表现 3腰部活动受限 前屈最明显4压痛和骶棘肌痉挛 89 5直腿抬高试验及加强试验 90 positive 正常神经根有2 6mm的线性滑动神经根受压或者粘连 使滑动度减少 抬高60度以内出现坐骨神经痛distaltotheknee患腿抬高试验阳性多发生在L4 5和L5S1 体征 临床表现 直腿抬高试验阳性 只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性 临床表现 加强试验 阳性 能更进一步证实椎间盘突出症 腰神经根病的定位诊断 关键感觉点 keysensorypoint T12腹股沟韧带中点L1T12和L2之间的上份L2大腿前中部L3内髁L4内踝L5第3跖趾关节背侧S1足跟外侧S2腘窝S3坐骨结节S4 S5肛周美国国立脊髓损伤学会 NASCIS 国际截瘫学会 IMSOP 1990制定 腰神经根病的定位诊断 关键肌 keymuscle L2髋屈肌 髂腰肌 L3膝伸肌 股四头肌 L4踝背伸肌 胫前肌 L5趾伸肌 足拇长伸肌 S1踝跖屈肌 小腿三头肌 美国国立脊髓损伤学会 NASCIS 国际截瘫学会 IMSOP 1990制定 临床表现 麻木 L5皮节区 大腿后方 小腿前外侧 足和踇趾的内侧肌无力踝 趾背伸力下降小腿前群肌肉萎缩跟腱反射无异常 L4 5椎间盘突出 L5神经根 临床表现 感觉异常S1皮节 小腿后方 外踝及足外侧痛 触觉减退肌无力趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱 L5S1椎间盘突出 S1神经根 特殊检查 X线平片 椎间隙高度下降 但诊断价值有限 间接征象 排除诊断正位 侧弯 间隙不等宽 侧位 生理前凸减小 间隙变窄 滑脱 真空现象 Schmorl结节 斜位 椎弓裂 X线造影 准确但有创B型超声 无创 受体型及诊断水平影响CT 可显示骨型椎管形态 黄韧带是否肥厚 椎间盘大小 方向 但是不能在矢状位上观察MRI 可全面 多角度 观察 并可鉴别有无椎管占位其它 脊髓碘油造影 EMG肌电图 SSEP 体表感觉 稳态诱发电位 CT MRI 诊断 典型的临床表现L5 S1神经根损害直腿抬高试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核CT MRI显示椎间盘突出 压迫神经根 出现相应的临床表现 鉴别诊断 与腰痛主要表现疾病的鉴别腰肌劳损 棘上棘间韧带损伤第3腰椎横突综合征椎弓根峡部不连 腰椎滑脱征腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别神经根和马尾肿瘤椎管狭窄症与坐骨神经痛的鉴别梨状肌综合征盆腔疾病 脊髓碘油造影 腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状 患者自诉步行一段距离后 下肢酸困 麻木 无力 必须蹲下休息后方能继续行走 骑自行车可无症状 患者主诉多而体征少 也是重要特点 少数患者有根性神经损伤的表现 严重的中央型狭窄可出现大小便失禁 脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊 腰椎后关节紊乱 急性腰扭伤 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节 为滑膜关节 有神经分布 当后关节上 下关节突的关系不正常时 急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛 慢性病例可产生后关节创伤性关节炎 出现腰痛 此种疼痛多发生于棘突旁1 5厘米处 可有向同侧臀部或大腿后的放射痛 易与腰椎间盘突出症相混 该病的放射痛一般不超过膝关节 且不伴有感觉 肌力减退及反射消失等神经根受损之体征 对鉴别困难的病例 可在病变的小关节突附近注射2 普鲁卡因5毫升 如症状消失 则可排除腰椎间盘突出症 腰椎滑脱 椎弓根峡部裂或椎弓根骨折 造成椎体前移 导致椎体滑脱 当滑脱程度较重时 还可发生神经根症状 并诱发椎间盘突出 腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别 腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根 造成腰痛及下肢放射痛 腰椎结核有结核病的全身反应 腰痛较剧 X线片上可见椎体或椎弓根的破坏 CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用 椎体转移瘤 疼痛加剧 夜间加重 患者体质衰弱 可查到原发肿瘤 X线平片可见椎体溶骨性破坏 治疗 非手术治疗绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿皮质激素硬膜外注射 治疗 手术治疗椎板间开窗 半椎板 全椎板切除髓核摘除术经腹椎间盘切除术腰椎间盘显微外科摘除术经皮穿刺内镜椎间盘切除术化学髓核溶解疗法 臭氧 射频髓核消溶疗法 治疗 手术治疗 经后路开窗髓核摘除术手术适应症 非手术治疗无效或复发 症状较重影响工作和生活者 神经功能进行损害 神经损伤症状明显 广泛 甚至继续恶化 髓核破裂游离 疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者 马尾综合征 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者 手术治疗并发症 损伤硬膜 神经根 马尾血肿 粘连感染 椎间隙感染定位错误 遗留复发脊柱不稳 腰椎间盘突出 经皮椎间盘镜手术治疗 腰45椎间盘突出手术治疗 椎管减压腰45椎间融合椎弓根钉棒系统固定 预防 积累伤力引起长期坐位工作者应注意桌椅高度腰背肌训练屈髋 屈膝下蹲取物 第二节颈肩痛 颈肩痛 颈肩痛 是指颈 肩 肩胛等处疼痛 有时伴有一侧或两侧上肢痛 颈脊髓损害症状 颈段脊柱由7个颈椎组成C1 2 上颈椎C3 7 下颈椎C0 枕骨 解剖生理特点 解剖结构上颈椎 C1 2 第一颈椎 寰椎 atlas 无椎体和棘突前后弓侧块支持头颅第二颈椎 枢椎 axis 椎体上方隆起形成齿状突齿状突与前弓构成寰齿关节 解剖生理特点 下颈椎 C3 7 C3 7具有典型脊椎结构侧块 横突孔内有椎动脉 颈椎不稳时影响椎动脉血供 颅内缺血 Luschka关节 钩椎关节 增生时压迫椎动脉和神经根 解剖生理特点 矢状面 解剖生理特点 解剖生理特点 横断面 各种退变发生时 椎管有效容积 储备空间 减少 解剖生理特点 颈椎活动灵活头部屈伸 寰枕关节头部旋转 寰枢关节颈部屈伸 下颈段神经结构复杂 临床表现多样 二个生理膨大 颈膨大 腰骶膨大 左右径 前后径 容易压迫 脊髓有二个生理性膨大 以下颈段的颈膨大为最 颈膨大的左右径约为前后径的1倍 故使椎管变得相对狭窄 容易受到外来因素压迫 颈1 4神经前支组成颈丛颈5 胸1脊神经前支组成臂丛 关键感觉点 keysensorypoint C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节顶C5肘前窝桡侧C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝尺侧T2腋窝美国国立脊髓损伤学会 NASCIS 国际截瘫学会 IMSOP 1990制定 关键肌 keymuscle 神经节段相应的检查肌群C5肘屈肌 肱二头肌 肱肌 C6腕伸肌 桡侧腕长 短伸肌 C7肘伸肌 肱三头肌 C8中指屈肌 固有指屈肌 T1小指外展肌 小指展肌 美国国立脊髓损伤学会 NASCIS 国际截瘫学会 IMSOP 1990制定 案例 男性 48岁 颈部酸痛伴右上肢麻木2年余 加重2周 查体 压颈试验阳性 右上肢牵拉试验阳性 X线片示颈椎生理弧度变直 颈第5 6 7椎体前后缘均有骨质增生 问题 你初步考虑什么疾病 属什么类型 需与哪些疾病鉴别 首先应采取什么治疗措施 颈椎病 定义 颈椎间盘和继发性椎间关节退行性变脊髓 神经和血管损害上述损害后而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变 发生 发展的基本原因椎间盘退变 椎间隙狭窄关节囊 韧带松弛 脊柱稳定性下降骨赘形成 前纵和后纵韧带骨化脊髓 神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生 可压迫椎动脉血流减少 可晕厥 病因 损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病颈椎活动灵活 支撑头颅 极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸 过屈损伤慢性损伤已退变的颈椎 加速退变长时间的磨损和撕裂不良的体位 工作姿势不良 不适当的体育活动 先天性 发育性 椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值 14mm正常12 14mm临界椎管10 12mm相对狭窄 10mm绝对狭窄 病因 颈椎病分型 神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病食道压迫型 颈型 混合型 神经根型颈椎病 发病率最高为50 60 病因单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出钩椎关节退变骨赘增生 肥大 神经根型颈椎病 临床表现 以痛为主颈肩痛 短期内加重 向上肢放射可有皮肤麻木 过敏等感觉异常上肢肌力下降 手指不灵活姿势不当 突然牵撞 闪电样锐痛 神经根型颈椎病 体查 颈肌痉挛 头偏患侧颈肩部肌肉压痛上肢牵拉试验阳性 臂丛神经被牵张 刺激受压的神经根压头试验阳性 患者头后仰并偏向患侧 术者在头顶加压 出现颈痛 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 发病率10 15 病因慢性椎间盘退变 突出椎体后缘骨赘后纵韧带钙化黄韧带肥厚 临床表现 早期前方受压 表现为侧束 锥体束损害首先行走 持物不稳 步态异常 踩棉感肢体乏力 痉挛肢体麻木精细动作能力丧失 clumsynumbhands 体检 下肢阵挛 自下而上的上运动神经原性瘫痪 Babinski征阳性 动态 Hoffmans征阳性非对称性出现则提示颈髓受损 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病 一 运动障碍 由于皮质脊髓束 锥体束 受激压 或因脊前动脉痉挛缺血 临床上突出的表现为下肢无力 沉酸 步态笨掘 迈步发紧 颤抖 脚尖不能离地 逐渐发展 可出现肌肉抽动 痉挛性无力和跌跤 晚期可出现痉挛性瘫痪 因不同部位受压 运动障碍又可分为如下几个类型 a 四肢瘫型b 截瘫型c 三肢瘫型d 偏瘫型e 交叉瘫型 脊髓型颈椎病 二 肢体麻木 由于脊髓丘脑束受累 造成肢体麻木 脊髓型颈椎病引起的感觉障碍有下列特点 a 感觉障碍亦有先下后上 脊髓丘脑束在髓内的排列和锥体束相似 亦是自外向内依次是骶 腰 胸 颈脊髓节段的神经纤维 骶尾及下肢的感觉纤维分布于脊髓的表面 骨赘及椎间盘病变时首先受侵犯 所以感觉障碍亦有先下后上的规律 即一般先出现下肢麻木 以后逐步向下发展至腰胸背 b 感觉平面不整齐 往往低于病变平面 因颈椎骨赘属髓外压迫 不可能同时把所有脊髓丘脑束之纤维都阻断 所以多不出现完全横断性感觉障碍 其感觉平面不整齐 往往低于病变平面 脊髓型颈椎病 二 肢体麻木 c 出现分离性感觉障碍 在脊髓丘脑束内 因痛 温觉纤维和触觉纤维分布不同 或因受压程度不同 故可出现分离性感觉障碍 即痛 温觉明显障碍 而触觉可以正常或轻度障碍 在颈椎病早期 此种感觉分离现象尤为明显 故易于误诊为脊髓空洞症 d 多有感觉 运动神经同时受累 颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍 但多有感觉 运动神经同时受累 即上述各型瘫痪均可出现不同程度的感觉缺失 临床上以混合型多见 脊髓型颈椎病 三 共济失调 颈椎病出现共济失调 表现为站立不稳 步态蹒跚 震颤觉及位置觉障碍 病人黑夜或闭眼行走时左右摇摆 闭目难立征阳性 脊髓型颈椎病 四 植物神经及括约肌功能障碍 表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉 酸胀 血运障碍 浮肿 起初可能有尿急 排尿不尽 严重者可发展为尿潴溜 小便无力 便秘或失控 尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼尿肌强度收缩 即交感神经功能被抑制 副交感神经功能亢进所致 脊髓型颈椎病 五 反射障碍 1 生理反射下肢的膝反射和跟腱反射亢进 腹壁反射 提睾反射 肛门反射减弱或消失 上肢的二头肌反射 三头肌反射可亢进或降低 高颈髓病变亢进 低颈髓病变降低 2 病理反射 1 下肢反射下肢的病理反射均可出现 如Babinski Chadock Oppenheim Gondon征及下踝阵挛 髌阵挛等 均可能出现阳性 脊髓型颈椎病 五 反射障碍 2 上肢反射颈椎病上肢病理反射有些特殊 按病理学规律只有高颈髓 C5以上 病变方可出现Hoffman等病理反射 但实际工作中经常见到颈膨大处的颈椎病压迫亦可出现病理反射 可能是因为有病变颈椎的上部锥体束亦有病理改变所致 因为颈椎病出现的脊髓受激压属硬膜外钝性病变 即硬膜囊产生较弥漫的压迫 脊髓型颈椎病患者上肢出现病理反射早于下肢的病理反射 有些病人早期已有下肢无力 步态发紧或震颤等锥体束受累征象 此时上肢虽未感到运动障碍 但已出现Hoffman征阳性 下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出现 解剖学的血运特征提供了科学的答案 支配上肢的运动神经纤维排列在内侧 该部由锥体束内前沟动脉供血 属终末小血管 血循环很差 而支配下肢的运动神经纤维在锥体束的外侧 其血运由脊后动脉干的分支动脉供应 此处循环较丰富 故不易出现缺血 交感型颈椎病 病因 刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维症状交感神经兴奋 头痛 头晕 有时伴有恶心 呕吐 视力模糊 视力下降 瞳孔扩大或缩小 眼后部胀痛 心跳加速 心律不齐 心前区痛 血压升高 头颈及上肢出汗异常以及耳鸣 听力下降交感神经抑制 头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降及胃肠胀气等体征单纯交感型者无明显的阳性体征 颈椎交感神经节 椎动脉型颈椎病 病因颈椎横突孔增生狭窄上关节突明显增生肥大椎间关节不稳 移位 牵拉椎动脉颈交感神经兴奋 反射性引起椎动脉痉挛 椎动脉型颈椎病 症状眩晕 旋转性 浮动性 或摇晃性头痛 枕部 顶枕部 椎 基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张视觉障碍 突发性弱视或失明 复视 猝倒 短暂的意识障碍 头部后仰或旋转时可诱发 体位改变后缓解体征旋颈试验阳性 即头颅旋转可引起眩晕 这是本病重要特点 复合型颈椎病其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病 只是两种以上类型同时存在 表现更为复杂食管受压型颈椎病主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂 出血 机化 钙化 以致最后骨刺的形成 症状主要表现为吞咽困难 体征X线片显示椎体前方有骨刺生成 钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度 放射学检查 在无症状的人群中 50 以上可见到颈椎X片的退变 退变 颈椎病 颈椎生理曲度丢失 甚至后凸畸形椎间隙狭窄椎体前 后缘骨赘形成终板硬化带颈椎半脱位 序列不齐先天性发育性椎管狭窄 X线平片 放射学检查 CT直视骨性结构最好的方法单独CT不能鉴别神经和软组织结构MRI评价颈椎最常用 最先进的检查手段 优点 可观察椎体 椎间盘 蛛网膜下腔 神经根和脊髓通过不同技术条件 观察不同结构无创 放射学检查 椎间盘突出 骨赘形成 脊髓 神经根受压 颈椎病 其他检查 肌电图检查脊髓碘油造影 对脊髓型颈椎病的诊断有重要价值 椎动脉造影 72 8